LE cancer du foie carcinome hépatocellulaire GASTRO CASAGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa سرطان الكبد – كارسينوم الخلايا الكبدية

Posted by Abdelkader AMINE on mai 8, 2016 in Uncategorized | Commentaires fermés sur LE cancer du foie carcinome hépatocellulaire GASTRO CASAGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa سرطان الكبد – كارسينوم الخلايا الكبدية

Le cancer du foie – Carcinome hépatocellulaire (CHC) : dépistage , diagnostic et traitement  GASTRO CASA

سرطان الكبد – كارسينوم اللايا الكبدية : الكشف ، التشخيص و العلاج 

الملخص

يعتقد كارس ينوم الخلايا الكبدية (1) أي الورم الذي يتطور من الخلايا الايبيتيالية بنسبة تربو عن 85 في المائة أما النسبة المتبقية فتتعلق بالكار سينوم ) . و يعد هذا الصنف من السرطان أحدى الأسباب الرئيسية لوفاة المصابين بالتشمع الكبدي (2) . و اننا بالتشخيص المنتظم بواسطة حجاز السونار أو الايكوغرافي (3) نصبح قادرين على تحسين مصير المصابين . و يتركز التشخيص على الفحص النسيجي للعينات (4) . كما يعتقد التشخيص بواسطة التصوير الراديولوجي الاستثنائي سبيلا ثانيا ازاء الاصابة النموذجية و يصحب التصوير بالتحقين عبر 3 أوقات (5) لدى المصاب بالتشمع الكبدي . تعرف الدرجة المبكرة للورم حينما يكون الورم منفردا و يقل حجمه عن 5 سنتمتر أو حينما يبات عدد الأورام أقل من 3 و الحجم أقل من 3 أو يساويها يتيح اقتراع علاج يشفي (6) يتم انجازه عبر عملية الزرع (7) الاستئصال الجراحي (8) او التدمير عبر الجلد (9) . يعتمد اختيار سبيل لعلاج على انتشار الداء (10) ، الوظائف الكبدية المستترة و حالة المصاب الصحية العامة و يرجح أن يتم أخذ القرار جماعيا (11) بين عدة اختصاصات طبة . و حينما يتطور الداء و تنعدم القدرة على العثور على العلاج الفعال الذي يشفي من المرض (12) ، فلن يستثني حينئذ بالعلاج الخاص سوى المصابون الذين لا زالوا يحتفظون بوظائف كبدية لا بأس بها ( اتشايلد أ (13)) و حالة صحية جيدة . فيتم اللجوء للعلاج بالكيميوأمبوليزاسيون (14) عندما يتطور الداء الى الدرجة المتوسطة ( تعدد الأورام دون تسرب الى الأوردة (15) و دون انتشار خارج الكبد (16) ) .  و كلما تطور الداء و عظمت شدته يمسي اللجوء للعلاج بعقار سورا فينيب (17) أمرا حتميا و هو علاج موجه نحو الاصابة ، مضاد لحالة التسرب و توالد الأوعية الدموية داخل الورم (18) .  و يستثني هذا الدواء بقدرته المنفردة على تحسين المدة الاضافية العامة لعيش حينما يتطور الداء و يستعصى علاجه بكافة السبل الأخرى . ان أصنافا حديثة للعلاج آخذة اليوم في التطور تحت عدسة مجهر التقييم ،  و لعل بروزها سيتوج ، في يوم من الأيام ، مجموعة العلاج الجاري حاليا ، خاصة الراديوأمبوليزاسيون و الراديوتيرابي (19) ، يتم اللجوء لهواته التقنيات أثناء علاج الدرجات المبكرة و المتوسطة التطور بالإضافة للجوء الى العلاج بالايمونوتيرابي (20) حينما نريد علاج الرجة المتقدمة في التطور .

     المقدمة

يعد سرطان الكبد من صنف كارس ينوم الخلايا الكبدية (21)   سرطانا بدائيا أي ينشأ أولا في الخلايا الكبدية اللواتي تتعرض للتحول المباشر الى السرطان أو تتحول الى تليف كما هو الجال أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي (22) ثم تتحول الى السرطان الكارسينومي الذي يعد شائعا و أكثر ترددا يقضي على حياة ما يقارب 500000 نسمة في العالم ينويا و يحتل المرتبة السادسة عالميا بين أصناف السرطان و يحتل المرتبة الثانية من حيث سبب الوفاة بالسرطان (23) . يصيب هذا الصنف السرطاني الذكر أكثر من الأنثى و بقدر ما تمر الأيام بحد ما ترتفع نسبة الاصابة . لعل السبب راجع للاندلاعات الوبائية التي أحدثها اندلاع الاصابة بالتهاب فيروس الكبد س سنة 1980 م في فرنسا.

  خلاصة القول : لوحظ ارتفاع مستمر سويا في فرنسا  سنة 2012مبنسبة تربو عن 12في المائة في كل 100000 رجل مقابل 4،2 في كل 100000 لدى الأنثى 

1. Carcinome hépatocellulaire 2-cirrhose 3- échographie 4-biopsies 5-imagerie injectée à 3 temps 6-traitement à visée curative 7-transplantation hépatique 8- résection chirurgicale 9-destruction percutanée 10- extension de la maladie 11- concentration pluridisciplinaire 12-traitement à visée curative 13- Child A 14-chimioembolisation 15-sans envahissement veineux 16-métastases 17-Sorafénib 18- thérapie antiproliférative antiangiogénique 19 radioembolisation et radiothérapie 20-immunothérapie 21- carcinome hépatocellulaire (CHC) 22-cirrhose 

عوامل الخطورة التي تحديدهاالتي تم تحديدها

Facteurs de risque identifiés

يعد داء التشمع الكبدي عاملا شائعا لخطورة الاصابة ، يوفر أرضية خصبة لنشأة السرطان . و ان نسبة تربو عن 90 في المائة من حالات كارس ينوم الخلايا الكبدية في فرنسا ، تنجم عن التشمع الكبدي .

  خلاصة القول : مهما اختلف السبب يظل التشمع الكبدي العامل الرئيسي لتطور خطورة الاصابة بكار سينوم الخلايا الكبدية

 و اذا كان داء التشمع الكبدي يمثل العامل المباشرة للإصابة بسرطان الكبد ، فتوجد عوامل أخرى تؤدي الى هاته الاصابة و ضمنها فيروسا التهاب الكبد ب و س و داء الهيموكروماتوز (24) . و تتروح النسبة السنوية لتطور سرطان الخلايا الكبدية ما بين 2 الى 8 في المائة وفق السبب. و كلما انعدمت مراقبة تطور التشمع الكبدي ارتفعت هاته النسبة مهما اختلفت الحالات و خاصة بالنسبة لفيروسي ب و س

  خلاصة القول : تعتقد بعض أسباب الاصابة بالتشمع الكبدي أكثر من غيرها من حيث التطور الى سرطان الخلايا الكبدية و تشمل هاته الأسباب خاصة التهاب فيروس الكبد ب و س و داء الهيموكروماتوز.

  و ان بعض أسباب داء الكبد المزمن (25) يحتمل أن تهيئ الأرضية للإصابة بسرطان الكبد بالرغم من عدم الاصابة بالتشمع الكبدي  و يتعلق الأمر بالتهاب فيروس الكبد ب المزمن و التهاب التدهن الكبدي المتبولي الناجم عن اضطراب الأيض (26) . و يؤدي التهاب ب المزمن الى السرطان عبر سببين مختلفين : الأول مباشر سبيل تم عبر القدرات السرطانية اللواتي يختص بها الفيروس و ينشأ السبب الثاني الغير مباشر عبر حالة الالتهاب نقر الخلايا الكبدية  (27) و التوالد الثانوي(28) الذي يستطيع التطور الى الالتهاب الكبدي المزمن الذي يؤدي بدوره الى الى التشمع الكبدي كما ان خطورة التطور الى سرطان الخلايا الكبدية أثناء الاصابة بالتهاب فيروس الكبد ب المزن مرتبطة كذلك بالحمولة الفيروسية (29) و بالصنف (س اكثر من الآخرين) (30) و وجود مستضاد     ه ب و (31) .

 نستدرج ضمن عوامل الخطورة المضافة لسرطان الخلايا الكبدية داء الالتهاب الكبدي التدهني المتبولي ، البدانة و داء السكريات (32) . ان حالة الالتهاب التدهني آخذة في الارتفاع بانتظام حسب ما جاءت به الدراسات الطبية . و ليس مستحيلا أن تنشأ الاصابة في كبد قليل التليف (32) . لقد أمسى اليوم في بعض البلدان الأوروبية يحتل داء التدهن أو استجواباتي الميت بولية ، يحتل الدرجة الثانية بين أسباب الاصابة بسرطان الكبد و تم ترتيبه في الدرجة التي تسبق الاصابة بالتهاب فيروسي ب و س . أما الدرجة الأولى فترجع للكحول في البلدان المستهلكة للخمور.

  خلاصة القول :  يعتقد داء الالتهاب الكبدي التدهني المتبولي ، البدانة و داء السكريات عوامل خطورة تصحب الاصابة بسرطان الكبد.

 كما تم كذلك تحديد العوامل الديموغرافية و البيئة و مثل السن و و جنس الذكر و السابق العائلي من الدرجة الأولى و الادمان على التدخين (33)  و التعرض الى افلاتوكسين ب1 ي افريقيا (34) . أما عامل القهوة فيعتقد بالعكس عاملا وقائيا (35)لكنها فائدة مجهولة و لعل السر يكمن في في التحفيز الأنزيمي (36) أو ترتبط بانخفاض المقاومة ضد لا نسولين (37) . و لقد أصبح مؤخرا يدور الحديث حول التحول الجيني (38) . و لعل هذا الصنف من التشخيص سيصبح في يوم من الأيام سبيلا لتحديد المصير .

  و بواسطة الاعتماد على هواته العوامل نستطيع رفع مستوى دقة تشخيص خطورة تطور سرطان الكبد لدى شخص معتمد.

  يتحتم أن يتم كشف سرطان الكبد لدى كافة المصابين بالتشمع الكبدي

24-hémochromatose 25- maladie chronique du foie 26-stéatopathie métabolique 27-necrose hépatocytaire 28-la régénération secondaire 29-la charge virale 30-génotype C>autres 31-AgHBe 32-obésité et diabète 33-foie peu fibreux ( F0-F2) 33-la consommation de tabac34-aflatoxine B1 35- consommation du café 36-induction enzymatique 37-l’insulionorésistance 38-modificationgénétique

تشخيص كارس ينوم الكبد : السبل و الفئات المقصودة

لم يتم بعد على الصعيد الوطني برنامج كشف سرطان الكبد بين السكان سوى بنسبة ضئيلة تقل عن 20 في المائة في بعض البلدان الأوروبية مثل فرنسا

  يعتقد اليوم الفحص بالسونار أو ايكوغرافي الكبد الفحص المرجح ما دامت حساسيته تتراوح ما بين 65 و 90 في المائة و يمتاز بخصوصية تربو عن 95 في المائة  يجب أن يتم انجاز فحص الايكوغرافي كل 6 أشهر من طرف طبيب خبير و درب . أما انخفاض مدة المراقبة الى 3 أشهر فقد يؤدي الى الافراط في تشخيص (39) الاصابات اللواتي يقل حجمها عن 1 سنتمر و اللواتي تتطلب فحوصا اضافية ثمينة مقابل نتائج كشف تعتقد ضئيلة  و ليس لذلك من تأثير على امتداد مدة العيش . و في حالة عجز فحص الايكوغرافي على فحص جميع النسيج الكبدي فيصبح اللجوء للفحوص التصويرية الأكثر فعالية أمرا ضروريا . و نظرا لقلة حساسيته و ضعف خصوصيته ، فليس لفحص الفافيتوبروتين من محل وسط الفحوص الموجهة للكشف الجماعي لسرطان الكبد (40)  و ان اضافة هذا الفحص الى فحص الايكوغرافي لا يرفع من جودة الكشف سوى بنسبة تتراوح ما بين 6 و 8 في المائة . و لا يرتفع مقدار الفافيتوبروتين في المرحلة المبكرة سوى لدى نسبة تتراوح ما بين 1

 و 20 في المائة من اصابات سرطان الكبد و لهذا فتعتقد فائدة الفحص قليلة اذن في البحث عن الاصابات الصغيرة اللواتي تعد هي المقصودة و لأن التخلص النهائي منها يعد ممكنا . و ان فئة المصابين بالتشمع الكبدي تظل هدف الفحص الجماعي . و يجب أن يحض بالفحص جميع المرشحين للزرع في لائحة الانتظار. لكن سن بعض المصابين لا يسمح لهم بالاستفادة من العلاج.  ( عدم وجود العلاج)

  خلاصة القول : يجب أن يتم ضمن برنامج البحث عن سرطان الكبد استدراج كافة المصابين بالتشمع الكبدي باستثناء المصابين الذين لا تسمح لهم حالتهم الصحية بتنول العلاج الخاص باستئصال كارس ينوم الكبد .

 و بجانب المصابين بداء التشمع الكبدي ، يجب أن يحار الانتباه لفئات أخرى من المصابين الذين يحتمل ضمهم الى لائحة المرشحين للفحص بحثا عن تشخيص السرطان الكبدي . لكن هناك معطيات تعتقد أقل قوة ، حيث يتعلق الأمر بالمصابين الحاملين لالتهاب فيروس الكبد ب و الحامل لفيروس ب دي سوابق عائلية للإصابة بسرطان الكبد بالرغم من اختلاف درجات الاصابة بالإضافة للمصابين الحاملين لفيروس س  المتطور الى درجة التليف  من الدرجة ف3 (41) ( تتراوح الخطورة السنوية ما بين 0,5 الى 1,5 في المائة

كما يجب الانتباه كذلك لحالة الالتهاب التدهني أو استياتوباتي التي كثير ما تصحب بخطورة التطور الى السرطان بصفة عالية .

 الكشف

يظل فحص العينة الكبدية (42) الفحص المرجعي لتشخيص سرطان الكبد و يعتقد انجاز هذا الفحص أمرا اجباريا في حالة عدم التطور الى التشمع الكبدي . يجب أن تؤخذ العينة من الورم نفسه و كذلك من النسيج الكبدي الغير مصاب بالورم لأن تشخيص السرطان يبدو صعبا في بعض الحالات. كما يجب أن تتم دراسة النسيج من طرف طبيب خبير في الميدان الأناتوموباتولوجي

 خلاصة القول : تعتقد الخزعة الكبدية ضرورية حينما تنعدم حالة التطور الى حالة التشمع الكبدي. و ان العينة تساعد كذلك على فحص الجزء الكبدي الغير مصاب بالورم و تساعد على كشف السبب و تشخيص الداء الكبدي المستتر . و تساعد العينة على توفير نماذج قصد الدراسات الطبية . و ليس غريبا أن يسبب انجاز الفحص تسرب الداء في طريق عبور ابرة الفحص. كما يلاحظ احتمال نتائج سلبية للفحص المغلوط  (43) و تعتقد هاته الخطورة مهمة خاصة بالنسبة للإصابات اللواتي يقل حجمها عن 2 سنتمتر . كما ان سلبية نتيجة فحص العينة لا تعكس عدم الاصابة بالسرطان . بل تتطلب متابعة المراقبة المتقاربة . و ليس غريبا أن يتم اللجوء لأخذ عينة ثانية. و حينما ينعدم بروز التطور في غضون سنتين يتم الرجوع للمراقبة كل 6 أشهر .

 يعتقد الهيباتوكارسينوم احدى الأورام النادرة التي يحتمل أن يعتمد تشخيصها على دلائل راديو وجية تصويرية استثنائية حينما يمسي الشخص مصابا بداء التشمع الكبدي . ان الأمر يتعلق بورم غني بالأوعية الدموية معظمها من الصنف الشرياني (44) تعرف أثناء التصوير بالارتفاع المبكر للوقت الشرياني (45) يفوق حالة الكبد الغير مصاب بالورم . أما الدليل الثاني فهو الغسل الورمي (46) الذي يرتبط بوقت الوريد البوابي (47) أو الوقت المتأخر الذي يتعلق بانخفاض الكثافة الورمية مقارنة مع الكبد الغير مصاب بالورم و ان الفحص الرئيسي يعتمد على جهاز اسكانير هيليكويدال و الفحص ب ا ر م أو الرنين المغنطيسي المحقن الديناميكي و توفير 3 مراحل : الوقت الشرياني  الوقت البوابي و ربما المتأخر

 خلاصة القول : يعتقد كارس ينوم الكبد أحد الأورام النادرة التي يتم تشخيصها بواسطة الدلائل الراديولوجية الاستثنائية حينما يكون الشخص مصابا بالتشمع الكبدي و نكتفي باللجوء للتصوير وحده حينما يفوق حجم الاصابة 1 سنتمترا نكتفي بالتصوير وحده . وز يت اللجوء لأخذ العينات في الحالات الأخرى

و نظرا لضعف قدرة الاختيار الايجابي لفحص الفافيتوبروتين فلقد أمسى هذا الفحص خارجا عن اطار التشخيص و بدون جدوى نظرا لقلة افادته الايجابية من حيث الاخبار المسبق . و تستطيع عدة أصناف أورام الكبد افراز الفافيتوبروتين و و نستدرج ضمن تلك الأورام : الكولانجيوكارسينوم (48) و بعض الأورام المتسربة أو الميتاستازية من الصنف الهضمي و الأورام الأندوكرينية (49) أو كذلك الأورام اللواتي تنشأ من ورم اصلي أي الأورم الجيرمينالية (50)

 خلاصة القول : خرج نهائيا فحص الفافيتوبروتين عن مجموعة الفحوص التشخيصية و ذلك لسبب قلة قيمته الايجابية من حيث الاخبار المسبق .

39-surdiagnostic 40-dépistage 41-Fibrose sévèreF3 42-biopsie hépatique 43-faux négatifs 44-tumeur hypervascularisée présentant une hyperatérialisation 45-réhaussement précoce au temps artériel 46-lavage tumoral ( Wash out) 47-temps portal ou temps tardif 48-cholangiocarcinome 49-tumeurs endocriniennes 50-tumeurs germinales

الفحص التشخيصي قبل استهلال العلاج

يتطلب ذلك تقييم دلائل انتشار الداء (51) شدة الاصابة الكبدية المستثيرة (52)و الحالة الصحية العامة للمصاب .يعتمد أخذ الموقف على ترتيب ب س ل س (53)    يشمل تشخيص الانتشار اما بواسطة اسكانير الصدر و البطن و الحوض المصحوب بالتحقين ، أو الفحص بالرنين المغنطيسي المصحوب باسكانير الصدر بدون اللجوء للتحقين

 و ليس اليوم من ضرورة اللجوء للفحص بجهاز ت و ب اسكانير (54)في اطار البحث عن التسرب السرطاني .

خلاصة القول : يشمل الفحص التشخيص الفحص المورفولوجي أو الشكلي ( اما فحص اسكانير الصدر و البطن و الحوض المصحوب بالتحقين أو الفحص بالرنين المغنطيسي للبطن المصحوب بفحص اسكانير البطن بدون تحقين . أما الدليل الثاني للتقييم فيعد فحص الفافيتوبروتين الذي يعتقد عاملا مصيريا من الأهمية بمكان مهما اختلفت درجة الداء و العلاج المقترح . فالاضافة للمقدار الأول تبعث عن الأخذ بعين الاعتبار حالة تطور الارتفاع وفق الفحوص المتوالية . و ان مقدار الفافيتوبروتين قبل الزرع يخبر عن خطورة الانتكاس بعد الزرع .

  يجب أن يتم تقييم شدة داء التشمع الكبدي وفق تقييم مقياس اتشايلد-بوج و م ل د .و في حالة تشخيص كارس ينوم الكبد الذي يؤدي الى كشف داء التشمع الكبدي فيجب بالتالي البحث عن السبب الذي سيكون له ، لا محالة ، تأثير على أخذ موقف العلاج . كما يتحتم البحث عن الضغط البوابي لدى كافة المصابين بالتشمع الكبدي لأنه يعد عاملا مصيريا مسبقا و مهما في استراتيجية أخذ موقف العلاج. و يفضل تقييم الضغط عبر السبيل اترانسجوجولير . و يدل ، كذلك ، على بروز الضغط البوابي تشخيص الدوالي المرينية و بروز أوعية دموية جانبية أي كولاتيرالية أو تشخيص تضخم الطحال (55)بواسطة فحص اسكانير .

 خلاصة القول : يجب أن يشمل الفحص التقييمي : تقييم التشمع الكبدي و الوظائف الكبدية بالإضافة لتقييم درجة الضغط البوابي . و يجب أن ينم الانتباه الى سن المصاب و حالته المرضية  ازاء أخذ موقف العلاج .  

51-extension de la maladie 52-atteinte du foie sous-jacent 53-classification BCLC 54-TEP scanner 55-splénomégalie

العلاج :

نظرا لاختلاف أصناف استراتيجيات العلاج ، يتطلب أخذ موقف قرار العلاج المناقشة الجماعية و خاصة احتمال استدراج المصاب في لائحة المرشحين للزرع . حيث يجب الانتباه الى احتمال تسرب الداء خارج الكبد و الوظيفة الكبدية و الحالة الصحية العامة للمريض .

 خلاصة القول : يجب أت يتم أخذ قرار العلاج أثناء اجتماع يضم عدة اختصاصات و أن يؤخذ بعين الاعتبار ، بجانب الدلائل الورمية ، و الحالة الصحية لعامة المصابين ، الوظائف الكبدية و درجة ارتفاع الضغط البوابي  

العلاج قصد الشفاء:

الزرع

يعد الزرع العلاج المختار لأنه يعالج الورم و الداء الكبدي المستتر و يظل العلاج الأوحد الذي يشفي نهائيا كلما أمست الوظائف الكبدية مضطربة . أن نشر دلائل ميلان سنة 1996م (56) أظهرت بأن المصابين الذين يحضون بأحسن استفادة هم المصابون بإصابة واحدة يقل حجمها عن 5 سنتمتر أو المصابون ب 3 اصابات يقل حجم أكبرهن عن 3 سنتمر . و ليس هناك من حيث مدة العيش مع توالي الأيام بين هاته الفئة من المصابين و بين المصابين الذين تعرضوا لعملية الزرع أدى اليه سبب آخر لداء الكبد.

  خلاصة القول : ان أحسن المرشحين لعملية الزرع هم المصابون بإصابة منفردة يقل حجمها عن 5 سنتمتر أو المصابون ب 3 اصابات يقل حجم أكبرهن عن 3 سنتمر ( دلائل ميلان).

  لقد أثبتت الدراسات الطبية بأن فحص الفافيتوبروتين يتيح ، بجانب دلائل الحجم و العدد ، يتيح أحسن ترتيب للمصابين من حيث مراقبة خطورة الانتكاس . فأصبح اليوم متوفرا مقياس الكبد لألفافي وبروتين الذي يتم الاعتماد عليه يختار استدراج المصابين ضمن لائحة الزرع . برز هذا المقياس ليتعرض الى دلائل ميلان فيمنع من الزرع كافة المصابن الذين ارتفع مقياس الفافيتوبروتين لجيهم أكثر من 1000 . بينما يضم الى لائحة الزرع المصابين الخارجين عن دلائل ميلان لكنهم يتوفرون على مقدار منخفض لألفافي وبروتين ( 5 أورام و كلهم أقل من 3 سنتمتر و الفافيتوبروتين أقل من 1000 )

 خلاصة القول : بجانب دلائل الحجم و العدد ، تيح فحص الفافيتوبروتين ترتيب المصابين من حيث خطورة التعرض للانتكاس .

الاستئصال الجراحي

يعتقد الاستئصال الجراحي العلاج المرجعي في حالة تشخيص السرطان في كبد غير مصاب بالتشمع أو أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي الغير فاشل

 خلاصة القول : حينما ينعدم وجود الاصابة بالتشمع الكبدي ، يعتقد الاستئصال الجراحي العلاج المختار من الدرجة الأولى أو أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي الغير فاشل و الغير مصحوب بارتفاع الضغط البوابي و حينما يظل الورم منفردا .

 يعتقد اليوم احسن مرشح للاستئصال المصاب بورم واحد يقل حجمه عن 5 سنتمتر مصحوبا بتشمع غير فاشل و بدون ارتفاع الضغط البوابي . و لق أصبح اليوم ممكنا استئصال الأورام الأكثر حجما و في بعض الحالات جراحة المصابين بارتفاع ضغط بوابي متواضع

  نحن نتطلع اليوم الى رفع مدة العيش أكثر من 5 سنوات بعد الجراحة و خفض نسبة المماة أثناء الجراحة . و يتم تقييم الوظائف الكبدية بواسطة مقياسي اتشايلد-بوج و م ل د  . و لا تجوز جراحة المصابين من درجة اتشايلد-بوج ب أو س و بالرغم من ذلك فلا يستثنى المصابون مت درجة اتشايلد-بوج أ  من تطور الفشل الكبدي بسبب قلة خزان الوظائف الكبدية  و ان أحسن المرشحين للاستئصال الكبدي هم المصابون من مقياس م ل د يقل عن أو يساوي 10. و ان ارتفاع الضغط أكثر من 10 م م ج / ه ج يعارض اللجوء للجراحة . و اجتنابا لخطورة تطور الفشل الكبدي ، بعد الاستئصال الكبدي ، يستحسن ، في حالة الاصابة بالتشمع الكبدي ، أن لا يقل حجم الجزء الكبدي التبقى بعد الجراحة ، عن 40 في المائة من الحجم الشامل للكبد. أما في حالة عدم كفاية الجزء المتبقى بعد الاستئصال ، فيجب أن يتم تضخمه (57) بواسطة خنق الوريد البوابي (58) .

 خلاصة القول: يجب ان يفوق حجم الكبد المتبقي 40 في المائة الحجم الكبدي الشامل .

 وقاية للتعرض للفشل الكبدي بعد الاستئصال الجراحي ، أصبح أمرا قائما مند سنة 2010 م ن انجاز امبوليزاسيون أو خنق الوريد البوابي المصحوب أو الغير مصحوب بعملية كيميوأمبوليزاسيون الأولية  لكل مصاب بالتشمع الكبدي و المرشح لعملية الاستئصال الجزئي للكبد . كما يعتقد اليوم اللجوء لعملية لباروسكوب آخذا في طريق الازدهار .. و نظرا لعدم وجود الدراسات الطبية حول الموضوع فلا ينصح باللجوء لعملية سيلي وسكوبي

  العلاج عبر الجلد

يعد التدمير الورمي عبر الجلد أكثر بساطة و اقل مضاعفة و لقد دخل لى ميدان العلاج كبديل للاستئصال الجراحي . و يعتقد العلاج المرجعي للمصابين من الدرجة المبكرة .( ب س ل س  0-أ) (59)حينما يستحيل اللجوء للجراحة

   حينما يقل حجم الورم عن 2 سنتمرأ و يصبح اللجوء للعلاج بالراديوفريكانس (60) عبر الجلد العلاج المرجعي يتيح ـأحسن مراقبة موقعية و يتطلب أقل حصص و يوفر نسبة عيش أحسن . أما في مقربة القنوات الصفراوية الكبيرة الحجم (61) فتصبح العملية مستحيلة الانجاز . و يستحيل الانجاز كذلك ففي مقربة الأوعية الدموية الضخمة و الأحشاء الجوفاء (62) . لكن التقنية آخذة في التطور .و تتم بانتظام مقارنة تقنية تالراديوفريكانس بالجراحة . و يبدو أن للجراحة فعالية أعلى بالنسبة للأورام التي يفوق حجمها 2 سنتمر

دلائل استراتيجية العلاج أثناء أخذ قرار العلاج بالجراحة و التدمير عبر الجلد

            الاستئصال             التدمير عبر الجلد

خلاصة القول : يتم اللجوء للعلاج بالراديوفريكانس للأورام الصغيرة الحجم أقل أو تساوي 3 سنتمترا بالرغم من اختلاف درجات الضغط البوابي . و ان العلاج بالراديوفريكانس آخذ في سبيل التطور

 56-les critères de Milan 57-hypertrophier 58- embolisation portale 59-BCLC 0-A 60-radiofréquence 61-les gros canaux biliaires 62-les organes creux

العلاج البالياتيفي

Le traitement palliatif

 يتوجه العلاج البالياتيفي أي العلاج الذي يضع حدا لتطور الداء يتوجه الى المصابين من درجة ب (المتوسط) و س ( المتطور) حسب ترتيب ب س ل س (63)

خلاصة القول : لا يجوز اقتراح أصناف العلاج الباليات يفي سوى على المصابين الذين يحتفظون بوظائف كبدية جيدة ( اتشايلد-*بوج أ)

63-patients aux stades B ( intermédiaires) et C ( avancés) de la classification BCLC

الكيميوأمبوليزاسيون

La chimio embolisation

 تعتقد تقنية الكيميوأمبوليزاسيون علاج الخط الأول للدراجات المتوسطة . و تعتمد هاته التقنية على الأوعية الدموية الشريانية للورم (64) مقابل النسيج الغير مصاب بالورم . و يتم انجاز التقنية بتحقين الشراين بمادة مسممة للخلايا ثم يتلو التحقين خنق الشرايين التي تقوم بتغذية الورم حيث يتم انشاء ايسكيميا الورم أي نقص عبور الدم اليه

و يحتمل أن يمتد العيش الى 16 أسبوع تقريبا .و تكمن المشكلة في اختيار المصابين . و لهذا يتم اقتراح الكيميوأمبوليزاسيون للمصابين الذين يحتفظن بوظائف كبدية جيدة ( اتشايلد أ)و المصابين المتعددي الأورام لكن قبل أن ينتشر أو يتسرب الداء خارج الكبد و دون التعرض لخنق الوريد البوابي ( الغير جذعي) (65)

خلاصة القول : يتم اقتراح تقنية الكيميوأمبوليزاسيون للمصابين الذين لا زالوا محتفظين على حالة صحية جيدة و يحتفظون على الوظائف الكبدية ( أتشايلد أ) و كذلك يحضون بالتقنية المصابون بأورام نتعددة غير منتشرة خارج الكبد و دون مضاعفة الخنق الممتد للوريد البوابي ( و غير جذعي)

 و لا زالت الدراسات في سبيل الانجاز حول هاته التقنية .

 64-la vascularisation artérielle de la tumeur 65-sans thrombose portale étendue (non tronculaires)

الراديوأمبوليزاسيون

يتم انجاز هاته التقنية عبر التحقين الشراييني الكبدي بمادة خاصة . و يبدو ان اللجوء للعلاج بالراديوتيرابي يعتقد مفيدا في حالة خنق الجذع البوابي . و ان دراسات طبية حالية في طريق التطور حول هذا الموضوع

العلاج الطبي : سورا فينيب

Traitement médical : Sorafénib

يعتقد دواء سورا فينيب العقار الأوحد الذي أبدا فائدة من حيث الامتداد العام لمدة عيش المصابين أثناء التطور الى الدرجة العالية (66) حيث يتصدى هذا الدواء لتوليد الأوعية الدموية و تسرب الخلايا الورمية (67). و ضمن مضاعفاته نستدرج متفاعلة اليد – الرجل (68) و هي متفاعلة تحدث على مستوى اليد و الرجل تنجم عن تناول بعض الأدوية و الكيميوتيرابي.  و كذلك مضاعفة الاسهال . يعالج بسورا فينيب المصابون الذين يحتفظون بوظائف كبدية جيدة ( اتشايلد- بوج أ) و كذلك المصابين بانتشار الجاء الى الكبد (69) و / أو الانتشار الى الأوعية الدموية . و يحتمل مراقبة فعالية الدواء بواسطة التصوير كل 6 أشهر . لكن ينصح بالتخلي عن متابعة العلاج حينما يستمر حجم الورم في الارتفاع.

  و نحن في تطلع مستمر لما عسى أن تزودنا به الدراسات الطبية حول العلاج الطبي  

66-stade avancé 67-propriété antiangiogénique  et antiproliférative 68-syndrome main-pied 69-maladie métastatique 70- hépatopathie active

السبل و المراقبة

المبادئ العامة

ليس هناك من اتفاق حول استراتيجية المراقبة من حيث المدة . و يعتقد الفحص بالرنين المغنطيسي الفحص المرجح للمراقبة بعد العلاج. كما يتم اللجوء الى الفحص بجهاز اسكانير المصحوب بالتحقين بثلاثة أوقات أثناء عدم استطاعة الفحص بالرنين المغنطيسي

 و يعتقد انجاز فحص الفافيتوبروتين مفيدا حينما يتم انجازه قبل استهلال العلاج.. و ان عودة مقدار الفحص الى مقداره العادي بعد انجاز العلاج يشير الى جودة فعليته . كما ينصح بمتابعة اللجوء لفحص الفافيتوبروتين بعد العلاج قصد كشف احتمال الانتكاس  . و يجب كذلك مراقبة الفحص لدى المصابين بالتهاب الكبد النشيط (70)

خلاصة القول : يجب الاستمرار في انجاز فحص الفافيتوبروتين حينما تكون المقادير مرتفعة قبل استهلال العلاج

  المراقبة بعد العلاج قصد الشفاء

يجب أن تتم امراقبة بعد العلاج بواسطة فحص الرنين المغنطيسي أو جهاز اسكانير كل 3 أشهر مدة تتراوح ما بين 2 الى 3 سنوات ثم تتلو ذلك المراقبة كل 6 أشهر أما بنفس الطريقة أو بواسطة الفحص بالإيكوغرافي الرفيعة الجودة  و يجب انجاز اسكانير الصدر كل 6 أشهر مدة سنتين . أـما بعد الزرع فتستمر المراقبة في المركز المختص بالزرع .و يجب تشديد المراقبة في غضون السنتين التين تتلوان عملية الزرع. و تعتقد الرئة الموقع المفضل لتسرب الخلايا السرطانية أثناء الانتكاس.

المراقبة أثناء الخضوع للعلاج البالياتيفي

يجب أن تتم مراقبة المعالجين بالكيميوتيرابي بعد كل حصة .

و تجب المراقبة البيولوجية كل شهر للمعالجين بدواء سورا فينيب . أما الفحص التصويري فيتم انجازه كل 2 أو 3 أشهر بواسطة اسكانير الصدر و البطن و الحوض او بواسطة فحص الرنين المغنطيسي المصحوب باسكانير الصدر .

  النقط المهمة

   يجب أن يتم استدراج كل مصاب بداء التشمع الكبدي la cirrhose في لائحة برامج الفحص بالإيكوغرافي Echographie كلما أصبح التفكير في اللجوء للعلاج أمرا قائما .

  يعتمد تشخيص سرطان الخلايا الكبدية من صنف كارس ينوم  hépatocarcinome يعتمد على انجاز الاعينة biopsie . لكن في حالة الاصابة بالتشمع الكبدي المستتر cirrhose sous-jacente يمسي اللجوء الى الفحص التصويري الراديولوجي الاستثنائي سبيلا محتملا  شرط أن تتوفر الدلائل الراديولوجية الآتية : الارتفاع المبكر في الوقت الشراييني le rehaussement précoce au temps artériel ثم دليل الغسل الورمي في الوقت المتأخر lavage tumoral (wash out) au temps tardif . و اخيرا يجب أن يتم أخذ القرار جماعيا  و يشمل تقييم الوظائف الكبدية ( اتشايلد – بوج و م ل د Child – Pugh et MELD) بالإضافة للبحث عن ارتفاع ضغط  الوريد البوابي hypertension portale .

     يجب أن يتم التفكير في اللجوء لزرع الكبد transplantation hépatique في حالة الاصابة بورم منفرد tumeur unique يقل حجمه عن 5 سنتمر  أو في حالة الاصابة باقل من 3 أورام أقل من 3 سنتمر.

  يعد الاستئصال الجزئي la résection العلاج المقصود المفضل من الدرجة الأولى  في حالة عدم الاصابة بالتشمع الكبدي حينما يبات الورم منفردا لدى مصاب من درجة اتشايلد أ ( Child A) بدون تطور ارتفاع ضغط الوريد البوابي sans hypertension portale

   يتم اللجوء للعلاج بتقنية راديوفريكانس radiofréquence للأورام الصغيرة الحجم أقل من 3 سنتمر أو تساويها.

   لا يجوز اقتراح أصناف العلاج الباليات يفي traitement palliatif (أي المتوجه لوضع حد تطور الاصابة) الذي يشمل كيميوأمبوليزاسيون chimioembolisation و دواء سورا فينيبSorafénib  ، لا يجوز اقتراحه سوى على المصابين الذين لا زالوا محتفظين بوظائف كبدية جيدة

(اتشايلد – بوج أ)و يتمتعون بحالة عامة لا بأس بها ( OMS < ou = 2)

 http://www.docteuramine.com/

PRENEZ RENDEZ VOUS

                [

GASTRO CASA PROCTO