ما الذي يغير حياتنا العملية في ميدان سرطان القناة الهضمية أخذالموقف تجاه سرطان فوهة ااشرج Ce qui change nos pratiques en cancérologie digestive Prise en charge du cancer de l’anus gastro casa procto casa
ما الذي يغير حياتنا العملية في ميدان سرطان القناة الهضمية
أخذالموقف تجاه سرطان فوهة ااشرج
Ce qui change nos pratiques en cancérologie digestive
Prise en charge du cancer de l’anus 
الملخص
يعرف سرطان فتحة الشرج (1) بسرطان الخلايا الخرشفية (2) في أغلبية الحالات . و هو ورم خبيث ، ينشأ في الخلايا الخرشفية للجلد (3) ، حيث تبرز ورم خبيث متقشر سميك على الجلد ، لا تلتئم (4) . يتم التشخيص بواسطة انجاز خزعة . و يمثل هذا الصنف من أصناف سرطان فوهة الشرج أغلبية أورام سرطان المخرج . لقد تم كشف عدوى فيروس هيومان بابيلوما (5) بنسبة تربو عن 90 % من الحالات . يعتقد حدث هذا الصنف من السرطان قليلا. غير انه آخذ في التكاثر بصفة متواصلة، خاصة بالنسبة للأشخاص المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الإيدز (6) 
بالنسبة للذكور المنحرفين جنسيا (7) 
. يعتمد التشخيص النسيجي على نتيجة الخزعات التي يتم أخذها أثناء فحص الشرج (8) بواسطة التطورات التقنية و حسن سهولة التوفير . لقد أصبح اليوم أمرا ضروريا اللجوء لفحص فوهة الشرج و المستقيم بواسطة الرنين المغناطسي (9) لتشخيص التسرب الموقعي أو على مستوى المستقيم بإضافة الكشف بجهاز اسكانير الصدر ، البطن و الحوض (10) .
يبات الفحص بالتوم وغرافي المزودة بقدرة بث الموقع 18-فدج (تيب -18-فدج) الفحص الذي يتم اللجوء اليه بانتظام (11) بجانب التنظير الباطني بالإيكوغرافي لفوهة الشرج (12) . تظل هاته الفحوص مفيدة بالنسبة للأورام الدقيقة . لقد أمسى اليوم ضروريا البحث عن البحث عن فقر ديهيدرو بيريميدين ديزيدروجيناز (دفد) (13) بل اللجوء للعلاج المعتمد على 5- فو (14) . يجب أن لا يهمل اختيار الأرضية (15) الذي يشمل البحث عن عدوى الايدز و الاعتلالات المشتركة الاضافية . بجانب البحث عن أصناف سرطانية أخرى ضمنها فيروس هبف البشري (16) 
و تقييم سلس فوهة الشرج . و يتم في أغلبية الحالات تحديد موقع سرطان فتحة الشرج . و يبات العلاج المرجعي يعتمد على الراديوتيرابي بجانب اضافة ، بعض الشيء ، العلاج بالكيميوتيرابي . بفضل التطور التكنولوجي الحديث تحسنت قابلية العلاج و ارتفعت فعاليته. لن يتم العلاج بالكيميوتيرابي الاستثنائية سوى بالنسبة للأصناف المنتشرة و المتنقلة أو الغير قابلة للجراحة(17) . 
لقد وفرت المعطيات الحديثة اقتراح عدة بروتوكولات علاج الدرجة الأولى . و لن بتم اللجوء للجراحة سوى بعد تطور الداء أو عندما يبرز الانتكاس الموقعي (18) بعد العلاج بالراديتيرابي . تعتقد الأجسام المضادة وجفر (19) بجانب العلاج المناعي تعتقد سبل المستقبل الأكثر تقدما .
- Le cancer de l’anus 2- un carcinome épidermoïde 3-cellules squameuses de la peau 4-ne guérissent pas 5- infection à Human Papilloma Virus (HPV)6- le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) 7- les homosexuels masculins 8- l’examen proctologique 9- l’IRM ano-rectale 10- scanner thoraco-abdomino-pelvien 11- La tomographie à émission de positons au 18-FDG (TEP-18-FDG) 12- l’échoendoscopie ano-rectale 13- déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)14-5-FU 15- bilan du terrain 16- cancers HPV-induits 17- les formes métastatiques ou inopérables 18- récidive locale 19- Les anticorps anti-EGFR
المقدمة
تشمل أصناف سرطان فوهة الشرج في نفس الوقت أشكال سرطان قناة الفوهة و أنواع سرطان الهامش (20) بنسبة تعاقبية ما بين 85 % و 15 %من الحالات . و لا تعتقد هاته الأورام شائعة . و لا تمثل سوى نسبة تربو عن 1,5 % من أصناف سرطان القناة الهضمية (ضمنها 4153 حالة بفرنسا سنة 2013م ضمنها 1661 حالة جديدة) . يتم تقييم الحدث حسب السن و سكان المعمورة. يتراوح ما بين 0,2 وt 1,3 في كل 100 000 بالنسبة للذكور و ما بين 0,2 و 2,1 في كل في كل 100 000أنثى . يسود عدد النساء المرأة/الرجل : ما بين 1,5 و 3 .و بأخذ الحدث في الارتفاع وفق السن انطلاقا من العقد أرابع ليبلغ ذروته في العقد السادس من الحياة . لقد لوحظ ارتفاع ملموس للحدث منذ سنة 1980م .
يعتقد السن الرئيسي لنشأة هذا الصنف من السرطان فيروس الورم الحليمي البشري هبف (21) ، المعتقد الأعلى خطورة سرطانية (هبف 16،18،31،33) (22) الذي يتم تشخيصه بنسبة تربو عن أكثر من 90 % من الحالات . تهم العدوى الاضافية (23) عدة نسب أصناف الطراز العرقي تهم 3/2 المصابين . و يبات الرقم16 الأكثر سيادة . لقد انتشر سرطان فوهة الشرج في غضون الثلاثة عقود الأخيرة بصفة متوازنة مع تفشي داء نقص المناعة البشرية (الايدز) (24) . و باتت الفئة التحتية في هذا الاطار الأكثر تعرضا للخطورة و تمثلها فئة الذكور المنحرفين جنسيا الذين تمت اصابتهم بالعدوى . يتراوح الحدث بالنسبة لهاته الفئة من المصابين ما بين 75 و 137 في كل 100 000 مصاب سنويا. يعتقد هذا الحدث الأكثر ارتفاعا مقارنة مع سرطان عنق الرحم (25) 
. و تمثل خطورة تربو عن 100مرة أكثر، مقارنة مع عامة السكان . و لم يعرف انتشار الاصابات انخفاضا بالرغم من اللجوء الى أصناف العلاج بالأدوية المضادة للفيروس (26) . بل ارتفع الحدث وفق ارتفاع مدة العيش المتوسطي (27) . كما يعتقد معرضا للخطورة فئة المصابين بعدوى الايدز و خاصة من تعرض سلفا للإصابة بحالة ديسبلازي عنق الرحم من الدرجة العليا (28) ، بجانب من تمت اصابتهم مسبقا بسرطان الرحم . تشمل عوامل الخطورة المعروفة الأخرى الكبث المناعي (29) (تناول الأدوية المحبطة للمناعة ، تعدد شركاء الممارسة الجنسية أكثر من 10 في غضون حياتهم ) ، ممارسة الجنس عبر فوهة الشرج (30) ، التدخين و سوابق الاصابة بالأورام الحليمة على مستوى فوهة الشرج و الأعضاء التناسلية و سرطان عن
ق الرحم ، الفرج و المهبل (31) 
. هكذا تكيف كشف داء السرطان ضمن الوصايا الوطنية حول أخذ الموقف تجاه عدوى الايدز بفرنسا للمصابين بهاته العدوى منذ سنة 2006م . يهم الذكور المنحرفين جنسيا (32) ، بجانب المصابين سلفا بحلة ديسبلازي عنق الرحم أو الأورام الحليمة لفتحة الشرج و الأعضاء التناسلية لوحة رقم 1 
خلاصة القول : يعد فيروس الورم الحليمي ه ب ف السبب الرئيسي للإصابة بسرطان فوهة الشرج المرتفع الخطورة (خاصة مع احتمال الوجود المتزامن لعدة اصناف 16 و 18 الطراز العرقي) .
20- la marge anale 21- Human Papilloma Virus (HPV) 22-(HPV 16, 18, 31, 33) 23- co-infection 24- virus de l’immunodéficience humaine (VIH) 25- cancer du col utérin 26- thérapies antirétrovirales 27- l’espérance de vie 28- dysplasie cervicale de haut grade ou de cancer du col utérin. 29- l’immunosuppression 30- la sexualité anale 31- condylomes ano-génitaux 32- les patients séropositifs homosexuels masculins 33- les immunodéprimés iatrogènes 34- la vaccination anti-HPV 35- avec possibilité de rattrapage ultérieur
Diagnostic
التشخيص
ليست أعراض فتحة الشرج محددة . و يحتمل أن تبرز أثناء بكافة أمراض المخرج (36) . تشمل الأعراض الأكثر شيوعا : النزيف ، الحكة ، الاحساس بوجود جسم أجنبي يتم لمسه داخل قناة فوهة الشرج (37) . و تشمل بصفة أكثر ندارة الأعراض الأكثر اعاقة (38) ، بجانب السيلان ، الآلام ، أو سلس فتحة الشرج (39) 
. كما يحتمل |أن يتم التشخيص عبر العثور على عقيدات مشكوكة تبرز في الحفرة الحرقفية . و ليس غريبا أن يبات سرطان فتحة الشرج مجردا من الأعراض السريرية ، يتم العثور عليه صدفة أثناء التحليل النسيجي الأناتومي باثولوجي (40) لخزعة استئصال البواسير أو بعد استئصال الورم الحليمي .
خلاصة القول : لا تعتقد أعراض سرطان فوهة الشرج خاصة ، بل يحتمل أن تصادف أثناء الاصابة بكافة أمراض المخرج .
يبدو أن العرض السريري متعدد الأشكال ضمنها الأشكال المهدهبة (41) ، السطحية و الغير منتظمة بجانب الأصناف المشقوقة (42) التي تمسي عسيرة التشخيص . بواسطة فحص الشرج نصبح قادرين على تقييم كتلة فتحة الشرج (43) و أخذ الخزعات لتفتيش هامش الشرج ، فحص المستقيم بالأصبع و فحص المهبل عند الضرورة ، بجانب لمس المناطق العقيدية و مناطق الحفرة الحرقفية . يتم انجاز فحص فتحة الشرج بمنظار المخرج (44) 
. يجب أن يتم حفظ عناصر الاهتمام في مخطط مؤرخ (45) ،( موقع الورم الحجم ، العلاقة مع العضلة الخارجية (46) و عضلة الحوض- المستقيم (47) ، الحاجز بين المستقيم و المهبل ، وجود العقيدات على مستوى الحفرتين الحرقفتين ) .
خلاصة القول : يجب حفظ عناصر الاختمام في مخطط مؤرخ (موقع الورم ، الحجم ، العلاقة مع العضلة العاصرة الخارجية ، عضلة البوبو ركتال (الحوض-المستقيم) ، الحاجز الفارق بين المهبل و المستقيم ، وجود العقيدات على مستوى الحفرتين الحرقفيتين ) .
تعتقد أصناف سرطان هامش فتحة الشرج سرطانا جلديا حسب منظمة امس (48) . و كثيرا ما يتم علاجها بواسطة الجراحة . اما بالنسبة لقناة فوهة الشرج أصناف الكالسيوم الجلدي ا, الابيديرمويدي (49) فيمثل نسبة تربو عن 95 % من الحالات . يحتمل أن تحتوي على الخلايا العملاقة الغير كيراتينية أو خلايا بزالويدية (50) . يعتقد صنف الأدينوكارسينوم نادرا . و تستحيل التفرقة بينه و بين سرطان المنطقة السفلى للمستقيم (51) 
تطلب التشخيص الأناتوموباتولوجي التمريضي (52) أخذ خزعات متعددة عسى أن لا ينعدم اهمال المناطق المشوهة من الدرجة العليا (53) . كما يحتمل أن يمسي مستحيلا بعض الشيء تأكيد الخصوصية التسربية في بعض الحالات . يجب اخذ الحذر \اثناء انجاز والخزعات الكبيرة اجتنابا اصابة العضلة العاصرة . يعتقد استئصال الاصابة قصد التشخيص و/أو الشفط الجلدي (54) قب ا استهلال العلاج ، بالراديوكيميوتيرابي أو الاشعاع الترابي ، قرارا سيء المصير ، يتحتم اجتنابه أكثر ما يمكن .
و بالعكس يتقد من الأهمية بمكان الاعتماد على حجة الاصابة بالسرطان التسربي (الذي يعبر الغشاء بالقاعدي) (55) . و لن يتم التوغل في خطورة اشعاع الاصابة في درجة الديسبلازي من الدرجة العليا بواسطة التنظير الإيكوغرافي لقناة فوهة الشرج فنصبح قادرين على تشخيص الاصابات الدقيقة الصغيرة الحجم بجانب تحديد خصوصيات موقعها بالنسبة للعضلة العاصرة ،اذا كانت الخزعات لا سوى حالة الديسبلازي من الدرجة العليا ( سابقة السرطان (56 ) . و حينما لم يتم تسرب الاصابة الى العضلة العاصرة الداخلية ، حسب تشخيص التصوير التنظيري الايكوغرافي (اصابات و ت س1) (57) ، يصبح من العسر بمكان اثبات الفرق بين الصورة البسيطة ، الاصابة النسيجية الابتليالية الداخلة ، السابقة لدرجة السرطان(58) ن و بين السرطان الجلدي المتسرب . أما في حالة التعرض للإصابة السرطانية داخ ل الابتليوم فسيتوقف أخذ الموقف على الجراحة الايليكتروكواجولية (59) المرجحة بواسطة تنظير فوهة الشرج السبيل المثالي العالي الدقة (60) . أما في حالة الاصابة بالأدينوكارسينوم الابيديرمويدي المتسرب الذي ينشأ على مستوى الخط الابكتيني و هو الحد الأقصى ما بين البطانة المخاطية للمستقيم و الغشاء الباطني المالبيجي لفوهة الشرج) (61) ليتم اللجوء للعلاج الراديوتيرابي . و يوفر العلاج الاشعاعي الشفاء القوي ، المراقبة و القضاء على الاصابات السابقة لتطور السرطان ، بجانب لاحتمال الخطورة السرطانية غفي المستقبل .و لذلك يمسي اللجوء للتحليل النسيجي أمرا حتميا من طرف حبير للتحكم في الصنف التسربي و الغير تسربي قبل استهلال العلاج الاشعاعي . و حسب ترتيب ت ن م و ترتيب و م س للأورام الهضمية (62) على درجة ب ت ا س(الداخلية) (63) . تتم تسميتها بأربعة أسماء مرادفة الأدينوكارسينوم ان سيتو ، داء بون ، هسيل أ ي ن 2-3 (64) . يحتمل أن يتم تشخيص الاصابات من الوجهة النسيجية ، بواسطة انجاز العينات من الوجهة الخلوية ، ، عبر فحص الفروتي او اللطاحة أو المسحة بفرشاة صغيرة أو ملعقة أو قطعة قطن خصة .يتم بسطها على شريحة زجاجية لفحص الخلايا تحت المجهر (65) و هي اجراء طبي يتضمن ازالة الخلايا السطحية عن طريق فركها للبحث عن أية تشوهات. غير أن الأمر يمسي أكثر وضوحا و توحيدا لمختلف المعطيات فتم حديث بعض الخبراء الأمريكيين لترتيب عام (66) للإصابات السابقة لتطور السرطان أنظر الى اللوحة رقم 3/2 
تعرف الخصوبة التسربية ل داء السرطان ، من الوجهة النسيجية ، بعبور غشاء القاعدة إلى المشيمة (67) التي تحد د بشكل عام طبقة الخلايا الضامة (68) : طبقة الخلية ، النسيج الضام – الغشاء الخارجي الذي يوفر الاتصال مع الطبقة المخاطية . و في حالة الاصابات البارزة ، خارجيا (69) ، فان العينة البسيطة غير كفيلة بتحديد العمق و معرفة عبور غشاء القاعدة . و قد يمسي اذن مفيدا اللجوء لإنجاز الخزعات الكبيرة الحجم ، و ربما اللجوء لجراحة الاستئصال من طرف الاختصاصي في أمراض المخرج الذي سيقوم بالاستئصال الشامل طول العضلة العاصرة الداخلية ليرسل ذلك الى الطبيب المختص في التحليل النسيجي .
خلاصة القول : لا تتيح دائما الخزعة البسيطة ، أثناء الاصابات الجد بارزة خارجيا ، تحديد عبور غشاء القاعدة .
36- les maladies proctologiques 37- l’autopalpation d’un corps étranger intra-anal 38 les symptômes sont plus invalidants –39- incontinence 40- l’analyse anatomopathologique 41- formes bourgeonnantes 42- formes fissuraires 43- la masse anale 44- anuscopie 45- schéma daté 46- le sphincter externe 47- le muscle puborectal 48- l’OMS 49- les carcinomes épidermoïdes 50- grandes cellules non kératinisants (transitionnel) ou basaloïdes 51- bas rectum 52- diagnostic anatomopathologique 53- secteurs en dysplasie de haut grade 54- cytoréduction 55- la preuve du carcinome invasif 56-(pré-néoplasique) 57- lésion dite usT1 58- lésion intra-épithéliale ou pré-néoplasique 59 l’électrocoagulation 60- anuscopie idéalement en haute résolution 61- la ligne pectinée 62- classification TNM et la classification OMS des tumeurs digestives 63- le stade pTis (in situ) 64-: carcinome in situ = maladie de Bowen = HSIL (High grade Squamous Intra-epithelial Lesion) = AIN II-III (Anal Intra-epithelial Neoplasia, grade II, III) 65- frottis 66- une classification plus « universelle » 67- le franchissement de la membrane basale et une invasion du chorion 68-les cellules conjonctives 69- lésions très exophytiques
يتحتم أن يحدد القرار الأناتوموباتولوجي عبور أو عدم عبور غشاء القاعدة . يحتمل أن يتم تشخيص السرطان الجلدي المتسرب (70). و يجب أن يثبت التقرير الطبي درجة العمق و الانتشار الى العرض و حالة هوامش الاستئصال (71) . بجانب تحديد أو عدم وجود الخلايا الورمية ضمن هياكل الأوعية الدموية . يحتمل ا، تساهم بعض الدلائل ي ضبط المصيرية لإنجاز التشخيص بالرغم من أن ضرورة اللجوء اليها ليست أمرا قائما . يحتمل أن تزودنا بعض العوامل ، بالرغم من عدم ضرورية للإثبات التشخيص ، يحتمل أن تساهم في تزويدنا ببعض المعلومات المصيرية ، مثل تواجد الأدراج الفيروسية للعامل السرطاني ه ب ف (72) ، بروز ب 16 P16 أ و ب 56 P56 ، الأمر الذي يؤهل الى مضير مثالي للعلاج الاستثنائي بالراديوكيميوتيرابي الاشعاعي .
خلاصة القول : يتقد بالنسبة للإصابات الدقيقة أمرا حتميا اثبات الحجة و الدليل القاطع للخصوصية التسربية ، اجتنابا لخطورة اشعاع الاصابة التي بلغة حالة الديسبلازي من الدرجة العليا .
70- carcinome épidermoïde invasif 71-, l’état des marges de résection 72- d’inclusions virales d’HPV
الفحص قبل العلاج
Bilan pré-thérapeutique
تتركز المرحلة الأولى على التقييم السريري الذي يحدد موقع الاصابة بواسطة مختلف اصناف الفحوص لمنطقة الحوض وفق ترتيب و ي س س (73) . لقد أمسى الفحص بالرنين المغناطيس لفوهة الشرج و المستقيم (74) الفحص الممتاز لتقييم الانتشار في موقع و محيط الاصابة بجانب الانتشار العقيدي 
و تنصح كافة الجمعيات العلمية باللجوء لهذا الصنف من الفحص نظرا للأدوار التشخيصية، المصيرية و المساعدة الهائلة التي يوفرها المحيط قبل الخوض في حقل العلاج بالراديتيرابي . لقد أصبح اليوم هذا الفحص أكثر توفرا و أرفع فعالية مقارنة مع الأمس. و بالرغم من ذلك باتت فعالية الفحص مرتبطة بخبرة الطبيب الذي ينجز الفحص و الذي يختص في الفحص بالأشعة .
خلاصة القول : لقد أمسى اليوم الفحص بالرنين المغناطيسي ، الذي يتحتم أن يتم انجازه من طرف الطبيب المختص في علم الأشعة ،فحص فوهة الشرج و المستقيم ، الفحص المرجعي للتحديد مجال انتشار سرطان الجلد لفتحة الشرج و المستقيم في الموقع و المحيط .
يبات فحص الإيكوغرافية بالتنظيري فحصا اختياريا ، يتحتم اللجوء اليه قبل استهلال للعلاج نظرا لارتباطه بخبرة الطبيب الذي يقوم بالفحص . و نظرا لعدم قدرته على تشخيص العقيدات الدقيقة ( أقل من 5 كملم) : يبات ها الفحص مفيدا بالنسبة للأورام التي يقل حجمتها عن م سنترتر حث انه يرتفع بالنسبة لفحص الرنين المغناطسي الذي ازاء تحديد أسمى عرض الورم أو البحث عن العقيدات المحيطة بالمستقيم (75) بجانب المنطقة المهيمنة للمستقيم و القولون السيني (76) . كما يعتقد كذلك اختيارا مقترحا الحوص بواسطة تيب-18 فدج (77) . يتم اقتراح هذا الفحص من طرف الأطباء الأوروبي و الأمريكيين . و في أكثر من مرة يتم انجازه ضمن الفحوص السابقة لاستهلال العلاج المنتظم . لقد أكدت عدة دراسات طبية بأن الأمر متعلق بدليل بيولوجي يحدد المصير (78) . بالرغم من أن الفحص يقل حساسية بالنسية للإصابات الرقيقة خاصة بالنسبة لحدث العقيدات (بنسبة تربو عن 90 % ) ، الأمر الذي يجعل اللجوء الى عملية الوخز الموجهة مورفولوجيا (79) حالة نادرة لتحسين الانتاج . كما يتم اللجوء بطريقة منتظمة الى فحص تاب المصحوب بتحقين مادة الكون تراست اليودي (80) لتحديد الإصابات البعيدة المدى الناجمة عن انتشار الداء . يعتقد هذا الفحص مرجعيا يتحتم انجازه تلخص اللوحة رقم 3 مستويات الفحوص المقترحة .
كما يجب الانتباه بجانب ذلك الى انجاز فحص الأرضية (81) و اقنت راح الفحص الدموي بانتظام و كشف المواقع الورمية الأخرى ضمن فهبف (82) . نظرا لاحتمال التعرض المتزامن للإصابة السرطانية و ذلك بالرغم من ضئالة فحص الفروتي او المسح للمهبل و الفرج . و يعني التحليل المجهري القيام بجمع كمية قليلة من السائل و النسيج على مستوى المهبل و الفرج . يتم انجاز الفحص قبل اللجوء لأي اشعاع حوض المرأة . و ليس غريبا أن تبدو الحالة أكثر تعقدا على مستوى الفم و الحنجرة لأن فكرة الاصابة السابقة لنشأة السرطان لا زالت غامضة و غير ناصعة البياض .
خلاصة القول : يجب أن لا يغيب عن الطهن اختبار ارضية الاصابة .و يتحتم الانتباه لفحص داء الايدز بانتظام كما يلزم كشف المواقع الورمية الأخرى ضمنها فحص ه ب ف نظرا لخطورة تزامن الاصابة الاضافية بالسرطان .
73- touchers pelviens (classification de l’UICC 74- L’IRM anorectale 75- adénopathies péri-rectales 76- promontoire recto-sigmoïdien 77- TEP-18-FDG 78- biomarqueur pronostique 79- la ponction morpho-guidée 80- scanner TAP avec injection de produit de contraste iodé 81-le bilan du terrain 82- localisations tumorales HPV-induites
علاج الأصناف الموقعية
Traitement des formes localisées
تعتقد أصناف سرطان جلد فوهة الشرج (83) موقعيه أو تتطور بنسبة تربو عن 85 % من الحالات . تقدر مدة العيش المتوسطي العام (84) بخمسة سنوات ، اذن 65 % (National Cancer Institute (2016) . يهدف العلاج لتوفير المراقبة المثالية ، بجانب الاحتفاظ على وظيفة العضلة العاصرة . يعتق مرجعيا و استثنائيا العلاج بالراديتيرابي للأصناف الموقعية . و يضاف العلاج بالكيميوتيرابي بالنسبة للأصناف المتطورة موقعيا .
خلاصة القول : تبات الراديوتيرابي العلاج المرجعي للأشكال الموقعية .
تحت بعض الشروط يقترح مراقبة أصناف سرطان فوهة الشرج الصغيرة الحجم التي يتم العثور عليها عن سبيل الصدفة أو التي يتم استئصالها لأجل اثبات ال
دليل النسيجي اللوحة رقم 5
تقترح هاته اللوحة أخذ الموقف تجاه الأورام الجلدية( المتسربة لفوهة الشرج ت1 T1 ) التي يتم العثور عليها عبر الصدفة أو بعد الاستئصال قصد الحجة و البرهان الأناتوموباتولوجي . يحتمل أن تبات تحت المراقبة و اجتناب الاشعاع الهضمي . يجب أن يتم العلاج بواسطة الراديوتيرابي و تكون المثانة مليئة (85) 
. يودع المصاب الى الطبيب المختص في اشعاع المصابين بالسرطان لاختيار صنف العلاج و التكيف مع نوع الاصابة .
خلاصة القول : يتم علاج الأورام ت1 (أقل من 3سنتمر) بواسطة الراديوتيرابي الاستثنائية بالجرعة المقترحة 60-65 Gy تصوب على قناة فوهة الشرج .
خلاصة القول :تمثل الراديوتيرابي المتزامنة للأورام المتطورة موقعيا ، العلاج المثالي الذي يستخدم مع مزج 5فو ميتوميسين .
خلاصة القول : يقترح الاستئصال البطني الحوضي ازاء التطور السريري أو النكسة الموقعية التي تشمل المحيط بعد العلاج الراديوتيرابي ، الراديوكيميوتيرابي .
خلاصة القول :تعتمد المراقبة بعد الجواب الكامل تحت الراديوكيميوتيرابي ، تعتمد على الفحص السريري .
خلاصة القول :أصبحت اليوم متوفرة عدة مخططات بالنسبة للأشكال الغير قابلة للجراحة أو المنتشرة عبر التنقل الى مواقع أخرى : البيوكيميوتيرابي المعتمدة عالى أملاح البلاتين ، الكيميوتيرابي الثلاثية بالنسبة للمصابين في صحة جيدة (taxane, 5-FU, cisplatine)
83- Les carcinomes épidermoïdes du canal anal (CECA) 84- la survie globale médiane 85- vessie pleine
النقط المهمة
تتيح الخزعات اللواتي يتم انجازها أثناء الفحص السريري لفوهة الشرج Les biopsies réalisées lors de l’examen clinique proctologique ، تتيح التشخيص الاجابي لسرطان فتحة الشرج le cancer de l’anus ، الذي يمثل ، في أغلبية الحالات ، يمثل سرطان الخلايا الخرشفية carcinome épidermoïde . يجب أن يؤكد القرار الأناتوموباتولوجي الخصوصية التسربي le caractère invasif (الفرق بالنسبة لحالة الديسبلازي أو التشوه الخلوي من الدرجة العليا (distinction par rapport à une dysplasie de haut grade). .
يشمل تشخيص انتشار الاصابة Le bilan d’extension الفحص بالرنين المغناطيسي لفوهة الشرج و المستقيم une IRM ano-rectale اسكانير الصدر ، البطن و الحوض un scanner thoraco-abdomino-pelvien ، تيب اسكانير بصفة منتظمة TEP scanner . و في بعض الحالات اللجوء الى الفحص بالإيكوغرافي التنظيري Echoendoscopie(في حالة الاصابة بالأورام الدقيقة) ، بجانب اختيار أرضية المصاب (الايدز ، فيروس ه ب ف، البحث عن اضطرابات سلس فوهة الشرج) un bilan de terrain (VIH, HPV, recherche d’un trouble de la continence fécale). .
تحتل الأشكال الموقعية أغلبية الحالات Les formes localisées نسبة تربو عن (85 %) من الحالات . و يتم علاجها استثنائيا بواسطة الراديوتيرابي المنفردة radiothérapie seule أو بإضافة الكيميوتيرابي 5-ف و م م س une chimiothérapie (5-FU-MMC).
تعالج الأشكال المنتشرة المتنقلة Les formes métastatiques أو الغير قابلة للجراحة الاستئصالية تعلج بالكيميوتيرابي المنفردة . بينما تقترح معطيات حديثة عدة مخططات لعلاج الدرجة الأولى traitement en première ligne. .
تمثل أصناف العلاج المصوب Les thérapies ciblées ( المضادة – و ج ف ر anti-EGFR) ، بجانب العلاج المناعي l’immunothérapie ، يمثل سبل المستقبل الأكثر تطورا و لا زالت في اطار التقييم
