Algies anorectales « essentielles »الألام الأساسية لفوهة الشرج و المستقيم
الألام الأساسية لفوهة الشرج و المستقيم
Algies anorectales « essentielles »
Algies anorectales « essentielles »
الملخص
تتميز آلام فوهة الشرج الأساسية (1) بفحص سريري عادي مجرد من كل خصوصية وتعتقد شائعة بالنسبة لعامة السكان. غالبا ما تبات آليتها المرضية أو الفزيوباتولوجية غير واضحة بصرف النظر عن عصب الفرج الذي يسمى كذلك بمتلازمة قناة الكوك (2) ولا زالت الأدبيات التي تناولت هذا الموضوع هزيلة. يتعلق الأمر بمرض عصبي يسبب ألما شديدا في منطقة المقعد، ألم في العجان (3) والذي يتفاقم بالجلوس. انه اعتلال عصبي يرتبط بانضغاط العصب الفرجي (العصب الداخلي المخزي القديم). تنهج العلاجات عامة منفس السبيل بواسطة العلاج بالأدوية. أما في حالة الإخفاق ننتقل للعلاج بواسطة تسلل التخدير الموقعي (4) بالرغم من أن هذا العلاج الأخير لا يتميز بالفعالية العلية الجودة. و ليس غريبا أن يتطلب ألم عصب الفرج ( و في بعض الحالات آلام العصعص) (5) يتطلب اللجوء للجراحة بالنسبة لفئة المصابين الذين يتم اختيارهم بدقة . يطلق على ألم العصبي الفرجي كذلك متلازمة قناة الكوك بالنسبة للأنثى أو العصب الظهري للقضيب بالنسبة للذكر. يبدو أن العلاج الطبيعي فعالا كذلك (6) بالنسبة لأغلبية المتلازمات (باستثناء صرف النظر عن ألم العصب الفرجي) بالرغم من أن هذا السبيل للعلاج لم يحض بدراسة جيدة.
1- Les algies anales « essentielles » 2- La névralgie pudendale (NP) ou syndrome du canal d’Alcock –3-douleur du périnée 4- infiltrations d’anesthésiants locaux 5-(et parfois les coccygodynies) 6- kinésithérapie
المقدمة
تمثل آلام فوهة الشرج و/أو المستقيم المزمنة (7) عرضا شائعا في ميدان أمراض الكبد والجهاز الهضمي. يحتمل أن تمسي تلك الآلام انعكاسا لأمراض الحوض و/أو العجان (8). وليس غريبا أن تهم كافة أعضاء هذا المحيط. يحتمل أن تتغير شدة التشخيص، على الاطلاق، لتتنقل من البواسير العادية الى الأمراض السرطانية فتهدد التكهن الحيوي وفرص البقاء على قيد الحياة في الأمد المتوسط.
يشمل هذا النطاق فئة المصابين الذين يتقدمون الى الاستشارة الطبية وهم يتميزون بفحص سريري طبيعي وتصوير يفتقر للخصوصية والذين يتم لديهم تشخيص آلام فتحة الشرج والمستقيم الأساسية (9). وبالرغم من عدم التوصل لأي اتفاق جماعي حول مدة الأعراض، فلن يتم الحديث عن الآلام الأساسية سوى إزاء الألم المزمن الذي أخذ في التطور منذ أكثر من 3 الى 6 أشهر. تهم هذه الآلام نسبة تربو عن 6,6 % من عامة السكان حسب ما نشرت صحيفة أمريكية حول 5000 مصاب.
على الممارس أن يتذكر بأن الأمر يتعلق بتشخيص الاستقصاء (10) بجانب القضاء باستمرار على فكرة الإساءة واستخدام الكراهية و/أو العنف (11). كما يلزم أن يتميز الفحص السريري بالدقة واليقظة. ويشمل فحص المستقيم بالمس بالأصبع والتنظير القياسي لفوهة الشرج. كما يجب استقصاء أمراض الشرج الأكثر كلاسيكية: داء البواسير، شق فوهة الشرج، التقيحات، التهابات المس تأكد التصوير بتقنية الرنين المغناطيسي (12) تقيم …. الخ. يجب أن يتأكد التصوير بتقنية الرنين المغناطيسي (12) من عدم وجود الداء المسبب لتلك الآلام، بجانب عدم وجود داء تناسلي أو مرتبط بالسالك البولية، الالتهاب العميق لبطانة الرحم (13) أو داء ورمي يصيب الحوض الذي يتسلط على واحدة من كل عشرة. بجانب عدم إصابة العمود الفقري القطني (14)، تعفن الحوض أو الكيس العنكبوتي وهو تكوين خلقي حميد يحتوي على السائل النخاعي (15) أو أي إصابة أخرى يحتمل أن تغدو سببا لألم الحوض.
باتت الأسباب تتداخل مع بعضها وتعتقد علاجات تلك الآلام الأساسية متعددة و لم تناولها سوى دراسات هزيلة، غامضة وغير ناصعة البياض.
سنحاول في هذا العرض الوجيز التصدي بالحديث عن كل سبب على انفراد و نسلط الأضواء على أصناف العلاجات المتوفرة حاليا
figure 1).
7- douleurs chroniques de l’anus et/ou du rectum 8- pelvis et/ou du périnée 9- diagnostic d’algies anorectales « essentielles » 10- diagnostic d’élimination 11- notion d’abus, de contrainte et/ou de violence. 12- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) 13- endométriose profonde 14- rachis lombo-sacré 15- kyste arachnoïdien
ألم العصب الفرجي
Névralgie pudendale
نذكر بأن العصب الفرجي يسمى كذلك، حسب التسمية القديمة، العصب المخزي (16). وهو العصب الذي يغذي معظم منطقة العجان (17) وخاصة الأعضاء التناسلية الخارجية. يلعب دورا أساسيا في سلس البولو فتحة الشرج (18) . وهو جذع عصبي س2 الى س4 والفرع البطني للضفيرة العجزية (19) . يخرج من الحوض عبر الشق الأسفل الكبير (20) . ثم تدخل في الرباط العجزي (21) داخل قناة اوستيو-موسكولو-أبونفروتيك أو قناة ألكوك (22) . وبعد هذا العبور ينقسم العصب الفرجي الى عدة فروع تتوجه الى منطقة الحوض. نستطيع تحديد ثلاثة أساسية نهائية: عصب المستقيم الأسفل، العضلة العاصرة الخارجية لفتحة الشرج، جدر هامش فوهة الشرج وقناة فتحة الشرج فوق الخط البيكتيني، عصبة الحوض (23) الذي يتميز بالحساسية ويعد محركا كيس الخصيتين أو الشفرات الكبيرة) والعصب الظهري للقضيب أو البظر. يعرف ألم العصب الفرجي، على غرار متلازمة النفق الرسغي (24) ، جزء من العضلات الرافعة لفوهة الشرج . و يشبه اللم المرتبط بمتلازمة ضغط عصبي مزمن للعصب الخزعي .
يرتبط التشخيص السريري بتنوع الأعراض (tableau 1).
خلاصة القول: تتيح دلائل التشخيص، المسمات بدلائل نانت، تتيح ألم العصب الفرجي (الخزعي) المبعوثة من النفق névralgie pudendale d’origine canalaire
تهم هاته المتلازمة المرأة بالأحرى (أكثر من 3/2 الحالات) اللائي تربو أعمارهن عن 5 عقود. المصابون المتعودون عادة على الجلوس (ركوب الدراجات، الشغل، السيارة). ويبرز الألم في 3/1 الحالات يتم كشف هاته المتلازمة عبر صدمة (26) (حادثة السير، الولادة، الجراحة).
لا يجب أن يمسي فحص مخطط العصب الكهربائي للعضلات (و ن م ج ) (27) قاعدة ضرورية .
خلاصة القول: لا تتيح سلامة فحص مخطط العصب الكهربائي للعضلات (ون م ج) أبعاد الإصابة العصبية بالنسبة للعصب الفرجي
16-netrf honteux 17- région périnéale 18-la continence urinaire et anale 19- le nerf pudendal est un tronc nerveux issu des racines S2 à S4 et du rameau ventral du plexus sacré. 20- la grande incisure ischiatique 21- le ligament sacro-tubéral (grand ligament sacro-sciatique) 22- canal ostéo-musculo-aponévrotique nommé canal pudendal (canal d’Alcock). 23- le nerf rectal inférieur, qui est mixte (sphincter externe de l’anus, peau de la marge anale et canal anal au-dessous de la ligne pectinée), le nerf périnéal, qui est sensitivo-moteur 24- sensitivo-moteur (scrotum ou grandes lèvres 25- compression nerveuse chronique (du nerf pudendal). 26- un traumatisme 27- électroneuromyogramme (ENMG)
علاج ألم العصبي
Le traitement de la névralgie
يعتمد عامة علاج الألم العصبي على 3 أعمدة العنف المتطور تدريجيا: العلاج بالأدوية بواسطة تقنية التسلل (28) وجراحة رفع الضغط (29).
1- خلاصة القول: يعتقد العلاج بالأدوية العلاج الأكثر فعالية بالنسبة للآلام العصبية
2- خلاصة القول : يحتمل أن يستجيب 3/1 المصابين للعلاج بالأدوية في الأمد القصير .
3- خلاصة القول : يمثل العلاج بواسطة التسلل الموضعي المقياس الذهبي بعد اخفاق العلاج بالأدوية .
4- خلاصة القول: لا ينصح اليوم باللجوء للعلاج بالكورتيزون بالنسبة لعلاج العصبة الفرجية أثناء العلاجات بتسلل العصب الرجي لفروع النائية للعصب الخزعي.
5- تعتقد العلاجات ضد اتسلل تحت المراقبة بواسطة التحفيز العصبي للفروع النائية لعصب الفرج، تعتقد علاجات واعدة.
28- les infiltrations 29– chirurgie décompressive.
ألم العصعص
Coccygodynie
بتعلق الأمر بآلام العصعص (30) التي تصيب المصابين الأكثر هم من جنس الأنثى. تندلع الآلام أثناء الجلوس لتشتد وتتعاظم عقب الضغط على العصعص (الخارجي أو أثناء لمس المستقيم بالأصبع (31)). كما تبرز الآلام، في بعض الحالات، أثناء عملية التغيط وتهدأ بالمشي والاستلقاء (32). وليس غريبا أن يتم اشعاع الألم.
كثيرا ما تبرز آلام العصعص مصحوبة أو غير مصحوبة بفترة زمنية حرة (من عدة أشهر الى عدة سنوات) بعد صدمة موضعية (33) (سقوط أو صدم مباشرة، الولادات الصعبة) . يعتقد الشغل في وضع الجلوس الممتد أو السفر الطويل
على متن السيارة، الصدمات المجهرية المزمنة (34)، تعتقد عوامل مؤهلة.
باتت فزيوباتولوجية هذا الاضطراب غير واضحة و تم بث عدة افتراضات: اضطراب العصعص (عدم استقرار العصعص المصحوب بالتهاب على مستوى ادخال الأربطة، العجز العصعصي أو شوك العظام (35) .
أو مغص مؤلم لعضلات فوهة الشرج أو مغص أولي للعضلات الرافعة أو مغص العضلات الرافعة للسرج (ارتباط مع متلازمة العضلة الرافعة).
بالرغم من \ان فزيوباتولوجية هذا الاضراب ظلت غير واضحة، ، فبواسطة اللقطات التصويرية الديناميكية الجانبية (36) نصبح ، في أكثر من مرة ، قادرين على تشخيص حالة ألم العصعص ( واقفا ثم جالسا في أشد الوضعية المؤلمة الممكنة ) .
خلاصة القول: يحتمل أن تمسي مفيدة صور العصعص الديناميكية الجانبية لتشخيص حالة ألم العصعص.
بعد التأكد من حسن وضعية الجلوس (37) بعد التأكد من حسن وضعية الجلوس (37) يتم اللجوء الى العلاج الطبي بالأدوية المضادة للألم كأول خطوة وخاصة العقاقير المضادة للالتهاب والمرخيات للعضلات (38). تم الحديث عن العلاج الطبيعي (39) بجانب تسلل المخدرات و/أو الكورتيزون. تعتقد الجراحة (قطع العصعص) (40) في حالة الخلع (42) مع احتمال استدامة الألم بعد العملية الجراحية. وو قد يؤدي ذلك الى ارتفاع حالة التمريض. واحتمال استدامة الألم بعد العملية الجراحية.
30- douleurs coccygiennes 31- toucher rectal 32- la marche et par le décubitus 33- un traumatisme local 34- microtraumatismes chroniques 35- sacro-coccygiennes ou spicule osseux 36- dynamiques latéraux du coccyx clichés 37- s’être assuré de la bonne hygiène posturale en position assise 38- AINS et/ou myorelaxants – 39- kinésithérapie 40- coccygectomie 41- luxation
آلام فوهة الشرج و المستقيم الوظيفية
Douleurs anorectales « fonctionnelles »
TAB 2
تعتقد آلام فوهة الشرج و أغلبيتها المستقيم الأساسية، في ، تعتقد أقل وضوحا ، مقارنة مع ألم العصب الفرجي أو المخزي . نستطيع مباشرة التقسيم وفق (42) مدة الأزمات المؤلمة: في حالة الآلام التي تمتد اقل من 30 دقيقة، يمكننا التوجه صوب ألم المستقيم العابرة (43). أما حينما تفوق مدة الألم أكثر من 30 دقيقة، فيتعلق الأمر، بالأحرى بمتلازمة العضلة الرافعة لفوهة الشرج (44) أو ألم فتحة الشرج الأساسية الغير متميزة بأية خصوصية.
قد يمسي الأمر قائما، في هذا السياق، لإنجاز فحص مانوميتري فتحة الشرج لتحديد اضطرابات تنسيق الحركات والمستقيم، العالي الدقة (45) لتحديد اضطرابات تنسيق الحركات وعدم وجود الصلة بين بين الحركات العضلية التي تساهم في انجاز الفعل بجانب صفات حالة التشنج (46). وهو أمر يحتمل أن يوجه الى العلاج بترويض الحوض والعصعص (47) .
ألم المستقيم العابر
Proctalgie fugace
يتميز ألم المستقيم العابر باندلاع نوبات مؤلمة على مستوى المستقيم ، تتردد في الزمن و تندلع بصفة وحشية دون سابق اندار و لا تتميز بالشعاع ي أكثر من مرة و يحتمل أن تستمر من بضعة ثواني الى بضعة دقائق 30 دقيقة كحد أقصى حسب دلائل روما
تعتقد تلك النوبات نادرة و بدون اندار مسبق (اقل من 5 مرات في السنة بالنسبة لنصف المصابين) يحدث ليلا يستيقظ المصابين ، بدون ألم في غضون الفترة التي تفرق بين تلك النوبات . يعتقد هذا الداء شائعا يصيب ما بين 8 و 18 % من عامة السكان . و يبدو أكثر ترددا بالنسبة للأنثى التي يتراوح عمرها ما بين 4 الى 6 عقود . لا يزال سبب الألم غامضا بالرغم من تعدد الافتراضات التوالية .
يتمد العلاج على الأساسي على طمأنة المريض واستنشاق عقار السالبوتامول (48)
خلاصة القول
[A1] : يعتقد دواء السالبوتامول العقار الوحيد الذي أبدا فعالية جيدة في علاج ألم الشرج العابر .لم تحض فائدة العلاج التسللي بالعديد من الدراسات الطبية بالنسبة لا لام فوهة الشرج و المستقيم الأساسية . و بالرغم من ذلك ، فبصرف النظر عن متلازمة لعضلة الرافعة (49)، التي يبدو أنها تنبعث من الفزيوباتولوجيا المرضية التي تتدخل في مساهمة العصب الفرجي ، فبالرغم من ذلك فنحن نعلم أن هناك مساهمة من طرف العصب الفرجي في ألام الشرج العابرة .
42- dichotomiser 43- la proctalgie fugace 44- syndrome du releveur de l’anus 45- Une manométrie ano-rectale haute résolution 46- traits dyssynergiques 47- une rééducation pelvi-périnéale. 48- salbutamol inhalé (ventoline) 49- syndrome du releveur .
متلازمة العضلة الرافعة لفوهة الشرج
Syndrome du releveur de l’anus
لقد يتم تشخيص متلازمة العضلة الرافعة لفوهة الشرج عبر الفحص البدني الذي يبرز انكماش العضلات الرافعة بواسطة لمس المستقيم بالأصبع (50). وربما يبرز حساسية بسيطة مؤلمة قد يكون لها ارتباط بتشنج عضلات الحوض و/أو ارتفاع ضغوطات علة فتحة الشرج في حالة الراحة. يستطيع فحص المانوميتري تشخيص خطوط عدم الاتساق (51) ويكشف فحص الايكوغرافي عن سماكة أكثر أهمية لعضلة البابية (52) وهي جزء من العضلة الرافعة للشرج تشكل حزاما حول الموصل الشرجي.
يتركز علاج الخطوة الأولى على الأدوية المرخية والمضادة للألم (52) ، ثم اللجوء للعلاج بالترويض بواسطة تقنية بي وفيدباك أو الارتجاع البيولوجي (53) الذي يدرس الروابط بين نشاط الدماغ و الوظائف الفيزيولوجية . بمعنى آخر انه علم التفاعل بين العقل والجسم يتيح التنسف الأفضل بين العضلات و قاع الحوض (54)
50- contracture des muscles releveurs au toucher rectal 51- pubo-rectal 52- myorelaxants et des antalgiques 53- rééducation par biofeedback 54- plancher pelvien
ألألم الشرجي المستقيمي الوظيفي الغير محدد
Douleur anorectale non spécifique
بجانب تعريفه التصنيفي الغامض (55) فلم تتناوله الدراسات الطبية الا قليلا. ونحن في تطلع مستمر الى المزيد من البحث الطبي. وليس غريبا أن ترتبط هاته الحالة بالمتلازمات المؤلمة المزمنة للحوض التي ترتبط بالمسالك البولية بجانب أمراض النساء والتوليد.
. 55- définition nosologique floue
الخاتمة
بالرغم من أهمية انتشارها فان مفهوم ألم فوهة الشرج الأساسية (57) بات غامضا و غير ناصع البياض و بالرغم من كل شيء فان التشخيص الذي يبدو معقدا، في بعض الحالات، يحتمل أن يمسي سهلا بفضل الادراك الجيد للخصوصيات المحددة لكل من تلك الأمراض . بالرغم من احتمال وجود ارتباط بين تلك الأمراض ، فان العلاجات ترتبط بطريقة منتظمة و متماسكة بالعلاج الطبي .
و في حالة الإخفاق يتم اللجوء الى العلاج تسلل المخدرات الموضعية بالغم من فعاليتها المتوسطة.
وليس غريبا، في بعض الحالات النادرة، أن تتطلب ألم العصب الفرجي (او الخزي) وفي بعض الحالات ألم العصعص (58) أن يتطلب العلاج بالقراحة بالنسبة لفئة المصابين الذين تم اختيارهم بدقة. كما يبدو أن العلاج البيولوجي (59) يتميز بفعالية في أغلبية تلك المتلازمات (باستثناء ألم العصب الفرجي) بالرغم من أنها لم تحض للأسف سوى لقلة من الدراسات الجيدة.
و لعل المستقبل سيتيح لنا التوغل في دراسة هذا الطيف الغير واضح (60) . فنصبح ، بالتالي قادرين على تكيف العلاجات و إضفاء الطابع الشخصي عليها و وصف خصائص المصابين و أمراضهم بفضل الاختيار الشخصي لكل مريض
57- algies anales « essentielles » 58- névralgie pudendale (et parfois les coccygodynies) 59- kinésithérapie 60- spectre encore flou
النقط المهمة
بواسطة اللجوء للتشخيص الاستقصائي او الاستبعادي نصبح قادرين على معرفة آلام الشرج الأساسية Les algies anales essentielles sont un diagnostic d’élimination . يتحتم دائما التخلص من الأسباب العضوية causes organiques بفضل الفحص البدني و انجاز التصوير بطريقة منتظمة.
بواسطة اللجوء لتقنية قياس الضغط الشرجي نستطيع، في أكثر من مرة، تحسين تشخيص المسببات للألم الذي يبدو وظيفيا La manométrie anorectale peut permettre d’affiner le diagnostic étiologique devant des douleurs d’allure fonctionnelle.
تكتسي العلاقة بين الطبيب والمريض أهمية قصوى لأنها تعزز القيام الصحيح بالعلاج بالدواء الذي غالبا ما يتخلى عن تناوله المصابون تلقائيا La relation médecin-patient est primordiale car elle favorise la bonne prise du traitement médicamenteux
يبات الارتشاح تحت الكشف حسب التحفيز العصبي أو الماسح الضوئي تباتت علاجات الخط الثاني التي حضت الأكثر بالدراسات الطبية المصحوبة بنتائج متوسطة الجودة Les infiltrations, sous repérage par neurostimulation ou par scanner, sont le traitement de seconde ligne le plus étudié, avec des résultats moyens.
ربما يوفر العلاج الطبيعي نتائج مثيرة للانتباه ‘بصرف النظر عن الألم العصبي الفرجي . لكن الأدبيات التي تناولت الموضوع باتت هزيلة (سبل مختلفة تفتقر للتجربة السريرية القوية) seconde ligne le plus étudié, avec des résultats moyens.
La kinésithérapie présente probablement des résultats intéressants (en dehors de la névralgie pudendale) mais la littérature qui s’y rapporte est maigre (modalités variées, aucun essai clinique robuste).
يتابع
PRENEZ RENDEZ VOUS
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro hépato gastro Hépato-Gastro-Entérologue
http://www.docteuramine.com/
Tableaux
Liens d’intérêts
les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.
- •
‘