داء لكروهن، الموقف ازاء ناسور محيط فوهة المخرج la Maladie de Crohn , prise en charge des fistules périanales gastro casa la 3ème partie gastro casa Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
c
3ème partie
داء لكروهن، الموق
ف ازاء ناسور محيط فوهة المخرج .
Maladie de Crohn , prise en charge des -fistules périanales 
العلاج بالجراحة
تفاديا للتعرض للإصابة بالعدوى، (47) تتوقف أول مرحلة قبل استهلال العلاج بالأدوية و الجراحة على فراغ الخراج المaحتمل.
لقد تم تطور عدة تقنيات جراحية تهدف أغلبيتها الى الاحتفاظ بوظيفة العضلة العاصرة . و اذا باتت النتائج مشجعة بالنسبةa لأصناف الناسور الخارجة عن اطار داء لكروهن ، ففي أكثر من مرة ، يمسي الأمر مخيبا للآمال بالنسبة للناسور الناجم عن داء لكروهن . ننصح بوضع خائط سيتون قبل استهلال العلاج بالبيوت رابي (48) لأن العملية تنقص من خطورة التعرض للانتكاس و احتمال نشأة الخراج . و ان اضافة الجراحة للبيوت رابي توفر استجابة سريرية ابتدائية (49) أكثر سرعة و أرفع استدامة ، تنقص من خطورة التعرض للانتكاس . و ينصح بالاحتفاظ بسيطون خلال مرحلة التحفيز (50) على الأقل .
و يتم اللجوء ، في بعض الحالات ، الى عملية استئصال المستقيم .
تحضا عملية التخلص من الناسور السطحي (51) بشفاء نسبة تتراوح ما بين 80 و 100 في المائة و من الحالات . و يظل عدد الانتكاسات قليلا مع الاحتفاظ بوظيفة العضلة العاصرة كلما انعدم التهاب المستقيم (52) . أما اصابة التهاب المستقيم فتعارض اللجوء للعلاج باستئصال الناسور (53) . و ان اضافة العلاج بالبيوت رابي قبل العملية الجراحية ، يرفع من فعالية العلاج .
أما تقنية حقن الغراء (54) في قناة عبور الناسور ، فتوفر شفاء نسبة تتراوح ما بين 38 و 71 في المائة . لكن نسبة الانتكاسات لا زالت مرتفعة ، تتراوح ما بين 50 و 70 في المائة . و تفاديا للجوء للجراحة ، يحتمل انجاز هاته العملية مع الاحتفاظ بوضع السيطون مدة طويلة .
أما تقنية القابس (55) فتتعرض لنسبة عالية من الاخفاق .
و للأسف ، ففي بعض الحالات ، يمسي اللجوء لعملية استومي الافراغ (56) 
أو عملية استئصال المستقيم أمرا ضروريا . و في أكثر من مرة تنتهي عملية استومي بعملية ابروكتيكتومي التي تعد آخر المطاف أثناء الاصابة بداء لكروهن الذي يضاعف بناسور محيط الشرج .
يحتمل أن يتم انجاز عدد كثير من التقنيات الجراحية بمفردها لكنها تتطلب في أغلبية الحالات اضافة العلاج بالبيوت رابي أثناء الاصابة بداء لكروهن .
يتم أخذ قرار العلاج بعد المناقشة بين مختلف الاختصاصات للجهاز الهضمي ، الجراحة و الرادي ولوجي .
خلاصة القول : يحتمل انجاز عدة تقنيات جراحية مختلفة بمفردها أو باضافة الأدوية المضادة لعامل ت ن ف بعد مناقشة الدلائل المثالية التي يتم الاتفاق عليها من طرف تعدد الاختصاصات التي تضم الجهاز الهضمي و الجراحة و الخبراء في ميدان الرادي ولوجي .
47-complications infectieuses 48-biothérapie 49-réponse initiale 50-en période d’induction 51-fistulotomie pour fistule superficielle 52-rectite 53-fistulotomie 54-injection de colle 55-plug 56-la stomie de décharge
العلاج بالخلايا ( تحقين الخلايا في قناة الناسور)
Thérapie cellulaire ( injection des cellules dans les trajets fistulaires)
منذ عقد من الزمن و الدراسات الطبية المتوالية آخذة بالاهتمام في العلاج بالخلايا كبديل للجراحة التقليدية (57)
لقد تم نشر أول دراسة طبية لوصف الخلايا الجذعية الدهنية (58) . فأظهرت هاته الدراسة بأن 75 في المائة من المصابين الذين رغبوا في هذا الصنف من العلاج توصلوا الى نتيجة اغلاق الناسور بعد 324 شهر و لم تسجل أية مضاعفة جانبية .
أما الدراسة الثانية فلجأت للعلاج بخلايا اللحمة المتوسطة الألوجينية (59)المشتقة من مخ العظام (60) . فلوحظ اغلاق قناة الناسور بنسبة 3/2 المصابين الذين حضوا بهذا الصنف من العلاج .
غير ان هاته الدراسات المبشرة تتطلب التأكيد بدراسات أخرى لتحديد المضاعفات الجانبية و تقييم الثمن قبل أخذ قرار استهلال صنف العلاج و ما عسى أن ينجم عنه من رد فعل في الحياة العملية اليومية . و اذا تم اثبات إجابيه هاته النتائج ، فيحتمل أن يمسي تحقين الخلايا في قناة الناسور بديلا جيدا و مبشرا لنجاح علاج ناسور محيط الشرج المرتبط بداء لكروهن.
خلاصة الفلول: اذا تم تأكيد النتائج الايجابية الحدية ، فان فان تحقين الخلايا في قناة الناسور يحتمل أن يغدو بديلا قويا و بشيرا لانجاز علاج ناسور محيط الشرج أثناء الاصابة بداء لكروهن
57- la chirurgie conventionnelle 58-cellules souches adipeuses 59- greffe allogénique, le donneur et le receveur sont deux personnes différentes. L'allogreffe est plus complexe que la greffe autologue puisqu'il existe une différence de patrimoines génétiques entre le donneur et le receveur 60-dérivées de la moelle osseuse
الخاتمة
سيظل أخذ الموقف البناء تجاه ناسور محيط الشرج الذي يضاعف داء لكروهن ، تحديا حقيقيا من الوجهتين : التشخيصية و ، خاصة ، العلاجية. يعتمد تقييم الناسور خصوصا على اضافة المعطيات السريرية (61) التي يتم توفيرها عبر الفحص السريري الدقيق تحت التخدير العام و اعتمادا على نتائج الفحص بالرنين المغناطسي لمنطقة الحوض (62) الجيد الذي ينفد من طرف طبيب اختصاصي خبير في ميدان التصوير الطبي . و هكذا يجب أن يتم التقاط المعطيات الطبية بعناية مركزة لتحديد استراتيجية العلاج الطبي ( الأجسام المضادة لعامل ت ن ف التي يحتمل تناولها بصحبة المضادات الحيوية التي يتم اللجوء اليها مدة مؤقتة) . و اضافة العلاج الطبي الى مختلف التقنيات الجراحية التي تتكيف مع اختلاف الحالات الخاصة . و الإنباه لاجتناب التقنيات المحتملة مسببة لمضاعفات غير قابلة للتراجع و العودة للحالة العادية . يبدو أن أخذ الموقف النهائي يتطلب المناقشة بين الاختصاصات الطبية التي تهتم بميدان محيط الشرج . و ان المستقبل وحده يظل الحاكم الأوحد الكفيل بإخبارنا بتحسين النتائج الحديثة في اطار الاصابة بداء لكروهن المصحوب بأصناف العلاج الموقعي الأكثر تقليديا . و نحن ، طبعا، في تطلع مستمر الى ما هو أحسن و أسمى.
61-les données cliniques 62-IRM pelvienne
النقط المهمة
تعتقد الاصابة بناسور محيط الشرج la fistule périanale مضاعفة و ظاهرة شائع لداء لكروهن manifestation fréquente de la maladie de Crohn تشلل المصاب maladie invalidante في أكثر من مرة . و يتطلب اتخاذ الموقف المثالي تجاه هاته المضاعفة الجانبية ، تدخل تعدد الاختصاصات une prise en charge multidisciplinaire ، يساهم فيه الطبيب الاختصاصي في الجهاز الهضمي gastroentérologue ، الطبيب الاختصاصي في جراحة أمراض المخرج الغير مختص في الجراحة proctologue non chirurgien و الخبراء المختصون في التصوير الطبي و الخبراء في علاج أصناف ناسور محيط الشرج المرتبط بداء لكروهن . يجيب أن يوفر الفحص الأول le bilan initial اضافة فحص دقيق تحت التخدير العام sous anesthésie générale و بواسطة الفحص بالرنين المغناطسي للحوض IRM pelvienne ( أو احتمال اللجوء للفحص بالتنظير الداخلي المصحوب بفحص الايكوغرافي للمستقيم échoendorectale) و الفحص الراديو لوجي العالي الدقة .
يعتمد ، أساسيا ، العلاج العام ( المنتظم systémique ) على اللجوء للأجسام المضادة لعامل ت ن ف les anti-corps anti-TNF الذي يجب تتم مناقشة الاضافة الى العلاج الموقعي و أن ( والاختيار لهذا العلاج ، اختيار كل حالة على انفراد ازاء الاخفاق )
http://www.docteuramine.com/
VOIR 1ère et 2ème parties
2ème PARTIE
VOIR SUITE
2ème PARTIE
النقط المهمة
تعتقد الاصابة بناسور محيط الشرج la fistule périanale مضاعفة و ظاهرة شائع لداء لكروهن manifestation fréquente de la maladie de Crohn تشلل المصاب maladie invalidante في أكثر من مرة . و يتطلب اتخاذ الموقف المثالي تجاه هاته المضاعفة الجانبية ، تدخل تعدد الاختصاصات une prise en charge multidisciplinaire ، يساهم فيه الطبيب الاختصاصي في الجهاز الهضمي gastroentérologue ، الطبيب الاختصاصي في جراحة أمراض المخرج الغير مختص في الجراحة proctologue non chirurgien و الخبراء المختصون في التصوير الطبي و الخبراء في علاج أصناف ناسور محيط الشرج المرتبط بداء لكروهن . يجيب أن يوفر الفحص الأول le bilan initial اضافة فحص دقيق تحت التخدير العام sous anesthésie générale و بواسطة الفحص بالرنين المغناطسي للحوض IRM pelvienne ( أو احتمال اللجوء للفحص بالتنظير الداخلي المصحوب بفحص الايكوغرافي للمستقيم échoendorectale) و الفحص الراديو لوجي العالي الدقة .
يعتمد ، أساسيا ، العلاج العام ( المنتظم systémique ) على اللجوء للأجسام المضادة لعامل ت ن ف les anti-corps anti-TNF الذي يجب تتم مناقشة الاضافة الى العلاج الموقعي و أن ( والاختيار لهذا العلاج ، اختيار كل حالة على
GASTRO CASA PROCTO انفراد ازاء الاخفاق )