lésions colorectales festonnées quelle signification pour le pathologiste , le gastroentérologue et le patient ? gastro casa Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa الاصابات الفيستونية أو المسننة الناشئة في القولون و المستقيم : ا المفهوم بالنسبة للطبيب الأناتوموباتولوجيست المختص في علم النسيج و الطبيب المختص في الجهاز الهضمي و المصاب ؟
Les lésions colorectales festonnées : quelle signification pour le pathologiste , le gastroentérologue et le patient ?
الاصابات الفيستونية أو المسننة الناشئة في القولون و المستقيم : ا المفهوم بالنسبة للطبيب الأناتوموباتولوجيست المختص في علم النسيج و الطبيب المختص في الجهاز الهضمي و المصاب ؟
الملخص
ان نسبة تربو عن 30 في المائة من اصناف سرطان القولون و المستقيم (1) 
تتطور انطلاقا من الاصابات الفيستونية أو المسننة (2) 
اللواتي تشمل فرقة غير متجانسة (3) تختص ، من الوجهة الجزيئية (4) ، تختض بالتحول الشائع و المبكر لعامل ب ر ا ف و فينوتيب س م ب (5) .
يرجع آخر ترتيب منظمو و م س (6)الى سنة 2010م ، حيث تم تديد 3 أصناف للإصابات الفيستونية :
1- البوليب الهيبيربلازي (ب ه) (7) 2- أدينوم / بوليب العريض القاعدة الفيستوني ( أ / ب س ف) (8) المصحوب أو الغير مصحوب بحالة الديسبلازي (9) ثم 3- الأدينوم الفيستوني التقليدي (أ ف ت) (
10) .
لقد أصبح اليوم مؤكدا و واضحا تطور أ/ ب من صنفي أ/ب ف س و أ ف ت الى الاصابة الخبيثة . ان هواته الاصابات ، و خاصة اصابة أ / ب ف س لا زالت تفتقر للتشخيص الجيد و تخرج بعض الشيء عن مجال انتباه الطبيب المختص في علم الأناتوموباتولوجي . و لعل سوء المراعات يرجع لعدم توفير مقياس موحد و وجود دلائل التشخيص . فليس غريبا أن يبدو احتمال التشخيص التنظيري لصنف أب / ف س (10) حالة عسيرة و أن يمسي مسؤولا ، بعض الشيء، على بعص حالات السرطان الفاصل للقولون الأيمن (11)
. و بالرغم من قلة توفير الحجج ، تعتقد ايوم اقتراحات توحيد الموقف تجاه تلك الاصناف من الاصابات متقاربة من الاقتراحات المتخذة تجاه أصناف الأدينوم التقليدي (12) . و بالمعرفة الجيدة للإصابات الفيستونية ، من الوجهة السريرية ، الأناتوموباتولوجية و الجزيئية (13) ، نستطيع رفع مستوى التشخيص و تحسين أخذ الموقف تجاه المصابين الفيستوني أو المسنن الشكل .
1-Cancer colorectal (CCR) 2- lésions festonnées 3-groupe hétérogène 4-moléculaire 5-mutation de BRAF et phénotype CIMP 6-classification OMS 7-polype hyperplasique (PH) 8-adénomes/ polypes sessiles festonnés (A/P SF) 9-dysplasie 10-adénomes festonnés traditionnels (AFT) 11-cancer interval du côlon droit 12-adénomes conventionnels 13-moléculaire
المقدمة :
بجانب الظاهرة الكلاسيكية لسرطان القولون و المستقيم ، الذي يتطور انطلاقا من اصابة ورم الأدينوم (14) فلقد جدبت اليوم انتباه الأطباء ظاهرة سرطان القولون و المستقيم التي تعد مصدر 30 في المائة من سرطان القولون و المستقيم . و ظل شائعا ، وفق النموذج الكلاسيكي بأن حالة الأدينوم يعد وحدة تنفرد بحالة التحول الى سرطان القولون و المستقيم . و باتت الى يومنا الحالي تعتقد البوليبات الهيبيربلازية (10 ) اصابات حميدة (15) غير ورمية . يرجع فضل تقييم اصابات البوليب الأدينوم الهيبيربلازي االى
الدكتورين LONGAcer ? و فينوجليو ابرازر (16) في غصون العقدين السالفين و و لفبا الاختلافات بلفظة فيسطوني أي مسنن (2) دليلا على الشكل المورفولوجي المسنن للورم . ثم نشر الدكتوران تورلاكوفيك و اسناوفر (17) حيث أصبح مؤكدا تحول ب ف ي الى س س ر . و مؤخرا برز للوجود صنف البوليب الفيستوني أو الأدينوم العريض الأساس (8) الذي يعتقد مؤهلا للإصابة بالسرطان فجدير بالطبيب المختص في التنظير وطبيب الأناتوموباتولوجي التعرف عليها . كما نتساءل حول أخذ الموقف و حول هاته الاصابة و سبيل مراقبتها ..
يسرنا في هذا الموضوع التصدي بالحديث عن الترتيب الأناتوموباتولوجي للإصابات الفيستونية و استدراج العراقيل التي تتعرض لسبيل الأطباء المختصين في علم أمراض الأنسجة أو الأناتوموباتولوجية أثناء التشخيص. و سنأكد خاصة على صنف الأدينوم / البوليب العريض القاعدة (7) و الاشارة للآليات أو الميكانيسمات الجزيئية (18) و تلمح الاصابة الى ظاهرة السرطان المسنن الاشكل . و سنضيف لموضعنا هذا الانعكاسات السريرية للتشخيص بجانب اقتراحات أخذ الموقف و المراقبة. كما سينم التلميح لحالة البوليب الفيستوني الذي ظل وحدة مجهولة و غير ناصعة الباض.
14-lésion adénomateuse 15-lésions bénignes 16-Longacr et Fenoglio-Preiser 17-Torlakov et Snover 18-mécanismes moléculaires
رأي الطبيب المختص في علم الأناتوموباتولوجي
ترتيب الاصابات المسننة
تنتمي الاصابات المسننة الى الاصابات الغير متجانسة من الوجهة المورفولوجية حيث يبذو النسيج الايبيتيالي مسننا على صورة أسنان المنشار (19) .
لقد تم اقتراح ترتيب الاصابات الفيستونية من طرف منظمة و م س (20) سنة 2010م قصد توحيد المصطلحات و تبسيطها لتحديد دلائل التشخيص.
يقسم الترتيب الاصابات الى 3 أصناف :
– البوليب الهيبيربلازي (ب ه) (7)
– الأدينوم الفيستوني التقليدي ( أ ف ت) (10)
– الأدينوم / البوليب العريض القاعدة ( أ ب/ س ف) (8) المصحوب أو الغير مصحوب بظاهرة الديسبلازي ، حيث حذف هذا الترتيب لفظة البوليب الممتزج (21)
البوليبات الهيبيربلازية
يمثل هذا الصنف بمفرده نسبة تربو عن 75 في المائة من البوليبات الفيستونية و ينشا بافراط في القولون الشمالي و المستقيم (22) 
و يعرف هذا النوع من الاصابات بعرض قاعدته و لونه البنفسجي و حجمه الذي يتراوح ما بين 1 و 5 ملمتر . و كثيرا ما تبدو الاصابات متعددة و تنشا عادة في المستقيم . و قد تشمل الأصناف أنواعا نسيجية تحتية (23) مجردة من الأعراض السريرية غير انها تبات تحتفظ بخصوصيتها ، من الوجهتين الفيزيوباتولوجية و التطورية . ينقسم البوليب الهيبيربلازي الى 3 أصناف : ب ه 1 و المجهري البقعات (24) و الصنف الثاني : البوليب الهيبيربلازي الغني بالخلايا الكالسيفورمية الشكل (26) . أما النوع الثالث فيشمل أو البوليب الهيبيربلازي الذي يفتقر للمخاط الموسيني (26). تعتقد البوليبات الهيبيربلازية مجردة من ظاهرة الديسبلازي .les
19-architecture festonnée en dents de scie 20-OMS 21-POLYPE MIXTE 22- côlon gauche et rectum 23-sous-types 24-polype hyperplasique 1microvésiculaire 25-cellules calciformes 26-pauvre en mucine
الأدي نومات الفيستونية التقليدية
يعتقد قليلا هذا الصنف من الاصابات الفيستونية حيث يمثل أقل من 5 في المائة من الاصابات الفيستونية و ينفرد بطول ساقها ، حيث يربطها ساق بجدار القولون (27) 
. و يسود موقعها في منطقة القولون الشمالي و تشبه ، من الوجهة التنظيرية ، الأدينوم القولوني العادي (28) . و تختص بظاهرة الديسبلازي كما هو الحال أثناء التعرض الديسبلازي الأدينوم العادي القنواتي و الفيلووي (29) .
27-lésions pédiculées 28-adénomes conventionnels 29- adénome tubuleux et villeux
الأدينوم / البوليب العريض القاعدة المسنن أو الفيستوني
تتواجد تلك الاصابات بإفراط في القولون الأيمن و يفوق حجمها عامة 10 ملمتر و تعرف بشكلها السطحي (30) 
.و تبرز بإفراط عند النساء . و يمثل هذا الصنف من الاصابات نسبة تتراوح ما بين 11 الى في المائة من اصابات المستقيم. و يحتمل أن تبات تلك الاصابات مجردة من ظاهرة الديسبلازي في أكثر من مرة . غير ان بعض الحالات يحتمل أن تشمل الديسبلازي المعوية العاديةو التي قد تنتمي الى الدرجة السفلى و العليا .14,7
صعوبات تشخيص الفيستونية
يعتقد تشخيص الاصابات المسننة ظاهرة تفتقر للكمال . لكن تطور التشخيص آخذ في التطور خاصة بالنسبة للإصابات البوليبية الفيستونية العريضة القاعدة . و ليس نادرا أن يتعطل الترتيب بالنسبة لمختلف الاصابات .و يبدو أن الحجم ليس دليلا قاطعا لتشخيص الإصابات الفيستونية . و بالرغم من ذلك فان حجم البوليب الهيبيربلازي الذي يفوق 10 ملمترا يطرح السؤال حول حالة الإصابة بصنف الأدينوم البوليبي الفيستوني الشكل خاصة حينما تنشا الاصابة في الجزء اليمن للقولون ن حيث يتطلب بالتالي اعادة الدراسة النسيجية من طرف طبيب ثاني مختص في التحاليل الأناتوموباتولوجية . و بنفس السبيل يعتقد بعض الباحثين بان بان كافة الاصابات الفيستونية الناشئة في القولون الأيمن تعتقد شبيهة بإصابات أدينوم البوليب المسنن أو الفيستوني الى غاية اثبات العكس . و خاصة حينما يفوق حجم تلك الاصابات 10 ملمتر . غير أن هذا الرأي لا زال يفتقر للتأكيد.
خلاصة القول : يمكننا الاعتقاد بأن دلائل تشخيص و تقييم الاصابات الفيستونية في القولون و المستقيم آخذ في التطور خاصة بالنسبة لنوع أدينوم بوليب العريض القاعدة (8) .
البوليب الفيستوني
يعرف البوليب الفيستوني الهيبيربلازي بتعدد البوليبات في المستقيم و القولون ، حيث يمثل 1 في كل 3000 حالة . و لقد تم حديتا تشخيص جين ر ن ف 43 (33) الذي يتدخل في تنظيم استجابة دمار حمولة أ د ن (32) و يربو التعرض للاصبة بسرطان القولون و المستقيم عن 54 في المائة و توجد ، بجانب ذلك ، خطورة مفرطة لتطور سرطان البنكرياس (33) 
. و بالرغم من تعدد الدلائل فان نسبة 85 في المائة باتت تعتقد بوليبات الكلاسيكية الكلاسيكية
30- lésions planes 31- gène RNF43 32-ADN 33-cancer pancréatique
الآليات أو الميكانيسمات الجزيئية و من خلفها ظاهرة السرطان الفيستوني
يمثل سرطان القولون و المستقيم نموذجا كلاسيكيا لظاهرة السرطان المتعدد المراحل . و يعرف ببروز تغييرات جينية متعاقبة مسؤولة على تحويل الخلية القولونية العادية الى خلية سرطانية وفق سلسلة مورفولوجية : الأدينوم المصحوب بالديسبلازي (34) ، كارسينوم ان سيتو (35) ، الكار سينوم المتسرب (36) .
ينقسم اليوم سرطان القولون و المستقيم الى 3 أصناف : ل و ه ، م س ي ، س ي م ب (37) .
تعتقد نسبة30 في المائة من سرطان القولون و المستقيم متطورة من الإصابات الفيستونية أ/ب س ف (8) في أغلبية الحالات و أ ف ت (10) في الحالات لقليلة . أما حالات البوليب الهيبيربلازي فخطورة تطورها تربو عن الصغر.
و تعد اصابات أدينوم بوليب الفيستوني العريض القاعدة ، تتطور وفق تحولات سائدة لعامل ب ر ا ف (38) .
أما الأدينوم الفيستوني التقليدي فيرتبط بعامل ك ر ا س (39) 
الذي يتدخل كذلك في السبيل الفيستوني .
34-adénome avec dysplasie 35-carcinome in situ 36-carcinome infiltrant 37-LOH , MSI,CIMP 38-BRAF 39-KRAS
رأي الطبيب الاختصاصي في التنظير و طبيب الجهاز الهضمي : الانعكاسات السريرية و الاقتراحات
لقد أظهرت الدراسات الطبية الحديثة بأن التشخيص التنظيري بفحص القولونوسكوبي (40) 
يحتمل ضعيف الفعالية بالنسبة لفحص الجزء الأدنى القولون (41) 
مقابل الجزء الأقصى للقولون (42) 
. فليس غريبا أن يتم انجاز الفحص دون تشخيص الأورام من صنف فينوتيب م س ي أو س ي م ب (37). و لهذا أصبحت اليوم تلك الاصابات الفيستونية و هدف الأخصاء في الفحص التنظيري الذين تعرض سبيلهم صعوبات في تشخيص هذا الصنف من الاصابات بسبب استواء سطحها (43) و كذلك بسبب المخاط الذي يحجب الاصابة عن الرؤية التنظيرية ، في أكثر من مرة ، فليس غريبا أن ترتبط اجابية التشخيص بخبرة الطبيب المختص في الفحص التنظيري و الطبيب المختص في الأناتوموباتولوجي . و ما دام موقع الاصابة يسود في الجزء الأيمن للقولون و العوراء ، فان فعالية الفحص تتطلب المتهيئ الجيد للقولون .و يحتمل أن التلوين بأنتيجوا كأرمين (44) يرفع بصفة مهمة من فعالية التشخيص . و ليس هناك من جدوى للجوء للتقنيات الأخرى ناراو باند ايماجين ن ب 1 (45) .
خلاصة القول : يتطلب التشخيص تهيئا عالي الجودة نظر لموقع الاصابات في القولون الأيمن و العوراء ، و يحتمل أن يرفع من فعالية الفحص اللجوء للتلوين بأنديجو كارمين ( 44) . و حسب المعطيات حول أورام أ/ب س ف فيعتقد تطورها يعبر ضامتا بدون ألم في البداية و يحتمل أن تمضي ثابتة عدة سنوات. لكن بمجرد بروز حالة الديسبلازي فيمسي التطور الى السرطان سريعا و ينشأ بنسبة تفوق حالة الأدينوم التقليدي . غير ان بعض النقاش حول موضوع سرعة تطور ورم أ/ب ف س لا زال قائما بين مختلف الدراسات الطبية .
40-colonoscopie 41-côlon proximal 42-côlon distal 43-caractére plan 44-indigo-carmin 45-band imaging NB
الاستئصال التنظيري
تقترح آخر الدراسات الطبية استئصال كافة الاصابات الفيستونية أثناء الفحص التنظيري باستثناء صنف البوليب الهيبيربلازي الموجود في المستقيم و القولون السيني ، حيث يجوز استئصال بوليب واحد لأجل الفحص النسيجي لتأكيد التشخيص . و يتم استئصال البوليب أدينوم الفيستوني العريض القاعدة و أدينوم الفيستوني التقليدي بواسطة الذي يقل حجمه عن 10 ملمتر بواسطة الأنس البارد (46)
بدون ايليكتروكواجولاتسيون (47) .
أما البوليب الذي يفوق حجمه 10 ملمتر فيتحتم استئصاله بواسطة الاليكتروكوجولاسيون عبر أو دون التحقين تحت البطانة (48) . و يجب استئصال الاصابة برمتها في جزء واحد . و يساعد التلوين على تحديد الحرف السليم
46-anse froide 47-électrocoagulation 48-injection sous-muqueuse
المراقبة
و لسبب احتمال تطور البوليب الفيستوني العريض القاعدة و الأدينوم بوليب الفيستوني التقليدي يجب أن يتم اتخاذ نفس الموقف مثل الموقف الذي يتم اتخاذه تجاه الأدينوم الكلاسيكي من نفس الحجم . أما بالنسبة للبويب الهيبيربلازي فليس ضروريا اقتراح استراتيجية معينة للمراقبة.
عوامل تنظيم المراقبة التنظيرية
- الصنف النسيجي للإصابات الفيستونية العريضة القاعدة و الأدينوم الفيستوني التقليدي مقابل الأدينوم الهيبيربلازي مع وجود أو عدم وجود ظاهرة الديسبلازي
- – عدد الاصابات : يحتمل أن تظل خطورة الاصابة بالسرطان أكثر ارتفاعا حينما يمسي عدد البوليبات مرتفعا . أما في حالة الاصابة بالبوليبوز الهيبيربلازي فتقترح المراقبة السنوية .
- – حجم الاصابة أقل أو أكثر من 10 ملمتر . تركزت آخر اقتراحات القرارات الصحية على : ان الاصابات الفيستونية اللواتي يفوق حجمها 10 ملمتر بالرغم من اختلاف موقعها أو الاصابات الفيستونية اللواتي يقل حجمها عن 10 ملمتر الناشئة في الجزء الذي يعلو القولون المستقيم و القولون السيني . و ان الاقتراحات الحالية حول تنظيم المراقبة التنظيري بعد استئصال الاصابة الفيستونية فيعتقد قبل كل شيء تنظيما عمليا (49) و يعتمد على حجج ضعيفة المستوى . و عمليا : – لا يعتقد البوليب الهيبيربلازي الذي يقل حجمه عن 10 ملمتر و الذي يقع في المستقيم و القولون السيني ، لا يعتقد عامل خطورة التطور الى السرطان و يخضع لنظام المراقبة وفق درجة خطورة المصاب المرتبطة بسوابقه العائلية ( كل 5 سنوات في حالة ارتفاع الخطورة و كل 10 سنوات في حالة الخطورة المتوسطة ) .
أما في حالة الاصابة أدينوم / بوليب الفيستونية العريضة القاعدة و الأدينوم البوليب التقليدي ، فيصبح اللجوء للفحص بالقولونوسكوبي أمرا حتميا : 1- كل 5 سنوات حينما يقل الحجم عن 10 ملمتر و في عدم تشخيص حالة الديسبلازي
2- كل 3 سنوات حينما يفوق الحجم 10 ملمتر أو تصحب الاصابة بظاهرة الديسبلازي .
49-pragmatique
الخاتمة
بالمعرفة الجيدة للإصابات الفيستونية المتمركزة في القولون و المستقيم حيث تعد تلك الإصابات مصدرا مؤكدا لتهيئ الأرضية لنشأة الاصابة السرطانية بنسبة تربو عن 320 في المائة من حالات سرطان القولون و المستقيم . و في غضون السنوات الأخيرة ، قطعت تلك الاصابات شوطا مهما في مجال المعرفة من الوجهة السريرية ، الأناتوموباتولوجية و الجزيئية (13).
لقد حدد ترتيب 2010م 3 أصناف للأورام الهضمية. و بالرغم من ذلك لا زال يعتقد اليوم التحول للحالة الخبيثة للإصابات الورمية التحتية (50) الفيستونية الواقعة في القولون و المستقيم ، لا زال يفتقر للمعرفة الشاملة .و باتت مسألة التطور السريع المحتمل للإصابات الفيستونية العريضة القاعدة تحولها الى أدينوكارسينوم ، باتت مفتوحة المجال . و تعتمد الاقتراحات الحالية لأخذ الموقف تجاه المصابين، على دلائل ضعيفة المستوى. فبالمعرفة الجيدة للإصابات الفيستونية نستطيع تحسين و تشخيص الداء بالإضافة لرفع مستوى أخذ الموقف تجاه المصابين .
50-les sous-types
النقط المهمة
بواسطة ترتيب منظمة و م س سنة 2010م la classification OMS تم تقسيم الاصابات الفيستونية أو المسننة الناشئة في المستقيم و القولون lésions festonnées ou dentelées colorectales الى صنف البوليبات الهيبيربلازية les polypes hyperplasiques
و الأدي نومات الفيستونية التقليدية adénomes festonnés traditionnels
و الأدي نومات البوليبات العريضة القاعدة adénomes / polypes sessiles festonnés 
تتطور نسبة تربو عن 30 في المائة من سرطان القولون و المستقيم ، انطلاقا من الاصابات المسننة الفيستونية المؤهلة ( سوآءا الأدي نومات البوليبية العريضة القاعدة ، الفيستونية الشكل ، في أغلبية الحالات ،أو الأدي نومات المسننة التقليدية ، في الحالات القليلة) .
يعد موقع الأدي نومات البوليبية العريضة القاعدة الفيستونية أو المسننة موقعا شائعا على مستوى القولون الأيمن le côlon droit 
و يفوق حجمها عامة 10 ملمتر و ينجم هذا الصنف من الاصابات عن الاضطرابات الجينية altérations génétiques لمختلف الأدي نومات الكلاسيكية ( تحول متردد و مبكر لعامل ب ر أ ف mutation de BRAF )
و يحتمل أن تغيب بعض الشيء عن التشخيص التنظيري lésions sous- diagnostiquées par les endoscopies أو الرؤية المجهرية الأناتوموباتولوجية ، أن تغيب عن التشخيص الاصابات الأدين ومية المسننة التقليدية فينعكس ذلك على أخذ الموقف تجاه المصابين .
ليس من فرق شاسع بين اقتراحات الاستراتيجية تالتي يسلكها الطبيب بالنسبة للأدينوم التقليدي ، بل انها تعتقد متقاربة.
http://www.docteuramine.com/
GASTR CASA PROCTO