أين نحن من الجراحة و داء لكروهن؟ CHIRURGIE et MALADIE DE CROHN ou allons-nous ?: s Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

Posted by on juillet 27, 2013 in Uncategorized | 0 comments


أين نحن من الجراحة و داء لكروهن؟    

CHIRURGIE et MALADIE DE CROHN : ou allons-nous ?

 

  هل المصابون بداء لكروهن لازالوا في الحاجة للجوء للجراحة في عهد البيوتيرابي la biothérapie  ( العقاقير المضادة لعامل ت ب ف  les anti- TNF و ما يضاف اليها من الادوية الحديثة ) ؟ . يظل اللجوء لعملية الاستئصال المعوي la résection intestinale امرا قائما يهم واحدا من كل 4 مصابين بداء لكروهن la maladie de Crohn ( CM) بعد مرور 5 سنوات على تشخيص الداء . و يهم الامر كل 2 مصابين بعد 10 سنوات على تشخيص المرض . و يمثل استئصال الجزء الاقصى للأمعاء الدقيقة résection iléale او استئصال العوراء و الجزء الاقصى للأمعاء الدقيقة la résection iléocæcale ما يقارب 4 / 3 تلك العمليات الجراحية . و تبات عملية استئصال القولون و المستقيم حالة ضرورية لدى نسبة تتراوح ما بين 5 و 10 من هؤلاء المصابين .

و خلاصة القول : لازالت عملية الاستئصال المعوي قائمة ، يتم انجازها 5 سنوات بعد تشخيص الداء لدى كل مصاب من 4 . و تجب الاشارة بجانب ذلك بان تلك الارقام تعكس نتائج استراتيجية انواع العلاج القديم حينما كان يتم اللجوء للبيوتيرابي biothérapie في حالة اخفاق الاصناف الاخرى للعلاج . يتحتم تأكيد نقطتين مهمتين :

 1- ان الجراحة اخذة في تطور كبير يهدف للاحتفاظ بالأمعاء préservation de l’intestin

 2- اللجوء للسبل المعتقدة اقل هجوم  abord mini-invasif

 3- لايجب الاعتقاد المستديم بان الجراحة تعد اخفاقا . فليس نادرا ان تؤدي الجراحة البكرة المحددة la chirurgie limité  لدى الطفل الى تأثير اجابي على النمو croissance

فما هي الدلائل الايجابية و السلبية للجراحة اثناء الاصابة بداء لكروهن ؟

يمثل التضيق المهم القصير للجزء الاقصى للأمعاء الدقيقة la sténose iléale courte المصحوب بأعراض سريرية ، و الذي لا يستجيب عامة سوى قليلا  للعلاج بالعقاقير ، يمثل دليلا جيدا للجوء للجراحة . و لازال في هاته الحالة ، العلاج بالعقاقير المضادة لعامل ت ب ف ، يفتقر للتقييم . و نستدرج ضمن اللجوء للعلاج بتلك العقاقير : حالة النسور المعوي fistule intestinaleالمصحوب بالأعراض و الذي يعتقد مضاعفة شائعة تخلفها جراحة داء لكروهن . و يتطلب هؤلاء المصابون علاجا يضم المضادات الحيوية antibiotiques و افراغ التقيح عبر المراقبة بهاز الراديو drainage radiologique  بجانب التخلي عن تناول الكورتيزون les corticoïdes و تحسين وضعية التغذية ليهيئ المجال لعملية استئصال الجزء المصاب في ظروف مثالية بجانب اجتناب خطورة التعرض لعملية استومي السفلى stomie inférieure بنسبة تربو عن 10% . بالرغم من ان بعض الدراسات الطبية الحديثة تفضل و تفترض اللجوء للعلاج الطبي . و يتحتم اللجوء لقرار استومي المستديمة للجزء الاقصى للأمعاء الرقيقة iléostomie définitive  حينما تخفق محاولات العلاج الطبي لدى الشخص المصاب بداء الكروهن و الذي تعرض لعدة اصابات طبقية اصبح التخلص منها امرا مستحيلا .

و خلاصة القول يعد التضيق القصير للجزء الاقصى للأمعاء الدقيقة و المصحوب بأعراض سريرية و الخراج abcès و للنسور المعوي المصحوب بالأعراض السريرية ، يعد ذلك الدليل الرئيسي للجوء للجراحة اثناء الاصابة بداء لكروهن اما الاشكال العنيدة و العسيرة الاستجابة للعلاج الطبي بالعقاقير المثالية فيمثل الدلائل السيئة للجراحة و تقدر بربع الدلائل اثناء الاصابة بداء لكروهن .

حسب الدراسات الطبية الحديثة حيث ينبغي في هاته الحالة اللجوء لامتزاج العلاج traitement combiné  الذي يعد الاكثر فعالية . و ربما يجوز الاقتراح على المريض لعلاج جديد في اطار التجربة الطبية قبل اتخاذ قرار الجراحة الاستئصالية chirurgie mutilante .

و خلاصة القول : تشمل الدلائل السيئة للجوء للجراحة ، الاشكال المستعصية الاستجابة لمختلف انواع العلاج المثالي الحالي .

هل استراتيجيات العلاج الحالي خفضت من اللجوء للجراحة اثناء الاصابة بداء لكروهن؟

و للتذكار نشير ان تطور العلاج تغير فبعد ما كشف الدكتور Burill Crohn سنة  1933م فان ما يقارب 8 مصابين من كل 10 كانوا يعالجون بالجراحة التي بينت السبيل الاوحد المتوفر في ذلك العهد . فأين نحن اليوم بعد مرور 80 سنة ؟ فبعد مرور 10 سنوات على كشف الداء اصبح مريض من كل 2 يعرض للجراحة و لم يحدث بعدئذ تغيير كبير قبل طلوع فجر البيوتيرابي  biothérapie حيث برز تطور ملحوظ في الحقبة الزمنية ما بين 1980 و 1990 م . و ان الشرح الرئيسي لذلك ان انواع العلاج الكفيلة بتغير التاريخ الطبيعي لداء لكروهن ، ضمنها العقاقير المحبطة للمناعة les immunosuppresseurs الايمونوسويريسور ، و الادوية المضادة لعامل ت ب ف les anti-TNF انتي ت ن ف التي يشمل عقار انفليكسيماب و اداليموبابInfliximab و adalimubab) ظهرت متأخرة بالنسبة لتاريخ الكشف .

و خلاصة القول : لقد تغير اللجوء للجراحة في عهد البيوتيرابي الذي احدث تغيير التاريخ الطبيعي لداء الكروهن . و ظهرت عقاقير الايمونوسوبريسور و الانتي ت ن ف متأخرة بالنسبة لكشف داء الكروهن .

ليس من شك في ان استهلال العلاج لعقار الازاتيوبريم azathioprine المتزامن مع السنة الاولى لكشف الداء ، ينقص من ضرورة اللجوء للجراحة و مثل ذلك متل العلاج العقاقير المضادة لعامل ت ن ف

فماهي الحلول الضرورية يا ترى لتخفيض اللجوء للجراحة اثناء الاصابة بداء لكروهن بواسطة الادوية المتوفرة لدينا حاليا ؟

توجد في حوزتنا اليوم 4 عقاقير متكاملة بعضها لبعض :

 1- يجب اللجوء عند الضرورة لإستراتيجية العلاج الممتزج le traitement combiné الذي يعد الاكثر فعالية و يشمل الادوية المضادة لعامل ت ن ف و الايمونوسوبريسور

 2- يجب ان يتم الاقتراح المباشر على المصابين لإستراتيجية العلاج . و يهم ذلك المصابين بالعوامل السيئة للتطور  facteurs pronostics d une évolution péjorative   و ضمنها الاصابة الشديد للمستقيم le rectum ، اصابة الجزء الاعلى للقناة الهضمية ، وجود اصابات النسور fistules و / او التضيق المعوي ، و السن الصغير للكشف jeune âge du diagnostic  بالإضافة للإصابات المنعقدة للمخرج و الحوض formes anopérinéales  و التأخر لنمو الطفل retard de croissance

و خلاصة القول : يجب ان يتم الاقتراح المباشر للعلاج بالأدوية المضادة  لعامل ت ن ف و الايمونوسوبريسور لدى المصابين المتعرضين للعوامل السلبية لتطور الداء

 3- يجب الا يظل الهدف من العلاج هو الحصول على التخلص ( او اختفاء ) الاعراض السريرية بل يتحتم ان يبات الهدف متركزا على الشفاء العميقrémission profonde الذي لازال تعريفه مطروحا على طاولة النقاش . و لقد لوحظ بان الاصابات الشديدة على مستوى القناة الهضمية حيث يتم تشخيصها بواسطة التنظير ، تعتقد مصحوبة بخطورة مفرطة للجوء للجراحة

و خلاصة القول : يجب ان يتركز الهدف على الشفاء العميق

4 – يجب ان تتم مراقبة المصابين بانتظام ، مراقبة تعتمد على الدلائل السريرية و لبمورفولوجية ( التنظير و التصوير بجهاز اسكانير التقسيمي  l’imagerie en coupe ) و الدلائل البيولوجية les biomarqueurs بروتين س ر ب protéine – c réactive و الكلسيبروتيكتين calciprotéctine . يعتقد ذلك مفهوما و مبدآ للمراقبة الدقيقة للمرض ، سبيلا اظهر فعاليته اثناء مراقبة امراض مزمنة اخرى مثل داء السكريات و ارتفاع الضغط الدموي و التهاب المفاصل polyarthrite rhumatoïde . فبقدر ما ترتفع دلائل الخطورة ، بحد ما يجدر اللجوء للعلاج بالرغم من حالة عدم ظهور الأعراض السريرية.cliquez_adesse

 x

 

 http://www.docteuramine.com/

 

Maladie de Crohn – Généralités

http://www.youtube.com/watch?v=NN89ORh9d6c

ADRESS

 


 

 

 

.

 

           


 

Gastro casa procto

 PRENEZ RENDEZ VOUS

Leave a Comment

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *