استراتيجية أخذ الموقف تجاه داء القولون التقرحي LA PRISE EN CHARGE DE LA RCH gastro casa procto casa
استراتيجية أخذ الموقف تجاه داء القولون التقرحي 
PRISE EN CHARGE DE LA RECTOCOLITE
HEMORRAGIQUE (RCH)
الملخص
يعتقد داء القولون التقرحي (1) مرضا معويا، التهابيا، مزمنا، متعدد الأسباب، يصيب القولون خاصة. و يحتمل أن يختلف امتداد الداء و شدته مع مرور الزمن. و بواسطة الدلائل السريرية نستطيع تعريف المشاهد (2). لقد تم سلفا تحديد 5 حالات :
- علاج الصنفين المتوسط و الشديد (3) و علاج الجيب الملتهب أو البوشيت (4) و علاج داء القلون التقرحي الشديد الحدة (5) و علاج بالإضافة لعلاج الالتهاب المتردد العنيد للمستقيم (6).
المقدمة
ان الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة أو امراض الميكي (7) تشمل داء القولون التقرحي (8)و داء لكروهن (9) . و يعتقد هذان المرضان شائعة لأنها تصيب 3000000 ملاين من الأشخاص في أوروبا و 200 000 في فرنسا
يعتقد داء القولون التقرحي مرضا مزمنا غير قابل للشفاء (10) و جد معرض للعطب ، يؤثر بصفة مهمة على الحياة الاجتماعية و المهنية للمصابين . و يعرف الداء بتعاقب مراحل نشاط مختلف الشدة و مراحل مجردة من الأعراض السريرية. و بالرغم من جودة مراقبة جودة العلاج ، فان نسبة 66 في المائة من المصابين يشتكون من التأثير على الأنشطة المهنية و 73 في المائة يشتكون من ازعاج راحتهم ، فان الانعكاس على جودة حياة المصابين يكتسي أهمية عالية . و يحتمل أن يصيب الداء مختلف الأعمار لكن تشخيصه ما بين سن 20 و 30 يعد ظاهرة شائعة. و يقدر الحدث السنوي للإصابة بداء القولون التقرحي بنسبة تربو عن 24,3 في 100 000 شخص في أوروبا و 6,3 في كل 100 000 آسيا و الشرق المتوسط و 19,2 في أمريكا الشمالية . و تعد النسبة آخذة في الارتفاع بوثيرة منتظمة .
ان استراتيجية أخذ موقف علاج داء القولون التقرحي مرتبطة بنشاط الداء و بموقعه و خصائصه مثل تردد الانتكاسات (11) أو التطور و الاستجابة للأدوية .و يعتمد العلاج على أدوية ساليسيلي ( 5-أزا أو ميزالازين ) (12) 
في الفم أو موقعيا (13) .
كما يعتمد العلاج على الكورتيزون (14)
في الفم أو موقعيا و على الأدوية المحبطة للمناعة أو الايمونوسوبروسور ( ازاتيوبورين و ميتوتريكسات و سيكلوسبورين) (15) .
و تعتمد كذلك على الأدوية المحبطة لعامل ت ن ف ( انفليكسيماب ، أداليموماب جولي وماب و مؤخرا دواء فيدوليزوماب)(16) .
و يمسي اللجوء للجراحة أمرا ضروريا في حالة اخفاق العلاج بالأدوية و / أو حينما يندلع التهاب قولوني حاد (17) شديد الخطورة أو حينما تبرز مضاعفة مثل حالة تصخم القولون أو كوليكتازي (18) .
لقد تم الاتفاق بالأجماع على تصريحات 2012 م حول تعريف و تشخيص داء القولون التقرحي اضافة الى أخذ الموقف تجاه الداء . لكن تبتعد من حين لآخر عن العمل السريري (19) و لا تأخذ بعين الاعتبار بعض الخصوصيات . و اعتمادا على التصريحات السالفة، يبدو مفيدا التفكير في وضع و مخطط يعد وسيلة تساعد الطبيب على أخذ قرار علاج داء القولون التقرحي .
و ان علاج الصنف الخفيف المتوسط (20) لداء القولون التقرحي لا يطرح مشكلة بالنسبة للتصريحات السافة. لقد أصبح ليوم ضروريا أخذ قرار بسط خريطة لعلاج الحالات الآتية:
الصنف المتوسط الى الشديد الغير مصحوب بالتهاب المستقيم
الصنف الشديد الحدة
التهاب المستقيم في حالته المترددة
التهاب الجيب المعوي أو البوشيت
خلاصة القول: ان داء القولون التقرحي مرض مزمن غير قابل للشفاء المستديم و يعتقد جد معطب.
التعريفات : يعرف داء القولون التقرحي كحالة التهابية مزمنة تؤدي الى التهاب مستمر لبطان القولون دون أن يتم تشخيص ظاهرة اجرانولوم في الفحص النسيجي للعينات (21) . يصيب الاء المستقيم كما يحتمل أن يصيب القولون برمته بشكل مختلف. و يوصف بتعاقب الاندلاعات و مراحل الشفاء المؤقت (22)
- La rectocolite ulcèro-hémorragique (RCH) 2-scénarii cliniques 3- forme modérée et sévère 4-pochite 5-RCH forme aigue 6-rectite réfractaire 7- MICI 8-rch 9-Crohn 10-maldie incurable 11-fréquence des rechutes 12-salicylés ( 5-ASA ou mésalazine) – 13 salicylés topiques 14-corticoides 15-immunosuppresseurs ( azathioprine , méthotrexate , ciclosporine) 16-anti-TNF ( infliximab , adalimumab , golimumab , védolizumab) -17 colite aigue -18 colectasie 19-pratique clinique 20-forme légère à modérée 21-granumoes à la biopsie 22-alternace de récidives et de rémissions
- الشفاء المؤقت
يعرف بالاختفاء الشامل لكافة الأعراض السريرية و الشفاء التنظيري لجراح البطانة . و كان يعتقد عمليا من الوجهة السريرية بأن حالة الشفاء المؤقت تبرز حينما يقل عدد مرات التردد على الحمام حيث يساوي العدد 3 في اليوم أو يقل عنها بدون ملاحظة وجود النزيف أو عدم القدرة على حبس عملية التغيط . و بصفة عامة، ترتبط حالة الشفاء المؤقت بانخفاض نشاط مقياس مايو (24) أكثر من 30% بالإضافة لانخفاض نزيف المستقيم و المقياس المناظري الأسفل (25)
النكسة :
تعرف كاندلاع مباشر لدى مصاب بداء القولوني التقرحي الذي التأكد من تشخيصه في حالة الشفاء السريري المؤقت ، اما مباشرة أو بعد العلاج الطبي
و تعرف النكسة سلفا بنزيف المستقيم المصحوب أو الغير مصحوب بارتفاع عدد التردد على الحمام و اضطرابات البطانة حسب تشخيص السيجمويدوسكوبي (26)
23- sans impériosité 24-score de Mayo 25-score endoscopique 26-sigmoidoscopie
تعريف حالة الالتهاب القولوني المقاومة للعلاج بالكورتيزون
La colite corticorésistante
لقد تم تعريف الحالة سلفا كمرض بسيط بالرغم من اللجوء للعلاج بالبريد يزولون ( أو ما يشبهه من العقاقير )خلال 3 أشهر التي تتلو العلاج بمقدار يرتفع الى 75،0 مغم / اللغم الليل في غضون 4 أسابيع.
الالتهاب القولوني و الادمان على الكورتيزون
La colite corticodépendante
حينما يمسي مستحيلا تخفيض مقدار استيرويدات أقل من 10 مغم في اليوم من البريد يزولون ( أم ما يشابهه من الأدوية)خلال 3 أشهر اللواتي تتلو استهلال العلاج بالكورتيزون دون اندلاع الداء النشيط) و بروز لانتكاس في غضون 3 أشهر التي تعقب التخلي عن تناول الكورتيزون .
الالتهاب القولوني المتردد بالرغم من اللجوء للعلاج بالأدوية المحبطة للمناعة أو الايمونوسوبريسور
Colite réfractaire aux immunosuppresseurs
تعرف هاته الحالة سلفا بداء نشيط أو نكسة بالرغم من العلاج بالتيوبورين (27)حسب مقدار يتكيف مع الحالة في غضون 3 أشهر (28) في حالة عدم بروز اخفاض الكويرات البيضاء (29)
27- thiopurines 28-Azathioprine 2-2,5mg/kg/j ou mercaptopurine 0,75-1 mg/kg/j 29 leucopénie
الالتهاب القولوني التقرحي في حالته المتوسطة الى الشديدة دون التهاب المستقيم
RCH active , modérée à sévère hors rectite
حينما يبرز اندلاع جديد متوسط لدى مصاب خاضع للعلاج الوقائي بواسطة عقار 5-أزا من 6،1 الى 2 غم/ اليوم ضد داء القولون التقرحي .و يبرز اندلاع جديد متوسط يعرف بمقياس مايو من الدرجة الأولى (30) نقترح حينذاك التفكير في تحسين العلاج بواسطة دواء 5-أزا الموقعي أو توبيك .
أما الاختيار الثاني الذي يعتقد مفضلا فهو : حينما تتحقق الاستجابة للعلاج فيجب اذن الاستمرار في تناوله شرط أن يرفع مقدار الدواء . أما في حالة عدم الاستجابة للعلاج بعد مرور 8 أسابيع على العلاج فيدب حينئذ الانتقال الى العلاج بالكورتيزون في الفم وحده. 
———————————————————————– مقايس مايو
Score de Mayo
التغيط
عدد التردد العادي = 0
من 1 الى 2 = 1
3 +4 = 2
أكثر من 5 = 3
–——————————————-———————–
كما يشمل نشاط مقياس مايو نزيف المستقيم
Le saignement rectal
حدم وجود النزيف = 0
بقايا النزيف أقل من 50 = 1
نزيف واضح في أغلبية الحالات = 2
نزيف بدون تغيط = 3
—————————————————————–
و يشمل المقياس الفحص التنظيري كذلك
الداء الغير نشيط = 0
الالتهاب الخفيف : احمرار بطانة جافة بعض الشيء = 1
التهاب متوسط : احمرار بارز و تقرحات = 2
الالتهاب القولوني الحاد : تقرحات نازفة مباشرة = 3
–———————————-——————————
التقييم العام من طرف الطبيب
عادي = 0
متوسط = 2
شديد = 3
——————————————
يختار الموقف في حالة الاستجابة للعلا ج بالكورتيزون في الفم ، اللجوء للعلاج بدواء 5-أزا في الفم شرط أن يظل تردد الاندلاعات أقل من مرتين في السنة .
أما في حالة عدم الاستجابة للعلاج بالكورتيزون فيفضل اذن اللجوء للعلاج بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ألفا (31) .
أما في حالة عدم الاستجابة لعامل المضاد ت ن ف ألفا ، فيحتمل الاستبدال بعقار فيدوليزوماب (32) ( في انتظار تجربة عالية لهذا الدواء)
أما في حالة الادمان على تناول الكورتيزون (33) فيفضل اللجوء للعلاج بالأزاتيوبرين (34) بمقدار 5،2 مغم /كغم/ اليوم .
و يجب في حالة الاستجابة للعلاج فيجب أن يستمر التخلي عن تناول الكورتيزون و استمرار العلاج بدواء ازاتيوبورين
أما في حالة عدم الاستجابة للعلاج بازاتيوبرين فلم يحدد بعد أي موقف خاص . حيث يفضل البعض تحسين مقادر ازاتيوبورين أما البعض الآخر فيفضل اللجوء للعلاج بالبيوتيرابي (35) .
أما في حالة 
أما في حالة المقاومة ضد الكورتيزون (36) فينصح بالانتقال لدواء مضاد ت ن ف ألفا (31) أي فيدوليزوماب (32) .
و في حالة الاخفاق الأول و في حالة الاخفاق الثانوي فيجب اللجوء للعلاج بعامل مضاد ت ن ف ألفا ، حيث يفتح المجال لتغيير مقدار الدواء وفق 3 خيارات : حسب الحالة : استبدال فيدوليزوماب ، استبدال العامل المضاد ت ن ف ألفا ، تحسين مقدار دواء ت ن ف ألفا
أما في حالة الاندلاع الشديد الحدة وفق مقياس النشاط مايو ، يفوق 9 نقط لدى مصاب بداء القولون التقرحي خاضع للعلاج بدواء 5-أزا 16،6 الى 2 غم في اليوم . فليس هناك من اختلاف في العلاج مع الحالة المتوسطة لداء القولون التقرحي باستثناء اضافة الكورتيزون لعلاج الاندلاع الشديد الجديد.
و في حالة الاستجابة للعلاج ، يقترح الانتقال الى العلاج بعقار ازاتيوبورين
أما في حالة عدم الاستجابة الأزاتيوبرين لدى المصاب الدمن على الكورتيزون ، فيقترح اللجوء الى العلاج بدواء مضاد ت ن ف الفا. 
30- score de Mayo bas stade 31anti-TNF alpha 32-vedolizumab 33-corticodépendance 34-azathioprine 35-biothérapie 36-corticorésistance
حالة داء القولون التقرحي الشديد الحدة أثناء الوجود في المستشفى
RCH sévère aigue hospitalisée
يجب اللجوء للعلاج بالكورتيزون في الوريد (37) كعلاج الخط الأول . ثم يتلوه العلاج بازاتيوبرين بالنسبة للمصابين الذين استجابوا للعلاج( لكن أثناء الاصابة بالأصناف التي تم تشخيصها أولا ، يحتمل اقتراح العلاج بدواء 5-أزا بعد العلاج بالكورتيزون دون اللجوء للأدوية المحبطة للمناعة أو الايمونوسوبريسور . و يرتبط اختيار العلاج بصنف بسن المصاب و خصائص الاندلاع )
أما في حالة اخفاق العلاج بالكورتيزون في الوريد ( بعد 7 أـيام على الأكثر) تطرح مناقشة 3 اختيارات محتملة : انفليكسيماب أو سيكلوسبورين أو الجراحة حسب الأعراض السريرية . غير ان اللجوء للجراحة يبات أمرا قائما كلما برزت المضاعفات مثل تضخم القولون أو كوليكتازي أو الثقب (38) 
. كما ان سوابق العلاج تساهم في اختياره كذلك.
أما في حالة العلاج بالسيكلوسبورين مع الاستجابة للعلاج فيتم العلاج الوقائي بواسطة دواء ازاتيوبورين و عند عدم الاستجابة للعلاج فيتم الانتقال الى العلاج بانفليكسيماب . أو اللجوء للجراحة وفق الاطار العام .
لكن أغلبية الأطباء تفضل اللجوء لخط ثالث للعلاج بانفليكسيماب . يحب ان تظل استراتيجية أخذ موقف علاج الحالة الشديدة لداء القولون التقرحي موضوعا تطرح مناقشته على طويلة المناقشة بين الأطباء المختصين في الجهاز الهضمي و أطباء الجراحة داخل مركز مرجعي
حينما يتم اختيار العلاج بواسطة انفليكسيماب يجب أن تتم مراقبة الاستجابة للعلاج في اليوم 7
و حينما يستجيب العلاج لانفليكسيماب يجب اللجوء للعلاج الثنائي انفليكسيماب – أزاتوا ين أو كومبيوتراي(39) مدة ما بين 6 الى 12 شهر . و يمكن التخلي عن تناول أحد الأدوية انفليكسيماب أو ازاتيوبورين، وفق نتيجة فحص مقاييس الأدوية .
أما في حالة عدم تقبل العلاج بالتيوبورين (40) فيحتمل استبدال التيوبورين بالميترتريكسات .
و في حالة عدم الاستجابة للعلاج بانفليكسيماب بعد 17 يوم فيجب مراجعة مقدار دواء انفليكسيماب و تحسينه (41) . غير ان اللجوء للجراحة يظل أمرا محتملا قي أية لحظة .
37- corticothérapie IV 38-colectasie ou perforation 39-combpthérapir 40-intolérance aux thiopurines 41-optimisation de infliximab
التهاب الجيب المعوي أو البوشيت (42)
يعرف البوشيت بالتهاب جيب معوي يصنعه الطبيب الجراح من الأمعاء أثناء عملية استئصال القولون و ربط الأمعاء الدقيقة بفتحة الشرج (43) .
يتم علاج أول اندلاع البوشيت باللجوء للمضادات الحيوية (44) بواسطة عقار سيبروافلةكساسين أو ميترونيدازول (45)مدة 15 يوم .
أما في حالة الاستجابة الجيدة للعلاج بالمضادات الحيوية فليس هناك من صرورة للجوء الى العلاج الوقائي
اما حينما تنعدم الاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية بعد مرور 7 أيام ، فينصح باللجوء لاستبدال المضاد الحيوي .
و في حالة عدم الاستجابة للمضادات الحيوية و بعد التأكيد من عدم وجود سبب آخر ن فيتحتم اللجوء الى العلاج بالكورتيزون .
و في حالة تردد اندلاع البوشيت فيجب التوجه لاختبار حالتين : حينما يبرز الاندلاع اقل من مرتين في السنة فيجب اللجوء للعلاج بعقار سيبروافلةكساسين أو ميترونيدازول .
و حينما يبلغ تردد الاندلاع اكثر من مرتين في السنة فيجب أخذ قرار حسب مختلف رأي الأطباء : فمنهم من يفضل اللجوء للعلاج بعامل مضاد ت ن ف ألفا ، و منهم من يرجح اللجوء للعلاج بالروبوتيك (46) . أما البعض الاخر فيفضل العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة أو الايمونوسوبريسور أو استبدال استراتيجية العلاج بالمضادات الحيوية.
و لهذا تطرح مناقشة كل حالة على انفراد
أما في حالة تردد البوشيت بالرغم من العلاج بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ألفا ، فينصح باستبدالها بدواء فيدوليزوماب و ذلك بالرغم من أن بعض الأطباء يعارضون هذا الاختيار ما دامت الدراسات الطبية لم تؤكد بعد مصداقية هذا الراي.
و يحتمل كذلك بأن عملية زرع البراز و العلاج بالميترتريكسات(47) يعتقدان اختيارين صالحين في هاته الحالة.
و يبقى دائما المر قائما على تحريك جميع الآليات لاجتناب اللجوء للعلاج بالجراحة .
42-pochite 43-anastomose ano-iléale 44-antibiotiques 45-ciprofloxacine ou métronidazole 46- probiotiques 47- transplantation fécale et méthotrexate
الالتهاب المتردد للمستقيم
La colite réfractaire
يعرف الالتهاب المتردد للمستقيم بعدم بروز الشفاء المؤقت أو ريمسيون أو تحسين حالة المصاب بعد مرور شهرين على العلاج بدواء 5-أزا موقعيا (48)
المصحوب أو الغير مصحوب بعقاقير ساليسيلي في الفم (49) بعد مرور شهر من العلاج بالستيرويد ( كورتيزون) موقعيا (50) الذي يجب الاستمرار في تناوله في حالة الاستجابة للعلاج .
أما في حالة عدم الاستجابة للعلاج فيجب الانتقال الى العلاج الثنائي أو العلاج بالكوكميوتيرابي ( مضاد ت ن ف ألفا – ازاتيوبورين) .
و في حالة الاستجابة لهذا العلاج في غضون 6 أو 24 أشهر فينصح اذن بالتخلي عن تناول ازاتيوبورين
أما في حالة الاخفاق العلا بالكوكميوتيرابي فيجب الانتقال الى لعلاج بدواء فيدوليزوماب
و في حالة الإخفاق بعلاج فيدوليزوماب فلم يقر بعد أي اتفاق جماعي لاختيار سبيل العلاج .
و ليس من مفر للاختيارات الاتية : مراجعة العلاج بعقار فيدوليزوماب ن العلاج بالميترتريكسات أو الجراحة.
أما في حالة اخفاق العلاج بالكوكميوتيرابي فيجب الانتفال الى فحص مقدار الدواء (51) الذي يفتح المجال أمام 3 اختيارات وفق النتاج المتوفرة : استبدال مضاد ت ن ف أفا ، مراجعة مضاد ت ن ف ألفا أو فيدوليزوماب.
أما في حالة عدم توفير فحص مقدار الدواء فليجب الانتقال الى مرحلة مراجعة العلاج بالأدوية مضاد ت ن ف الفا
48-5-ASA topiques 49-salicylés oraux 50-stéroides 
locaux
الخاتمة
ليس غريبا أن علاج مختلف حالات داء القولون التقرحي يمثل حقلا شائكا ، لم يحض سلفا بالكشف الشامل كما يمسي موضوعا كثيرا ما تتضارب آراء الأطباء حوله. فبديهي أن تسليط الانارة عليه و التصدي بالحديث عن مناقشاته ، أصبح اليوم أمرا قائما ، خاصة بالنسبة قرارات اختيار العلاج وفق 1- الحالة المتوسطة الى الشديدة و 2- الحالة الشديدة الحدة و 3- حالة البوشيت و 4- الريكتيت المتردد خاصة حينما تصبح ضرورة اللجوء للعلاج حتمية : علاج الدرجة الثانية و الثالثة و ربما الرابعة.
فباللجوء للمناقشة المستديمة و الاعتماد على التطورات الطبية الحديثة، بالإضافة لمثابرة و اجتهاد الطبيب، نصبح قادرين على تغيير حالة الداء و جلب راحة الجسم و البال للمريض وبالتالي تحسين جودة عيشه.
النقط المهمة
يعد داء القولون التقرحي la rectocolite ulcèro-hémorragique (RCH) مرضا مزمنا و جد معطب maladie très invalidante. و ان لأخذ الموقف بهذا الداء ارتباطا بنشاطه و موقع الاصابة بالإضافة للخصائص ( عدد تردد الانتكاسات ، fréquence des rechutes ، التطور ، الاستجابة لأصناف العلاج السالف ، الأعراض الخارجية عن الأمعاء manifestations extra-intestinales وجهة المضاعفات الجانبية الناجمة عن الأدوية …الخ.)
لقد اتفقت بالإجماع فرقة الأطباء الخبراء في مجال علاج داء القولون التقرحي على أخذ موقف موحد حول استراتيجية علاج داء القولون التقرحي وفق الحالات الآتية:
الصنف المتوسط الى الشديد بدون التهاب المستقيم أو ريكتيت forme modérée à sévère hors rectite
الصنف الشديد الحدة forme sévère aigue
الجيب المعوي الملتهب أو بوشيت pochite
الالتهاب المتردد للمستقيم rectite réfractaire
تعتقد هواته القواعد مفيدة تعبر على استراتيجية أخذ الموقف بالنسبة لمختلف حالات داء القولون التقرحي و تمثل وسيلة عملية un outil pratique
http://www.docteuramine.com/
GASTR CASA PROCTO