MARS كل شيء حولالتهاب البنكرياس الحاد Les pancréatites aiguës aujourdh’ui gastro casa procto casa

Posted by on février 23, 2020 in Uncategorized | Commentaires fermés sur MARS كل شيء حولالتهاب البنكرياس الحاد Les pancréatites aiguës aujourdh’ui gastro casa procto casa

كل شيء حولالتهاب البنكرياس الحاد

Les pancréatites aiguës aujourdh’ui 

الملخص :

يعتقد التهاب البنكرياس الحاد (1) اصابة شائعة تسبب ارتفاع مرات التردد على زيارة المستشفيات . يحتمل أن ينجم الداء عن أسباب مختلفة. لكن السببين الرئيسين  ينجمان عن الحصى الحويصلي (2) و الانهماك عن استهلاك الكحول (3) . لا يجب أن يغيب عن الأذهان البحث عن السبب الناجم عن الانسداد الورمي (4) . يعتقد تقييم الشدة مرحلة حاسمة و من الضرورة بمكان ، تعتمد على دلائل سريرية ، بيولوجية و مرفولوجية (5) (الفحص بجهاز إسكانير في غضون الفترة الأولى التي تمتد ما بين الساعة 72 و 96 ، الساعات الأوائل بعجد اندلاع الآلام) ن بحثا عن المضاعفات الاضافية الموقعية و/أو الجهازية . و بعيدا عن استهلال الاصابة ، تبات المضاعفة الرئيسية لالتهاب البنكرياس الحاد ، تتمثل في اضافة السيول النخرية (6) (لن نتصد بالحديث عنها في هذا الموضوع). يعتقد الترطيب أو اضافة السوائل في الوريد و التغذية المعوية السريعة  (7)  النقط الرئيسية لأخذ الموقف العلاج بجانب اضافة الأدوية المضادة للوقاية ضد حالة التخثر  (8) و رعية لمراقبة الألم . و لا حاجة للجوء الى الوقاية بالمضادات الحيوية (9) . أما في حالة السبب الصفراوي (10). أما في حالة السبب الصفراوي فيمسي الى عملية استئصال المرارة (11) أمرا قائما يتحتم انجازه بأسرع ما يمكن .

1-la pancréatite aiguë 2-la lithiase biliaire 3- l’alcool  4- une origine obstructive tumorale 5- des paramètres cliniques, biologiques et morphologiques  6- la surinfection des coulées de nécrose 7- L’hydratation intraveineuse et la réalimentation orale ou entérale 8- une anticoagulation préventive 9- Une antibioprophylaxie   10- d’origine biliaire 11- cholécystectomie

بعض الأرقام :

يتراوح الحدث السنوي لالتهاب البنكرياس الحاد (12) ما بين 13 و 45 حالة في كل 100000 نسمة. و قد تبرز اختلافات حسب المواقع الجغرافية ليربو الحدث عن 10 في كل 100000في انجلترا ، بينما يتراوح ما بين 15 الى 37 في كل 100000 بالنسبة لبلدان أوروبا الشمالية و قرابة 44 في كل 100000 في الولايات المتحدة الأمريكية . ويبات السبب الرئيسي لكل هواته التقلبات مرتبطا باستهلاك الكحول (13) . لقد أثمر اعلان فرنسي 27550 استقبالا للإصابات بالتهاب البنكرياس الحاد سنة 2003م . تقل نسبة المماة المرتبطة بالتهاب  البنكرياس الحاد عن 5% بالنسبة للحالات الحميدة غير انها نسبة يحتمل أن تصعد الى 30% بالنسبة للحالات النخرية (14)  

12- la pancréatite aiguë (PA) 13- la consommation d’alcool 14- les formes nécrosantes  

التشخيص :

لقد تم تحديد خطوط لدليل سنة 2013م (15). يتطلب تشخيص التهاب البنكرياس الحاد اثنين على الأقل من الدلائل الآتية :

  1. ألم بطني يوحي بالأصل البنكرياسي
  2. اللباز الدموي أو الأمي لاز (الذي استمر يستخدم في بعض البلدان) يفوق 3 مرات المقدار الطبيعي .
  3. التصوير (الايكوغرافي أو ارم أي جهاز الرنين المغناطسي)الذي يشير الى التهاب البنكرياس الحاد

لا حاجة للجوء للتصوير لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد ، حينما تبرز لآلام النموذجية و يرتفع مقدار ليباز أكثر من3 مرات بالنسبة للمقدار الطبيعي .

تعتقد الكيفيات مثالة حينما يتم انجاز التصوير باسكانير المتعدد الباريت (16) بصحبة تحقين مادة كون تراست (17)

أما في حالة القصور الكلوي فيتحتم اقتراح الاستغناء عن استخدام مادة الكون تراست

 

خلاصة القول: يتطلب تشخيص التهاب البنكرياس الحاد 22 على الأقل من الدلائل الآتية:

1-ألم البطن الذي ينبه الى الأصل البنكرياسي

2- ارتفاع انزيم ليبز في الدم أكثر من 3 مرات المقدار الطبيعي

        3 -التصوير الذي يشير الى الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد.

15 Les guidelines 16 scanner multi-barrettes 17 injection de produite de contraste 

الأسباب Les causes :

يمثل الحصا الصفراوي و الخمر(18) 80% تقريبا من أسباب التهاب البنكرياس الحاد .

    يبات الحصا الصفراوي السبب الأكثر شيوعا  للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد . و تعد بالتالي هجرة الحصا الصفراوي المسؤول الرئيسي على الانسداد المؤقت لقناة البنكرياس على مستوى لمبة فأتير (18) . يربو تقييم الحصا الصفراوي عن20% في البلدان الغربية و هي نسبة آخذة في التصاعد المستمر مع التقدم في العمر لتبلغ ذروتها 60% بعد العقد الثامن من العمر . تتمثل عوامل خطورة الحصا الصفراوي من الأصل الكوليسترولي (19) : الوزن الاضافي (والتغيرات المهمة للوزن) بالإضافة لتعدد الانجاب (20) امتداد مدة الصوم (21)، ارتفاع الدهنيات الثلاثية (22) ، بجانب تناول بعض الأدوية ضمنها (فبرات و الأستروجين) (23) . كما يجب كذلك الانتباه للبحث عن الحصا الصفراوي داخل القناة الصفراوية الرئيسية ، الحصا الذي ينشا من جديد أو الحصا المتبقي عند المصاب الذي تعرض سلفا لاستئصال المرارة أو الحويصلة الصفراوية أو حجارة داخل الأقنية الكبدية . كما يجب أن يقفز الى الذهن تشخيص الحجر الكوليسترولي داخل الكبد أو متلازمة لباك (24) المصحوبة بتحولات م د ر 3 (25) بالنسبة للمصاب الذي يقل سمنه عن 40بجانب المعرض لانتكاس الأعراض الصفراوية عقب عملية استئصال المرارة ، قصة الحجارة العائلية ، بالنشبة للأسرة من الدرجة الأولى أو المعروفة بسابق التراكم الصفراوي أثناء الحمل  (26) .  و ليس غريبا أن نصادف الاصابة بالحجارة المصبغة (27) و هي ظاهرة تعتقد نادرة و يحتمل أن تتطور في نطاق أمراض التحلل (28) بجانب العدوى والصفراوية و بعض الطفيليات (29) و الانسداد الصفراوي . و يعتقد الخمر السبب الأكثر شيوعا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد .كلما أصبح الانهماك على شرب الخمور أمرا معتادا و منتظما . و ان الأشخاص الذين ينهمكون على شرب الخمور بفرط معرضون للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد بنسبة تتراوح ما بين 2% الى 5% في حياتهم . و تعتقد الخطورة أعلى بالنسبة للذكور. و في أغلبية الحالات تحط اصابات البنكرياس أوزارها مسبقا . يبات فهم آلية الكحول أمرا عسيرا ، يضمن تسمما مباشرا بجانب مساهمة شتى الآليات المناعية ، يؤثر الخمر ، في نفس الوقت ، على المسالك البنكرياسية (بوسطة هطول افرازات البنكرياس التي تطور انسدادات بروتينية (30) و الخلايا الأسينية (31) (تحرير الأنزيم ليزوزومي ، الأمر الذي يخلف ميتا بوليات مسممة ) . كما يحتمل أن ينجم التهاب البنكرياس الحاد عن انسداد بسبب الأورام المتطورة داخل الأقنية البابيلارية و المخاطية للبنكرياس (32) . و يتعلق الأمر في أغلبية الحالات، بداء التهاب البنكرياس الغير خطير.

 يمثل التهاب البنكرياس الذاتي المناعي (33)

lسببا نادرا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد. يحتمل أن يمسي التهاب البنكرياس الحد عرضا للكشف أثنا حالة التهاب البنكرياس الذاتي المناعي من صنف 2 (اصابات من الصنف الجرانوليسيتي ابتلالي عند الشخص الشاب، اضافة شائعة للأمراض الالتهابية المعوية المزمنة) (34) . و تعتقد الظاهرة أكثر ترددا بالنسبة لالتهاب البنكرياس الذاتي المناعي صنف 1 ( تسرب لمفوضيتي و ابلاسموسيتي فى اطار داء أجسام ا ج م 4) (35) . و نادرا ما تتطور خطورة الاصابة البنكرياسية الحادة المصحوبة بالإصابات البنكرياسية المناعية الذاتية .

 يتحتم أن يتم البحث عن سببين ميتا بوليتين (36): يتعلق الأمر بارتفاع الشحوم الثلاثية و ارتفاع الكالسيوم في الدم. يبرز التهاب البنكرياس الحاد المصحوب بارتفاع الشحوم الثلاثية حينما يفوق الارتفاع 10ميليمول في اللتر (37)  . و يحتمل أن تشتد الخطورة. لكن في حالة عدم تناول الكحول فيتطلب ارتفاع الدهنيات الثلاثية اللجوء الى الطبيب الاختصاصي . أما ارتفاع الكالسيوم في الدم أكثر من 10 ميليمول في اللتر فيعتقد ظاهرة نادرة و كثيرا ما يصحب بارتفاع الغدة المجاورة للغدة الدرقية (38) .

17-La lithiase biliaire et l’alcool  18 l’ampoule de Vater 19 la lithiase biliaire cholestérolique  20 la multiparité 21- le jeûne  22- l’hypertriglycéridémie  23-(fibrates, œstrogènes) 24- lithiase intrahépatique cholestérolique ou syndrome LPAC (Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis)   25- mutations MDR3  26- antécédent de cholestase gravidique 27- lithiase pigmentaire 28- de maladies hémolytiques 29- certaines parasitoses 30- plugs protéiques 31- cellules acineuses 32- tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses pancréatiques (TIPMP 33-

Les pancréatites auto-immunes (PAI)  34-2 (lésions granulocytaires épithéliales, sujet jeune, association fréquente aux maladies inflammatoires chroniques intestinales)  35- infiltrat lympho-plasmocytaire dans le cadre de la maladie à IgG4 36- causes métaboliques

37-une hypertriglycéridémie surviennent au-delà de 10 mmol/L  38- hyperparathyroïdie

 و بنسبة تربو عن 5% من الحالات يخلف تناول الأدوية الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد . كثيرا ما تصحب العقاقير الآتية بالإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد: (39) .

أما الأسباب الجينية لالتهاب البنكرياس الحاد (40) فأمست جد واضحة و يتم اللجوء اليها أثناء بالنسبة للشبان و المعروفين بالسوابق الأسرية ، الذين يتعرضون لشتى التحولات الجينية التي تعتقد سببا مرافقا .

 أما دور البنكرياس ديفيزيوم (41) فيرتبط ى(بعطب التحام البنكارياس البطني و البنكرياس المتطور في الظهر (42) أثناء عملية الأمبريوجينيزأو التخلق (43) . و يرتفع تقييمه الى نسبة تتراوح متا بين 5 الى 14% من عامة السكان . غير ان 10% من المصابين بحالة التهاب بنكرياس ديفيزيوم يبرزون الأعراض السريرية . لكن ان هناك بعض الحجج تعتقد في صالح مساهمتها في الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد : أ-يرتفع تقييم البنكرياس ديفيزيوم ، في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد المجهول السبب (43)

ب- توجد أصناف التهاب البنكرياس المزمن على مستوى البنكرياس الظهري

ج- بواسطة اللجوء الى العلاج بالتنطير الباطني  (فتح الحليمة الصغيرة) (44) أو الجراحة سلفا للبنكرياس ديفيزيوم ، نصبح قادرين على فحص عدد تردد الإصابات البنكرياسية الحادة و/أو مراحل الألم . ليس غريبا أن يبدو التهاب البنكرياس ديفيزيوم عامل اضافة للإصابة بحدث الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد بالنسبة للأشخاص الحاملين للتحولات المؤهلة للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد خاصة بالنسبة للتحولات جين ف ت ر (45) .

 يعتقد ضعف مصرة أودي (46) اضطرابا يصيب مصرة أودي مصحوبا بانعكاس صفراوي و/أو بنكرياسي . يبات التبلور السريري  خاصة لمصرة أودي سريرا و عاليا بعد عملية استئصال المرارة . لكن توجد حالات بنكرياسية في شكل التهاب البنكرياس الحاد الحميد المتردد (47) .

يعتقد التشخيص عسيرا في هاته الحالة (مانوميتري صرة أودي) غير متوفررة بالمغرب و فرنسا . أما فحص سانتيجرافي (48) . و أخيرا يحتمل أن يوحي الاطار بأسباب خارجية بعد عملية ب س ر و(49)