لتهاب الأندوكار أو بطانة القلب الناجم عن العدوى و التشمع الكبدي Endocardite infectieuse et Cirrhose gastro casa Gastro-entérologue, proctologue المعطايات الوبائية ، الخصائص السريرية و العوامل المصيرية. Données épidemiologiques,particularités cliniques facteurs pronostiques gastro casa procto casa
s التهاب الأندوكار أو بطانة القلب الناجم عن العدوى و التشمع الكبدي
<ifrEndocardite infectieuse et Cirrhose
المعطايات الوبائية ، الخصائص السريرية و العوامل المصيرية.
Données épidemiologiques,particularités cliniques et facteurs pronostiques
الملخص
U ال تعتقد العداوات الناجمة عن البكتيريا ظاهرة شائعة قد تؤدي الى مماة المصابين بداء التشمع الكبدي (1) بنسبة تفوق بأربعة مرات نسبة عامة السكان. لكن المعطيات حول حالة التهاب بطانة القلب أو الأندوكارديت الذي تخلفه العدوى(2) في اطار التشمع الكبدي لا زالت قليلة و تحتاج الى المزيج من الدراسات الطبية . و تعد ، في أوروبا ، أغلبية المصبين بالتشمع الكبدي
الذين تجاوزت أعمارهم 55سنة مصابون بتشمع نجم عن استهلاك الكحول (3)
و ان أغلبيتهم من الرجال و لهم سوابق الاصابة بأمراض القلب. و ليس للإصابة بالأندوكارديت من علاقة بتطور التشمع الكبدي .فلقد تبز الاصابة بالرغم من اختلاف درجات تطور الداء الكبدي الاضافي . و يعد موقع الاصابة على مستوى صمامة الوتين (4) الموقع الشائع و المفضل . و تعتقد الجراثيم من صنف كوكسي جرام ايجابي (5) الأكثر ترددا و عاملا شائعا للإصابة بالأندوكارديت في هاته الحالة بنسبة تتراوح ما بين 74 و 100 في المائة من اصابات بطانة القلب ، الاصابات الناجمة عن العدوى أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي. وضمن الجراثيم المسؤولة على الاصابة يحتل صنف استافيلوكوك الذهبي (6) نسبة تتراوح ما بين 26 و 80 قي المائة و يسبب الاصابة بهاته الجرثومة التدخل الطبي أثناء العمليات الجراحية (7) في أغلبية الحالات. أما الاصابة الناجمة عن جرثومة جرام سلبي (8) فتعتقد نادرة التردد . يعد اللجوء لجراحة القلب ظاهرة قليلة التكرار في حالة التشمع الكبدي مقارنة مع باقية السكان الغير مصابين بالداء الكبدي ان نسبة المماة الذي تخلفه الجراحة يعد مرتفعا . و بالرغم من ذلك يظل اقتراح الجراحة أمرا قائما بالنسبة للمصابين بالتشمع الكبدي الذين تم انتخابهم و بقدر ما تختلف درجة التشمع الكبدي ، بحد ما تختلف نسبة ارتفاع المماة التي تتراوح ما بين 50 و 80 في المائة لدى هاته الفئة من المصابين وتشمل العوامل السلبية المصير التي تصب خطورة التعرض للمماة : استافيلوكوك الذهبي ، فحص ت ب الذي يساوي أو يقل عن 40 في المائة ، تشخيص السائل في البطن ، قصور الكلي و الأندوكارديت الناجم عن عدوى التي تخلفها العمليات الجراحية وفق مقياس اتشايلد ابلج (9) .
1-Cirrhose 2- endocardite infectieuse 3-alcool 4-valve aortique 5-cocci Gram positif 6-staphylloccoccus aureus 7- origine nosocomiale 8-Gram négatif h
|
Calcul des points: |
1 |
2 |
3 |
|
Bilirubine (µmol/l) |
<35 |
35-50 |
>50 |
|
Albumine (g/l) |
>35 |
28-35 |
<28 |
|
Ascite |
– |
facile à contrôler |
constante |
|
TP |
>54% |
44-54% |
<44% |
|
Encéphalopathie |
absente |
contrôlée médicalement |
mal contrôlée médicalement |
المقدمة
بالرغم من تحسين سبل العلاج في غضون العقد الأخير ، فان نسبة الاصابة بالتهاب الأندوكار الناجم عن العدوى (9)
لم تحض بانخفاض.
و يفسر هذا التناقض ، على الأقل جزئيا ، تغير الشكل الوبائي لحلات الأندوكارديت الناجم عن العدوى مع بروز عوامل جديدة للخطورة ، و كذلك لسبب تطور شكل البكتيريا. و ظلت قليلة المعطيات المتوفرة حجول المصابين بالتشمع الكبدي بالرغم من الاعتقاد بأنهم معرضون. للعدوى بإفراط.
لقد خصصنا هذا الموضوع لوضع النقط فوق الحروف بالنسبة للمعطيات الوبائية و الخصوصيات السريرية . ثم مصير حالة الأندوكار الناجم عن العدوى لدى المصابين بالتشمع الكبدي .
التشمع الكبدي و العداوات البكتيرية : الأسس الفيزيولوجية
ان تعرض المصابين بالتشمع الكبدي الى الاصابة بالعداوات البكتيرية مرتبط خاصة بافتقار الجهاز المناعي الفطري و المكتسب (10) لظاهرة اترانسلوكاسيون البكتيري أي عبور البكتيريا من القناة الهضمية (11) و الانتاج الغير قابل للتكيف و الغير خاضع للمراقبة بواسطة السيتوتوكسين (12) ، اضطراب قدرة التسرب عبر الجدار المعوي (13) المصحوب بانخفاض القدرة على التخلص من البكتيريا يعرض المصابين بالتشمع الكبدي ، بصفة شبه ثابتة ليبوبوليساكاريد (14) أي أحد مكونات الغشاء الخارجي للبكتيريا . يعرف ليبوساك ريد بصفته الاستقبالية للمناعة (15) . و يتواجد في خلايا الماكروفاج و المونوسيت . و يؤدي تنشيطه الى تحفيز سلسلة من التفاعلات تؤهل الأرضية لاندلاع حالة اترانسلوكاسيون البكتيريا . و يؤدي تنشيط الجهاز المناعي الغير خاضع للمراقبة الى بروز فشل الأحشاء الباطنية .كما تتعرض المناعة الفطرية للاضطراب و الالتهاب المزمن يؤدي الى ارتفاع ضغط الأوردة البوابة (16) الذي يؤدي بالتالي الى ارتفاع خطورة التشمع الكبدي . و ان ارتفاع الاضطرابات المناعية مرتبط بتطور التشمع الكبدي. و تمسي كذلك العداوات أكثر ترددا و خطورة متعلقة بفشل التشمع الكبدي 
(17).
خلاصة القول : ان التنشيط الغير قابل للتكيف و الغير خاضع للمراقبة بواسطة الجهاز المناعي أثناء التعرض لحالة التعفن (18)يحتمل أن يهيئ الأرضية للإصابة بفشل الأحشاء الباطنية لدى المصابين بداء التشمع الكبدي.
9- endocardite infectieuse 10-systéme immunitaire inné et acquis 11-translocation bactérienne ou Passage systémique de bactéries viables à partir du tube digestif 12-cytotoxines 13-perméabilité intestinale 14- lipopolysaccharide ou composant essentiel de la membrane externe des bactéries à Gram négatif 15- récepteur de l’immunité 16-hypertension portale 17-cirrhose décomposée 18-sepsis
التشمع الكبدي و العداوات : التقييم و النتائج السريرية
ان الاستسقاء أو الماء الذي يملأ البطن (19) يعد احدى العداوات البكتيرية الأكثر ترددا الذي يتعرض له المصاب بالتشمع الكبدي بنسبة تتراوح ما بين 20 و25 في المائة ، ثم تليها العداوات الرئوية بنسبة تتراوح ما بين 15 و 21 في المائة ، ثم تليها التعفنات التي تخلفها التدخلات الجراحية (20) بنسبة تربو عن 12 في المائة و حالة السيلوليت أو الالتهاب النسيجي (21) بننسبة تربو عن 11 في المائة . لكن شكل البكتيريا عرف تغيرا في غضون السنوات الأخيرة (22) فخلف هواته العداوات . و فعلا لقد كانت جل العداوات البكتيرية مرتبطة بالجراثيم من الصنف السلبي (23) قبل تطور الوقاية بواسطة المضادات الحيوية (24) ضد عدوى الاستسقاء البطني و بروز تقنيات جديدة للعلاج و الوقاية ضمنها انجاز منعطف داخل الكبد عبر السبيل الوريدي(25) بالإضافة لعملية اسكليروز الأوعية الدموية أي تصلب دوالي المرين (26)
و حزمها (27) 
. أما اليوم فلقد أمست العداوات ناجمة عن بكتيريا جرام ايجابي (28) شائعا و أكثر ترددا في اطار ارتفاع العداوات الناجمة عن الفحوص التشخيصية و العمليات الطبية . تعد العداوات البكتيرية السبب الأول لتطور التشمع الى الفشل
19-ascite 20- geste instrumental 21-cellulite ou une inflammation de tissu 22-profil bactériologique 23-bactéries Gram négatif 24-antibiotiques 25-shunt intrahépatique par voie transjugulaire 26-sclérose des varices œsophagiennes ou Injection par voie endoscopique d’ une solution sclérosante à l’intérieur ou autour des varices œsophagiennes afin de prévenir ou de stopper une hémorragie digestive haute.27- ligature des varices œsophagiennes 28-Gram positif
التهاب الأندوكارد الناجم عن العدوى: العموميات
تتراوح نسبة الاصابات بالتهاب الأندوكار الناجم عن العداوات بين عامة الناس ما بين 3 و 10 حالات جديدة في كل 100000 ساكن في السنة مصحوبا بنسبة مماة تتراوح ما بين 25 و 30 فغي المائة في كل 6 سنوات و يرتفع حدث الاصابة بالأندوكارديت مع التقدم في السن بين أغلبية المصابين الذين تفوق أعمارهم 65 سنمة . و يمثل الذكور ثلثي الاصابات و ان 50 في المائة يعدون مصابين بمرض قلبي اضافي . و يعتقد موقع الاصابة في المتين (29) موقعا شائعا بنسبة تربو عن 35 في المائة . و تلاحظ ، خاصة ، اصابة صمامة تريكو سبيد (30) حدثا مترددا أثناء التعاطي للمخدرات (31) . و لقد تغير شكل المصابين في غضون السنوات الأخيرة. و فعلا فلقد باتت الى غاية 1970م التشويهات الخلقية (32) و أمراض الصمامات (33) الناجمة عن التهاب الروماتيزم أو التهاب المفاصل ، تعتقد العوامل الرئيسية المؤهلة للإصابة بالالتهاب الباطني الذي تخلفه العدوى . أما اليوم فلقد برزت الى الوجود عوامل خطورة جديدة : ان استهلاك المخدرات في الوريد (34) و بروتينات الصمامات (35)
و الأمراض التريكو سبيد أي كثيرا ما تكون جينية و تؤدي بانتظام الى التدمير (36) ، المرتبطة بالسن و اطارات احباط المناعة (37) ( و ضمنها داء السكريات و داء الايدز (38)و التشمع الكبدي) . و يلاحظ بجانب ذلك التعرض للإصابة بالتهاب الأندوكار الناجم عن التدخلات الهجومية المصحوبة بخطورة الاصابة بالبكتيريا و من مصدر ناجم عن العمليات الطبية . و لعل لهذا التطور لعوامل الخطورة ارتباط محتمل بتغير شكل البكتيريا . فعلا فلقد أبرزت السليلات الحديثة تفوقا واضحا للعداوات الناجمة عن اصابات جرام ايجابي تفوق على اصابات جرام سلبي . يشمل التفوق غالبا العداوات من صنف ستريب وكوك ( 32-58 في المائة) و استافيلوكوك الذهبي ( 23-27 في المائة ) و هي بكتيريا شائعة تخلفها التدخلات لطبية . أما انتير وكوك فلم يلاحظ وجوده سوى بنسبة 11 أو 17 في المائة من الحالات و العداوات جرام سلبي بنسبة تتراوح ما بين 3 الى 10 في المائة من الحالات. و تصدر الاصابة لعامة السكان من المواقع الشائعة ضمنها منطقة الحنجرة و الأنف و الأذن و الأسنان و القناة الهضمية و عبر الجلد و المسالك البولية و الأعضاء التناسلية . و ان المضاعفات الأكثر ترددا أثناء الاصابة بالتهاب الأندوكارد تشمل المضاعفات الأم بولية أي المضاعفات الناجمة عن الانسداد بنسبة تتراوح ما بين 25 و 50 في المائة و حالات فشل القلب . و ان نصف المصابين من عامة السكان يعتقدون مرشحين لجراحة القلب . و نستدرج دلائل اللجوء للجراحة : فشل القلب الناجم عن الاضطراب القلبي الذي يخلفه خلل اصطراب وظيفة الصمامة ، العدوى التي تفشل العلاج الطبي عن مراقبتها و الوقاية ضد الاصابة بمضاعفات انسداد القلب و يعد الخلل القلبي أول سبب للمماة . ثم تليه من حيث التردد المضاعفات العصبية (39) وعدم مراقبة لعدوى . ثم يتم استدراج بعض العوامل المؤهلة للإصابة ضمنها السن الذي يفوق 50 سنة و الالتهاب الباطني للقلب الناجم عن عدوى الترقيع الجراحي للصمامة (40) 
و الفشل القلبي و الاصابة بداء السكريات و الالتهاب الحاد للأن وكارد و مضاعفات الكلي و المضاعفات العصبية و حدة الجرثومة (41) المسؤولة ( استافيلوكوك)
خلاصة القول: لقد أبرزت التسلسلات الحديثة بأن العداوات الناجمة عن جراثيم جرام ايجابي تفوق عددا العداوات الناجمة عن جرام سلبي . بحيث أصبح استريب وكوك و استافيلوكوك الذهبي يمثلان أغلبية العداوات الناجمة عن التدخلات الطبية أثناء العمليات الجراحية .
29-aorte 30-valve tricuspide 31- en cas de toxicomanie 32-malformations congénitales 33-valvulopathies 34-drogues en IV 35-prothéses valvulaires 36-valvulopathies dégénératives c’est-à-dire (souvent génétiques) qui conduisent progressivement à la dégradation 37-immunodepression 38-VIH 39-les complications neurologiques 40-prothése valvulaire 41-la virulence du germe
التشمع الكبدي و التهاب الأندوكارد النجم عن العدوى : المعطيات الوبائية
توجد خطورة الاصابة بالتهاب الأندوكارد الناجم عن العدوى
يعد حسب الدراسات الطبية الانهماك على شرب الكحول ، السبب ألول في اوروبا للإصابة بداء التشمع الكبدي. و في أغلبية الجافلات تشخص اصابات التهاب صمامات القلب (42) الاضافية عند هؤلاء المصابين بالتشمع الكبدي بالرغم من تعدد اختلاف العوامل مثل الترقيع الجراحي للصمامة ، الاصابة بداء السكريات ، أما موقع الاصابة فيختلف حسب اختلاف الدراسات الطبية و تحتل صمامة اتريكوسبيد موقعا شائعا . أما بالنسبة للمصابين بالتشمع الكبدي فان اصابة صمامة المتين أو أورت فتعد الأكثر ترددا بعكس التهاب الأندوكارد الناجم عن الالتهاب الذي يتم تشخيصه عند عامة الناس.
و خلاصة القول: تعتقد اصابة صمامة المتين موقعا مفضلا بالنسبة للمصابين بداء التشمع الكبدي
42-cardiopathies valvulaires
التشمع الكبدي و التهاب الأندوكارد الناجم عن العدوى:الوجهة البكتيرية و مصادير العبور
كما أشرنا له في الأعلى فان الشكل البكتيري لحالة التهاب الأندوكارد قذ تغير في غضون السنوات الأخيرة بالنسبة لعامة السكان و كذلك في اطار الاصابة بالتشمع الكبدي . فأصبح الدور السائد للإصابة ، تخلفه عداوات جرام ايجابي و خاصة استافيلوكوك الذهبي بنسبة تتراوح ما بين 26 و 80 في المائة . أما الاصابة بالأنتيروكوك فلن تلاحظ سوى بنسبة تتراوح ما بين 6 و 19 في المائة من الحالات . و تعتقد الاصابة بجرثومه جرام سلبي نادرة التردد ما بين 13 الى 5 في المائة . كما شخصت بعض الدراسات الطبية بأن نسبة تربو عن 17،7 في المائة تنجم عن الاصابات اللواتي تخلفها العمليات الجراحية الطبية مثل عملية وضع ت ي ب س (43) و عمليا يتحتم اللجوء للعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية (44) . بصفة منتظمة قبل الاقدام على انجاز عملية هجومية (44) عبر الجلد مثل عملية اترانسجوجولير داخل الكبد (45) و وضع ت ي ب س 
و عملية انجاز العينة الكبدية (47).
خلاصة القول : أثبتت الدراسات الحديثة بأن عداوات جرام ايجابي و خاصة استافيلوكوك الذهبي ، أصبحت عاملا سائدا لاندلاع الاصابات.
43-mise en place du TIPS 44-geste invasif 45-transjugulaire intrahépatique 46-TIPS (porto systemic shunt 47-PBH
التشمع الكبدي و التهاب الأندوكارد
محل العلاج بالجراحة
ان جراحة قلب المصابين بالتشمع الكبدي شائعة بالتعرض لخطورة المماة مقارنة مع عامة الناس حيث تتراوح نسبة المماة بعد الجراحة ما بين 50 و 80 في المائة . و كثيرا ما تنجم المماة عن الفشل الشديد للخلايا الكبدية (48) الذي يبرز بد انجاز العملية الجراية كمضاعفة تخافها الدورة الدموية (50). كما تخلفه كذلك أدوية التخدير المنوم (51). و هي عوامل تخفض عبور المجرى الدموي الى الكبد . و تعرض كذلذل الى التعرض للإصابة بارتفاع النزيف أثناء العملية الجراحية في حال تجمد الدم (51) المصحوب بانخفاض البلاتيلات الدموية و اضافة العلاج بالهبارين (52) . و لذلك لا تجوز جراحة عدد كبير من المصابين بالتشمع الكبدي 
حينما ترتفع شدة وظيفة الخلايا الكبدية .
خلاصة القول : ان عددا كبيرا من المصابين بداء التشمع الكبدي لا يحضون بعلاج جراحة القلب ما دامت هاته الأخيرة تخلف مصيرا سيئا .
لا زالت نسبة المماة بعد وضع صمامات القلب مرتفعة بالنسبة لفئة المصابين بالتشمع الكبدي . و لا تجوز جراحة المصابين بالتشمع الكبدي من درجة اتشايلد بوج س (56) . بينما تحتمل جراحة المصبين بالتشمع الكبدي الغير فاشل (57) من درجة اتشايلد بوج ب (
58) .
خلاصة القول : يعتقد المصابون بداء التشمع الكبدي من درجة اتشايلد بوج س معرضين لخطورة مرتفعة للمضاعفات الناجمة عن الجراحة و المماة.
48-inbsuffisance hépatocellulaire 49-insuffisance hépatocellulaire 50-circulation extra corporelle 51-médicaments anesthésiques 52-coagulopathie 52-thromboopénie et héparinothérapie 56-Child-Pugh C 57-cirrhose compensée 58-Child-Pugh B
التشمع الكبدي و التهاب الأندوكارد : عوامل المصير و المماة
لقد أجمعت كافة الدراسات الطبية على ارتفاع نسبة المماة بين المصبين بالتشمع الكبدي حيث تتراوح النسبة ما بين 25 و 80 في المائة و قد تصاب هاته الفئة من المرضى بقصور الكلي
خلاصة القول : تشمل العوامل المصيرية السلبية : انخفاض عامل ت ب أقل من 40 في المائة أو يساويها ، وجود استسقاء في البطن ، الاصابة بقصور الكلي ، عدوى صادرة عن تدخل كبي ، عدوى استافيلوكوك الذهبي (59)
59-TP< ou =40%, présence d’ascite, insuffisance rénale, infection d’origine nosocomiale, infection staphylococcus aureus
الذهبي العامل الأكثر ترددا. .
الخاتمة:
يعتقد داء التشمع الكبدي عاملا مؤهلا لبروز حالة التهاب الأندوكارد . لقد تطور وجه البكتيريا مع مرور الأيام فأصبحنا نلاحظ تردد الاصابات بالتهاب الأندوكارد الناجم عن التدخل الجراحي الناجم عن جراثيم من صنف جرام ايجابي . و يعد التهاب الأندوكارد من الأهمية بمكان لدى المصابين بالتشمع الكبدي . كما تعتقد نسبة المماة مرتفعة وفق تطور فشل التشمع الكبدي . و يجوز اللجوء للجراحة حينما تظل وظيفة الخلايا الكبدية غير متدهورة
النقط المهمة
تعد العداوات البكتيرية شائعة بين المصابين بداء التشمع الكبدي . و كثيرا ما تمسي مصوبة بخطورة التعرض للمماة 4 مرات يفوق ارتفاعها لدى عامة الناس. كما يصحب التشمع الكبدي بإضافة خطورة الاصابة بالتهاب الأندوكارد. و تعد جراثيم جرام ايجابي و خاصة استافيلوكوك الذهبي العامل الأكثر ترددا. كما تظل اصابة صمامة المتين تحتل الموقع السائد و الأبرز.
يعد اللجوء للجراحة قليلا أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي لأنه يؤدي الى حالة المماة بنسبة عالية و أكثر ارتفاعا ، خاصة في حالة الاصابة بالتشمع الكبدي الفاشل . و يتراوح ارتفاع نسبة المماة لدى المصابين بالتشمع الكبدي في حالة اضافة الاصابة بالتهاب الأندوكارد الناجم عن العدوى ، تتراوح ما بين 25 و 80 في المائة. تشمل العوامل المصيرية السلبية اللواتي تم تحديدها : العداوات الناجمة عن استافيلوكوك الذهبي و مقدار عامل ت ب الذي يساوي ا, يقل عن نسبة 40 في المائة و بروز استسقاء في البطن و قصور الكلي و العداوات الناجمة عن التدخلات و العمليات الطبية .
http://www.docteuramine.com/
GASTR CASA PROCTO