Maladie de Crohn , particularités à début pédiatrique , Crohn chez l’enfant Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa داء لكروهن ، الخصائص أثناء مرحلة الطفولة
La maladie de Crohn , particularités à début 
pédiatrique
داء لكروهن ، الخصائص أثناء مرحلة الطفولة
الملخص
منذ عدة عقود و حدث داء كروهن الطفل (1) 
آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا بأن داء لكروهن الذي يبرز في مرحلة الطفولة يقارن بداء لكروهن لدى الشخص الكبير باستثناء ارتفاع شدة المرض و و بلورة بعض الخصوصيات لدى الصغار. و تؤثر مضاعفات الداء حول نمو الجسم (2) و القامة النهائية على الطفل . و بعكس الكبار ، فان اللجوء للتغذية الاصطناعية (3) 
، يعد العلاج التحفيزي (4) الاستثنائي لداء لكروهن الجوفي (5) بالمنسبة للطفل / المراهق.
تعرف خطورة الداء بارتفاع شدة امتداده . و في أغلبية الحالات ، اللجوء للعلاج بأدوية الايمونوسوبروسور (6) أمرا ضروريا. غير ان الاحتمال أو القابلية تجاه هذا الصنف من الأدوية يجب أن يخضع للمراقبة المستديمة طوال مدة العلاج لأن سوء القابلية و التعرض للعداوات ظاهرة واردة . كما ان اللجوء للعملية الجراية يبدو مبكرا لدى الطفل عكس البلغ من المصابين .و باستهلال العلاج بالبيوتيرابي (7) أصبح الموقف تجاه داء كروهن الطفل أحسن بكثير كما تحسن نمط عيش المريض و دودة حياته. و في الختام ان استهلال داء لكروهن في مرحلة الطفولة يعتقد عامل خطورة ما دامت شدة الداء مرتفعة النشاط وسط فئة اصغار و مدته أكثر طولا. و يحتاج داء كروهن الطفل لأخذ موقف مثالي لتوفير المراقبة الجيدة للمرض و الالتهاب و تهيء السبيل لنمو مثالي (8)
المقدمة
منذ عدة عهود و داء لكروهن آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا حيث ظلت نسبة الارتفاع متواصلة بين الأطفال. و تربو نسبة اصابة الأطفال بداء لكروهن عن 58 في كل 100 000 ساكن. و ان نسبة 10 في المائة من المصابين بداء لكروهن ، تعرضوا له في سن الطفولة . و ان سن استهلال المرض آخذ في الهبوط بوثيرة مستمرة . كما ان العامل الجيني (9) لداء كروهن الطفولة أكثر أهمية من الداء الذي يستهل لدى الكبار. و لذلك تعتقد الأصناف العائلية شائعة بين الأطفال .
و لقد أكدت عدة دراسات طبية بأن داء لكروهن الذي ينشأ في مرحلة الطفولة متعلق بمرحلة تطور الطفل و حالة النمو و الرشد و التطور الانفعالي و العاطفي .
نود التصدي في هذا الموضوع لمظاهر كشف و علاج داء كروهن الطفل بالإضافة لتطوره . كما سنحاول وضع النقط فوق الحروف بالنسبة لخصوصية الطفل بهذا الداء.
العرض السريري
ليس نادرا أن يعبر استهلال داء لكروهن لدى الطفل أو المراهق في خفاء و ليس غريبا أن يأخذ المرض أشكالا مغلوطة و مضللة. و يمكن في بعض الحالات أن تستغرق المدة التي تفرق بين بلورة الأعراض السريرية الأولى و و وقت تشخيص الداء ، عدة سنوات . و تتمثل الأعراض السريرية في آلام البطن (10)
و الاسهال و هي أعراض تعتقد أكثر ترددا لدى الطفل . لكن ناقوس الحذر قفد يدق ازاء الصفة المزمنة للأعراض و خاصة حينما تضاف اليها بعض الأعراض العامة مثل تدهور حالة المريض و ارتفاع حرارة جسمه و العياء و / أو الامتناع عن تناول الطعام . و في معظم الحالات تتمركز الآلام في الجهة اليمنى ألأسفل البطن (11). و يحتمل أن يتم التفكير في الاصابة بالزائدة الحادة (12). و في بعض الحالات يمسي الداء سببا للإزعاج المريض ليلا و لا حرامه من لذة النوم و سببا شائعا للغياب عن الدراسة (13) . و كثيرا ما يبات الاسهال غير مصحوب بالدم و متفاوت الشدة . لكن حينما تتعاظم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة (14) و القولون . و يحتمل أن يصبح الاسهال مصحوبا بالدم و المخاط (15) 
و يمكن أن تبرز اصابة الحوض خاصة عند الطفل الصغير ( شق و نسور و خراج) . مثل اصابة الشخص الكبير فقد تصحب الداء عند الطفل أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي و ضمنها آلام المفاصل (16)
و تقرحات الفم أو تناسلية (17) 
و الايريتيم نووه (18) و التهاب العين (19)
. و ليس غريبا أن يبرز داء لكروهن عبر نقص الوزن و القامة (20) 
في بعض الحالات الصامتة لا يبرز اي عرض هضي . و تظل علامة تعطل نمو الجسم من حيث الوزن و القامة العرض الأوحد الذي يتير الانتباه الى الداء .
خلاصة القول: و ليس نادرا أن تعبر بداية داء لكروهن لدى الطفل و المراهق
عبورا صامتا
1-a maladie de Crohn (MC) pédiatrique 2- la croissance 3-la nutrition parentérale (NE) 4-nutrition entérale d’induction 5-MC luminale – 6 immunosuppresseurs 7- biothérapie 8-croissance optimale 9-la composante génétique 10-douleurs abdominales 11-la fosse iliaque droite 12-appendicite aigue 13-absenteisme scolaire 14-atteinte iléale 15-diarrhée glairo -sanglante 16-douleurs articulaires 17-aphtose buccale ou génitale 18-érythéme noueux 19-uvéite 20- retard staturo-pondéral
التشخيص :
يعتمد التشخيص على شعاع من الدلائل السريرية البيولوجية ، الراديولوجية ، الراديولوجية ، التنظيرية ، الأناتوموباتولوجية أو النسيجية . و كثيرا ما تبرز متلازمة الالتهاب البيولوجي ( ارتفاع سرعة الرسوب الدموي (21) و عامل مفاعل س البروتيني (22) و الفيبرينوجين ، فقر الدم ، فقر الدم اترومبوسيتوز (23) و الهيبيرلوكوسيتوز عبر البولينوكليار النوتروفيلي ) غير انه لا يتسم بالخصوصية . أما الهيبوألبومينيمي (24) فيمكن أن تشير الى التهاب الطانة و الخلايا المعوية المفرزة (24) و سوء التغذية المزمن الشديد . و تعتقد عاملا مهما لبداية شدة الداء. و يعد فحص كالبروتيكتين البراز دليلا جيدا لالتهاب البطانة الهضمية . وز يمكن اللجوء لهذا العامل ببساطة قصد تقييم فعالية العلاج لأنه يمتاز بعدم الهجوم .
كما يعتق فحص بأ ن ك ا و أ س ك ا(25) فحصين من الأهمية بمكان .و ان ايجابة أ س كا المصحبة بسلبية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء لكروهن بينما ايجابية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء القولون التقرحي (26) و بواسطة فحص الايكوغرافي نبلور سماكة الجدار المعوي على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء ، شرط أن يتم انجاز الفحص من طرف يد خبيرة و مدربة . للكن نتيجة هذا الفحص لا تعتقد خاصة لكن تعد حجة اضافية لتشخيص داء لكروهن . كما يتم تقييم امتداد الاصابة على مستوى الأمعاء الدقيقة بواسطة فحص الرنين المغنطيسي الداخلي (27) الذي يعد مجردا من أشعة الراديو و يعد أكثر فعالية غير ان الوصول اليه ليس دائما سهلا و بتطلب ثمنا مرتفعا . و ان فحص الأمعاء الدقيقة بالتنظير الكلاسيكي يستعصى في بعض الحالات . و لقد حل فحص انتيرو ارم محل فحص انتيرو ت د م و محل فحص الأمعاء الرقيقة بمادة الباريت الفحص الشائع سلفا لتصوير الأمعاء الدقيقة . يتم انجاز فحص انتيرو ارم بعد جرع مادة الكون تراست الذي يوفر توسيعا جيدا لثنايا المعاء الرقيقة . و يتيح بالتالي المشاهدة الجيدة للجدار المعوي. و تظهر الصابة الجدار عبر سماكته أو عبر تشخيص التقرحات العميقة (28) و يحتمل بجانب تشخيص سماكة الجدار ، تشخيص غزارة الأوعية الدموية على مستوى غشاء الميز انتير و وجود اسكليروليبوماتوز (29) . كما يحتمل تشخيص المنطقة المتضيقة المصحوبة بتوسيع الجزء الذي يعلو منطقة الاصابة .. و قد يمسي فحص انتيرو ا ر م مفيدا قبل اللجوء للعملية الجراحية قصد استئصال الجزء الضيق لأن الفحص يحدد طول الجزء المريض و الحالة الالتهابية لمحيطه . كما يجب اضافة ا ر م الحوض (30) في حالة الشك في اصابة الحوض بحثا عن الخراج أو النسور (31) . و ان فحص تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية المصحوب بإنجاز عينات يعتقد مفتاح الكشف . و يجب أن يتم انجاز الفحص التنظيري من طرف خبير مدرب في تنظير الأطفال تحت التخدير العام و في وسط طبي خاص بالأطفال . يتيح الفحص التحديد الدقيق للإصابات ( الامتداد و الشدة ) . كما يتيح أخذ عينات طبقية متعددة (32) على مستوى المناطق المصابة .
21 –vitesse de sédimentation 22-C-Réactive Protéine 23- thrombocytose 24-entéropathie exsudative 25-pANCA( dosage des anticorps anti cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de la localisation périnucléaires) et ASCA ( anticorps anti-saccharomyces cerevisiae 26- ASCA POSITVE + pANCA NEGATIVE = CROHN
ASCA POSITIVE + pANCA POSITIVE = RCH 27- entéro IRM 28- les ulcérations profondes 29-hypervascularisation du mésentère sclérolipomatose30-IRM pelvienne 31-abcès et fistule 32-biopsies étagées
و كذلك المناطق السليمة : و يشخص فحص تنظير الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة أو فحص البيرسكوبي (33) الاصابات الخصوصية مثل التقرحات الشبيهة بتقرحات الفم (34) العميقة المستطيلة الشبيهة بأورام البوليب و الانكماش و التضيقات . و تحدد موقع الداء بدقة : اصابة أو عدم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة ، القولون الأيمن و القولون بكامله ، اصابات جزئية أو مركزة ، بعضها عن البعض الآخر مساحة البطانة السليمة . و ان الفحص النسيجي للعينات يبلور اصابة مختلف طبقات الجدار المصحوبة بالتسرب الالتهابي لخلايا لامفووسيت . و لاحظ بنسبة 60 في المائة تقريبا من الحالات ، وجود واحد أو عدة اجرانولوم من صنف ايبيتيليوجيجانتو سيلولير (35) . و ان عدم العثور على الجران ولوم لا يعني عدم وجود داء لكروهن . يجب أن يتم انجاز تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية قصد تشخيص اصابة المواقع المختلفة للجزء الأعلى للقناة الهضمية
و يجب أن يقارن داء لكروهن بالإصابات العدوية الهضمية (36) كداء السل الهضمي الذي يتم استثناؤه بواسطة فحص انتراديرمورياكسون (37) و فحص الصدر بأشعة الراديو و فحص كونتيفيرون ( 38))
كما يجب أن يقارن داء لكروهن بعدوى يارسينوز (39) ( خاصة ازاء اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء) و يتم استثناء وجود هاته الجرثومة بفحص الدم و ابراز (40)
و التهاب القولون الناجم عن فيروس س م ف (41) ( فحص ب س ر الدموي و في العينات.
يتحتم انجاز تلك الفحوص قبل أخذ قرار العلاج بالايمونوسوبروسور الذي يحتمل أن يرفع مكن خطورة العدوى
خلاصة القول : يبات فحص التنظير الهضمي مفتاح التشخيص. .
33-iléoscopie 34-ulcérations aphtoides 35-granulom epithélio-giganto-cellulaire 36-les infections 37-intyradermo-réaction 38-quantiféron 39-yarsinose 40-sérologie et coproculture 41-CMV ( PCR sanguin et sur les biopsies )
المصير مع مرور الأيام :
التطور عبر الاندلاعات :
يعرف تطور داء لكروهن لدى الطفل كما هي الحالة بالنسبة للشخص البالغ ، المصاب ، يعرف بحدث اندلاعات قليلا ما تمسي جلية ، تفرق بعضها عن البعض الآخر مراحل الشفاء المؤقت (42) . و تبرز الاندفاعات عامة عبر أعراض هضمية ( آلام البطن ، اسهال مصحوب أو غير مصحوب بالدم ) و يصحب أحيانا بارتفاع حرارة الجسم ، تدهور الحالة العامة و / أو اعراض خارجة عن الجهاز الهضمي آلام المفاصل ( 43) و الايريتيم نووه (44) .
و تعد من الضرورة بمكان مراقبة المصابين بداء لكروهن الذي يبرز في سن الطفولة ، و أن يتم انجاز المراقبة في وسط مخصص لسبب التطور الخفي للداء و خطورة التعرض لخطورة للمضاعفات الشديدة . و الصراحة ان داء لكروهن الذي يبدئ في الطفولة يظل أكثر شدة من اصابة البلغين . و كثيرا ما تأخذ الاصابة في الامتداد الذي يتطلب اللجوء المبكر للعلاج بالايمونوسوبريسور .
سب ما زودتنا به الدراسات الطبية، بالنسبة للمصابين الكبار فان أهمية نشاط الداء في غضون الثلاثة سنوات اللواتي تتلو التشخيص، تخبر مسبقا عن ارتفاع نشاط الداء خلال الخمس سنوات المقبلة. فأول تطور الداء يبدو حاسما بالنسبة للمستقبل. الأمر الذي يتطلب أخذ موقف أكثر هجومية بالنسبة للمصابين الذين يعدون الأكثر شدة عسي أن يستقر المرض في أقرب وقت ممكن و الحصول على شفاء جيد لجراح البطانة. و ان توفير الشفاء في آخر سنة للتطور كفيل بأن يمسي مصحوبا بنشاط أكثر ضعفا للداء خلال السنوات المقبلة . و تعتقد حاليا هاته الظاهرة الهدف المنشود لتوفير دليل فعالية العلاج الجاري. و وفق ترتيب باريس (45) و يرتب المصابون الصغار مثل الكبار الى فئتين : فرقة النشاط الالتهابي الجوفي (46) ثم الصنف الذي يضم الأشكال التضييقية (47) و / أو الفرقة النسورية (48) . و تتوالى مضاعفات الداء حسب تردد اندلاعاته . و تبرز المضاعفات خاصة على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة. تبرز عبر تضيقات هضمية تتطلب اللجوء للاستئصال الجراحي . كما ان المضاعفات على مستوى الحوض و الشرج فتظل شائعة عند الطفل المصاب بداء لكروهن .
لقد اهتمت عدة دراسات طبية حديثة بمصير المصابين الذين تم لديهم تشخيص داء لكروهن في سن الطفولة. فتبين بأن داء لكروهن الذي يندلع في مرحلة الطفولة يتطور بمضاعفات مترددة و خطورة مرتفعة للجوء للجراحة. بينما يعد تناول الأزاتيوبرين (49) عامل وقاية . و ان المضاعفات تنشأ في نفس المدة التي تتلو مرحلة تشخيص الداء عند الطفل و البالغ على السواء. غير انها تبرز مبكرا عند المصابين في مرحلة الطفولة . حيث تتعرض نسبة 12 في المائة من المصابين الصغار الى عملية استومي (50) في سن 30 . مقابل 1 في المائة بالنسبة لتشخيص الداء لدى البالغين.
بقدر ما تطول مدة تطور الداء، بحد ما تتكاثر مضاعفاته. يجب أن يعلم المراهقون بأن التعاطي للتدخين (51) يؤدي الى خطورة شدة الداء .
و في الختام تتلخص مراحل خطورة داء لكروهن فغي ما يلي : – وجود تقرحات المشخصة بفحص التنظير
- عدم إيجابية الداء لفعالية العلاج التحفيزي الذي يتم تناوله بطريقة صحيحة .
- – امتداد الداء ( موقع الاصابة على كامل القناة الهضمية
- – تأخر نمو الجسم
- -الأوستيوبوروز الشديد (52)
- اصابة تضييقية أولية أو نسورية
- – الإصابة الشديدة للحوض و موقع الشرج
ان تشخيص واحد أو أكثر من هواته العوامل يدفع الى أخذ موقف علاج أكثر هجوما
42-périodes de rémission 43-douleurs articulaires 44-érythéme noueux 45-la classification de Paris 46-activité inflammatoire luminale 47-formes sténosantes 48-formes sténosantes 49- azathioprine 50-stomie 51- devenir fumeur 52-ostéoporose sévère
الانعكاس على النمو :
و تتجلى احدى ظاهرات داء لكروهن لدى الصغار عبر انعكاس التغذية على تأخر نمو القامة و وززن الجسم (53) الذي بحد ما يتعاظم ، بقدر ما تطول مدة تشخيص الداء . و يحنمل أن يصبح تعطل نمو الجسم العرض الوح لمرض لكروهن لدى الطفل في غضون عدة أشهر و ربما عدة سنوات . و ليس غريب أن تمسي نحافة الجس جد مهمة و مصحوبة بتأخر نمو الجسم و ربما تعطله النهائي بجانب تعطل بروز دلائل البلوغ الجنسي (54) . و تعد من الضرورة بمكان مراقبة نمو جسم المصاب بداء لكروهن الى نهاية سن الرشد . فحدث تدهور وثيرة سرعة نمو الجسم يؤدي الى ادخال تغيرات على سبيل العلاج . و يمكن اللجوء الى دليل القامة من الوجهة الجينية (55) .
كما يحتمل مقارنة قامة الطفل المصاب مع قامة اخوته . ليس مستحيلا ادراك تأخر نمو الجسم و تعويضه قبل بلوغ سن الرشد و خاصة حين ما يمسي تأخر نمو العظام حالة مهمة . و لهذا يجب أن يتم التشخيص مبكرا بأكر سرعة ممكنة .
و ان القامة النهائية للمصابين الصغار تظل أقل من قامة الكبار ، لكنها تبات قريبة من قامة عامة السكان مع وجود اختلاف بين الجنسين :
فانعكاس داء لكروهن على النمو النهائي للقامة يظل أكثر تأثيرا بالنسبة للذكر مقابل قامة الأنثى لأن داء لكروهن يتطور عند البنت في سن استهلت فيه مرحلة البلوغ بينما يتطور عند الولود قبل سن الرشد. فالذكر يبلغ بعد الأنثى .
و ان ارتفاع خطورة الاصابة بداء الأوستيوبوروز يرتفع من خطورة التعرض لتأخر نمو الجسم . يجم الأوستيوبوروز عن عدة عوامل
سوء التغذية 56
المكث في الفراش 57
سوء الامتصاص 58
الالتهاب المزمن
احتمال العسلاج بالكورتيزون
تأخر سن الرشد –
يعتقد انجاز فحص األأوستيودانسيتوميتري (59) مهما لدى الطفل أثناء تشخيص داء لكروهن لأن نقص كثلة العظام في سن الطفولة يحتمل أن يمسي له انعكاس على سن الكبار . و يعتمد علاج نقص العظام أو الأوستيوبيني أو هشاشة العظام و الأوستيوبوروز على اصلاح نظام التغذية و تعويض المواد الناقصة كما يعتمد على تناول المقادير الاضافية من فيتامين د و الكالسيوم كما يتركز على مراقبة الالتهاب بواسطة العلاج الخاص بداء لكروهن و اجتناب العلاج بالكورتيزون أكثر ما يمكن. و يتحتم أن يظل أخذ موقف العلاج و التغذية للأطفال القصابين بداء لكروهن موقفا مثليا لكي يتيح المراقبة الجيدة لالتهاب الداء و النمو العادي .
خلاصة القول : ليس نادرا أن يمسي التأخر في النمو العرض الأوحد لبلورة داء لكروهن لدى الطفل .
53-le retard de croissance staturo-pondérale 54-retard pubertaire 55-TCG = taille du père (cm) + taille de la mère ( cm )/ la somme divisée par 2 + 6,5 pour le garçon et – 6,5 pour la fille 56
أصناف العلاج
ان أخذ موقف علاج الأطفال و المراهقين المصابين بداء لكروهن ، يختلف بعض الشيء عن استراتيجية علاج الكبار . و يهدف علاج كروهن الطفل الى التخلص من الأعراض و تحسين نمو الجسم و جودة نمط العيش و الانتباه للتعرض للمضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج و مثل علاج الكبار ، تتم اضافة علاج تحفيزي (60) مصحوبا بعلاج وقائي في معظم الحالات . يتيح العلاج التحفيزي المنتظم تخفيض الالتهاب في المرحلة الحادة و التخلص من الأعراض السريرية و متلازمة الالتهاب و ربما توفير الشفاء الشامل لجراح البطانة (61) الذي يدل على الشفاء الكامل (62) . و تعتقد هاته النتيجة من الأهمية بمكان لأن التأكد من الحصول في البداية ، على الشفاء الجيد لجراح البطانة يحتمل أن يغير مجرى التطور الطبيعي للداء و ينقص من عدد اللجوء للجراحة . كما يحتمل أن يضع العلاج الوقائي أقصى حد لعدد الاندلاعات و شدتها .أما اللجوء للعلاج بالكورتيزون كعلاج هجومي شائع لدى المصاب الكبير فيجب اجتنابه أكثر ما يمكن لدى الطفل لسبب المضاعفات الجانبية على نمو الجسم . يعد اللجوء للتغذية الاصطناعية (63) العلاج المفضل و الذي يحتل الدرجة الأولى في التصدي لداء لكروهن الجوقي (64)وفق المقترحات الأوروبية الحديثة . غير ان هذا النزع من العلاج يفقد مفعوليته و لا يجدي أثناء علاج لكروهن التسربي (65) . تستغرق مدة التغذية الاصطناعية ما بين 6 و 8 أسابيع . و يمكن تناول العلاج في الفم ما دام الطفل يستطيع جرع الكمية الضرورية. و في الحالة المعاكسة يتم اللجوء لتناول التغذية عبر أنبوب يدخل في الأنف ، ثم المعدة (66) دون احداث تغير لمقدار التغذية العابرة . و ان الفعالية هنا شبيهة بفعالية تناول التغذية عبر الفم . و لضمان الفعالية يجب أن تبات التغذية الاصطناعية العلاج الاستثنائي حيث يمنع منعا كليل تناول أي طعام آخر . أما في حالة الاصابة بالحساسية ضذ بروتينات حليب البقرة مثلا فيجب اللجوء للعلاج بسائل خاص أو سلوتي بولي ميريك (67). ان فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية الاستثنائية يقارن بفعالية العلاج بالكورتيزون دون التعرض للمضاعفات الناجمة عن هذا الأخير . و توفر في أكثر من مرة شفاء احسن للبطانة . أم ازاء سوء أو عدم فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية بعد مرور 15 يوم ، فيتم اقتراح اللجوء لعلاج بديل . و بعد استمرار العلاج بالتغذية الاصطناعية ما بين 6 الى 8 أسابيع ، فيجب الانتقال التدريجي الى التغذية العادية مدة 2 الى 3 أسابيع .
خلاصة القول: تعد اليوم التغذية الاصطناعية العلاج المثالي الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج داء لكروهن الجوفي. أما في حالة اخفاق العلاج بالتغذية الاصطناعية فيجب أن يتم الانتقال الى العلاج بالكورتيزون ي الفم 1 مغم في كل كلغم في اليوم . اما في حالة اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء فيحتمل اللجوء الى العلاج بالبوديزيونبيد (68) مع الاستبدال بالكورتيزون في الفم ، بجانب الفائدة لقلة التعرض للمضاعفات الجانبية ، الجهازية .. و نظرا لشدة الداء لدى اغلبية الأطفال و لارتفاع المضاعفات فان العلاج الوقائي أخذ في الارتفاع أكثر فأكثر في الاضافة الشائعة للعلاج التحفيزي أثناء أول اندلاع الداء أو الاندلاعات المتوالية . أما العلاج بالمضادات الحيوية الذي يعتمد على عقار 5- أزا (69) فأصبح منعدم الفعالية تقريبا ازاء اصابة داء كروهن الطفل ، باستثناء الداء القليل النشاط المتمركز في القولون . و ان العلاج الحالي المحبط للمناعة أو الايمونوسوبروسور (70) المستعمل بالدرجة الأولى فيعتمد على ( أزات وبرين أو 6-ميركابتوبورين) (71) . لكن يجب أن تظل مراقبة جودة قابلية هذا العلاج متقاربة الانجاز في غضون الشهور الأولى . ان الخطورة تكمن في التسمم الدموي (72) . و يعتقد ضروريا أن يتم التأكيد من انجاز التقيحات الآتية قبل الشروع في العلاج بأدوية الايمونوسوبروسور :
- الحصبة-اوريون – الحصبة الألمانية (73) الحماق ، المكورات الرئوية (74) لإضافة تلقيح الآنسات ضد البابيلومافيروس (75
- أما أثناء الاصابة بالأصناف الكثر شدة و في أغلبية الأشكال المصحوبة بإصابة الحوض فان العلاج بالبيوتيرابي حتل موقعا كبير ا سوآءا كعلاج تحفيزي أو كعلاج وقائي . فمنذ عقد من الزمن و عدد الأطفال و المراهقين المعالجين بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ، آخذ في الارتفاع ( انفليكسيماب ريميكاد و أداليموماب هوميرا ) (76) . و تبدو الاستجابة للعلاج ممتازة . و لعل ذلك راجع لمدة قصر الداء . و تعتقد ، بالمقابل ، هاته الفئة من المصابين أكثر تعرضا للإصابة بالعدوى المترددة . يتحتم أن تظل المراقبة لبروز المضاعفات أمرا ضروريا .
- و بواسطة توفير الشفاء الكامل لجراح البطانة بفضل دواء انفليكسيماب في بداية المرض ، يبدو الشفاء السريري العميق متوفرا في أكثر من مرة فيوضع ، بالتالي ، حد للجوء للعلاج بالكورتيزون. كما يحتمل اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية مثل دواء ميترونيدازول أو سيبروافلةكساسين (77) أثناء علاج اصابة الشرج و الحوض
- و خلاصة القول : يحتل التيوبورين كايمونوسوبريسور ، الدرجة الأولى في العلاج أما في حالة اخفاق العلاج بالتيوبورين أو سوء قابلية تحمله فيتم استبداله بدواء الميتوتريكسات (78) كعلاج تحفيزي . و ضمن الدلائل المهمة لتحسين نمو الجسم نستدرج : (ارتفاع الوزن و القامة و تطور دلائل الرشد) ، جودة العيش و عكس اللجوء للفحص بالتنظير ، يمكن اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي الداخلي أو أنتيرو ا ر م .الذي يعد ففحصا غير هجومي و يوفر مراقبة نشاط الداء و فعالية أصناف العلاج عبر مقارنة الفحوص المتوالية . كما يجب اتخاذ موقف نفساني لأن اعلان الاصابة بداء مزمن في مستهل مرحلة المراهقة يحتمل أن تنجم عنه انعكاسات سلبية مهمة على النشاط الاجتماعي و استمرار الدراسة و في الختام على الاندماج المهني.
60-traitement d’induction 61 – complète mucosal healing 62- la rémission complète 63-la nutrition entérale 64-la maladie de Crohn luminale 65- la forme pénétrante 66-sonde naso-gastrique 67-soluté polymérique (module IBD, NUTRISON standard..) 68-Budesionide 695-ASA70- immunosuppresseurs 71-Thiopurine ( l’azathioprine ou la 6-mercaptopurine 72-la toxicité hématologique 73-rougeole-oreillon-rubéole 74- varicelle , pneumocoque 75- papillomavirus (HPV) 76-Infleximab Rémicade et Adalimumab Humira 77-métronidazole ou ciprofloxacine 78- méthotrexate
خطورة الاصابة بالسرطان
Le risque de cancer
يتعرض المصابون الكبار بداء لكروهن أكثر ما يتعرض له عامة الناس. و ان موقع و صنف السرطان يرتبطان مباشرة بموقع الاصابة بداء لكروهن . ان الاصابة الالتهابية المزمنة للقولون و الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة المخرج ، تهيء الأرضية للتطور الى حالة الديسبلازي (79) ثم السرطان . و بالرغم من أن خطورة الاصابة بالسرطان تهم خاصة المصابين الذين وصلوا الى سن الكبار ، فان الأطباء المختصين في أمراض الأطفال معتقدون منتبهين الى ذلك . و ان المصابين بداء لكروهن الخاضعين للعلاج بدواء التيوبورين يعتقدون معرضين لخطورة تطور متلازمة التسرب اللمفاوي (80) . فبقدر ما تطول مدة العلاج ، بحد ما يرتفع التعرض لهاه الخطورة. و ان العلاج بالتيوبورين و خصوصا ازاتيوبرين يتم اللجوء اليه أكثر فأكثر مبكرا بالنسبة للمصابين في سن الطفولة . و شائع ان هذا الصنف من العلاج يعتقد عالي الفعالية و مصحوبا بالتعرض المفرط لخطورة الانتكاس (81) بمجرد التخلي عن متابعة العلاج ، الأمر الذي يجبر على الاستمرار في العلاج . وز يحتمل في بعض الحالات الاستغناء مؤقتا عن تناول العلاج بالايمونوسوبريسور، بعد اللجوء للجراحة أثناء الاصابة المحددة الموقع ( استئصال الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء مثلا).
و ما دامت متلازمات التسرب اللمفاوي تحدث أثناء الاصابة بداء لكروهن ، لدى الخاضعين للعلاج بالتيوبورين ، و كثيرا ما تنجم الخطورة عن الاصابة بفيروس ايبشتاين بار فيروس أو ا ب ف (82) فيجب أن تتم مراقبة هذا الفيروس بانتظام لدى الخاضعين للعلاج بالايمونوسوبريسور .
79-dysplasie 80-syndrome lympho-prolifératif 81-rechute 82- Epstein-Barr( EBV) –induits
نمط العيش و الاندماج الاجتماعي ، الدراسي و المهني
تعتقد حالة التمريض (83) بداء لكروهن لدى الطفل من الأهمية بمكان. ان نسبة دخول الصغار المصابين الى المستشفى أكثر من نسبة تردد الكبار المصابين على المستشفى و خاصة لسبب اللجوء للتغذية الاصطناعية الأكثر استعمالا لدى الأطفال المصابين .
كما تظل ، كذلك ، حالة التعطل عن الدراسة ظاهرة شائعة يرجع السبب للدخول الى المستشفى بجانب التعرض لآلام البطن و اضطرابات عبور التغذية في القناة الهضمية (84) . يجب الاحتفاظ على متابعة الدراسة اثناء العلاج الاستثنائي بالتغذية الاصطناعية (85) . و في حالة استجابة متابعة الدراسة ، يجب اقتراح الدراسة المؤقتة بالبيت لكي لا يعتقد المصاب الصغير بأن المرض يمثل عائقا لتربيته و تطوره المهني و أن يكون لشدة الداء اثير على نمط العيش و جودته. كما يجب الانتباه الى تهيء مرحلة الانتقال من الطفولة الى الولوج في مرحلة المراهقة و أن تتم المراقبة في وسط اختصاصي في ميدان الجهاز الهضمي لدى الكبار . يجب أن ينجز هذا الاحتياط سنة تقريبا قبل مرحلة العبور ليختفي محل الوالدين رويدا رويدا لتأهيل المريض للاعتماد على نفسه و تأهيل أخذ قي وسط الكبار . و يتطلب ذلك مساهمة المراكز المهتمة بالأطفال و المراكز المكلفة بالكبار ، مساهمة في التعاون الدقيق لتسليم معطيات المصابين في أحسن حالة ممكنة.
83-la morbidité 84-troubles de transit 85- nutrition entérale (NE)
الخاتمة
يعد اندلاع داء لكروهن في مرحلة الطفولة عامل خطورة بالرغم من أن المضاعفات تعتقد متشابهة مع مع مضاعفات الكبار المصابين . و ان شدة الداء في سن متساوي (85) تظل أكثر ارتفاعا لدى الطفل . يجب أن يتم أخذ موقف العلاج في مراكز مخصصة و خبيرة في ميداء داء لكروهن لدى الصغار . و يحتمل أن تبات الأعراض السريرية لداء كروهن الطفل خفية و غير ناصعة البياض. و ان المراقبة الدقيقة لنمو وزن الجسم و قامته و مراقبة مرحلة بلوغ سن الرشد تعد من الأهمية بمكان عسى أن لا نجهل هذا التشخيص في أصنافه الصامتة .
و ان الأعراض الهضمية مثل الاسهال المزمن ، آلام البطن العنيدة الاستمرار ، أو تدهور الحالة العامة ، كلها أعراض تشير للبحث عن داء لكروهن .
و يعتمد تأكيد الكشف على الفحص التنظيري للجزء العلى و الأسفل للقناة الهضمية . و يصحب الفحص بأخذ عينات طبقية . يتركز موقف العلاج على نفس المبادئ المعروفة بالنسبة للمصاب الكبير. غير ان التغذية الاصطناعية فتظل تحتل موقعا بارزا بالنسبة للعلاج التحفيزي لدى الطفل المريض.
و يهدف العلاج للتخلص من الأعراض السريرية و العودة الى تطور نمو الجسم و اختفاء متلازمة الالتهاب البيولوجي و أرفع من ذلك ، التطلع لتوفير الشفاء الشامل لجراح الطانة (86)
و ان المصابين الذين طوروا داء لكروهن في مرحلة الطفولة ، يعتقدون معرضين بإفراط للإصابة بداء السرطان الهضمي . و يتحتم أن يظلوا خاضعين للمراقبة المستديمة طوال حياتهم.
85-à âges égaux 86- cicatrisation muqueuse complète
النقط المهمة
تعتقد بداية داء لكروهن le début de la maladie de Crohn لدى الطفل أو المراهق ظاهرة شائعة تتطلب اهتماما بالغا، خصوصا لأن الأعراض قد تظل خفية و يستمر تطور الداء صامتا في أكثر من مرة . و ليس نادرا ما يمسي الداء لدى الطفل مصحوبا بتعطل نمو الجسم retard de croissance و بروز دلائل الرشد puberté.
و تختص اصناف الداء لدى الطفل بارتفاع الشدة و التطور عكس الأصناف المرتبطة بالمصابين من الأشخاص الذين تجوزوا سن الرشد.
تعد التغذية الاصطناعية la nutrition entérale (NE) العلاج التحفيزي المفضل le meilleur traitement d’induction و الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج الأطفال المصابين .
و ان نسبة تربو عن 75 في المائة تتناول في النهاية العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة أو عقاقير الايمونوسوبروسور les immunosuppresseurs مدة طويلة .
يسبب هذا الصنف من العلج خطورة و التعرض المفرط للإصابة بالعدوى . و لهذا السبب يمسي من بالضرورة بمكان أخذ الحذر و التصدي للعدوى بتطبيق مخطط التلقيحات الحتمية و المعرفة الجيدة لأصناف العداوات الغير عادية le reconnaissance des infections atypiques
http://www.docteuramine.com/
GASTRO CASA PROCTO