MARS كل شيء حولالتهاب البنكرياس الحاد Les pancréatites aiguës aujourdh’ui gastro casa procto casa

Posted by on février 23, 2020 in Uncategorized | Commentaires fermés sur MARS كل شيء حولالتهاب البنكرياس الحاد Les pancréatites aiguës aujourdh’ui gastro casa procto casa

كل شيء حولالتهاب البنكرياس الحاد

Les pancréatites aiguës aujourdh’ui 

الملخص :

يعتقد التهاب البنكرياس الحاد (1) اصابة شائعة تسبب ارتفاع مرات التردد على زيارة المستشفيات . يحتمل أن ينجم الداء عن أسباب مختلفة. لكن السببين الرئيسين  ينجمان عن الحصى الحويصلي (2) و الانهماك عن استهلاك الكحول (3) . لا يجب أن يغيب عن الأذهان البحث عن السبب الناجم عن الانسداد الورمي (4) . يعتقد تقييم الشدة مرحلة حاسمة و من الضرورة بمكان ، تعتمد على دلائل سريرية ، بيولوجية و مرفولوجية (5) (الفحص بجهاز إسكانير في غضون الفترة الأولى التي تمتد ما بين الساعة 72 و 96 ، الساعات الأوائل بعجد اندلاع الآلام) ن بحثا عن المضاعفات الاضافية الموقعية و/أو الجهازية . و بعيدا عن استهلال الاصابة ، تبات المضاعفة الرئيسية لالتهاب البنكرياس الحاد ، تتمثل في اضافة السيول النخرية (6) (لن نتصد بالحديث عنها في هذا الموضوع). يعتقد الترطيب أو اضافة السوائل في الوريد و التغذية المعوية السريعة  (7)  النقط الرئيسية لأخذ الموقف العلاج بجانب اضافة الأدوية المضادة للوقاية ضد حالة التخثر  (8) و رعية لمراقبة الألم . و لا حاجة للجوء الى الوقاية بالمضادات الحيوية (9) . أما في حالة السبب الصفراوي (10). أما في حالة السبب الصفراوي فيمسي الى عملية استئصال المرارة (11) أمرا قائما يتحتم انجازه بأسرع ما يمكن .

1-la pancréatite aiguë 2-la lithiase biliaire 3- l’alcool  4- une origine obstructive tumorale 5- des paramètres cliniques, biologiques et morphologiques  6- la surinfection des coulées de nécrose 7- L’hydratation intraveineuse et la réalimentation orale ou entérale 8- une anticoagulation préventive 9- Une antibioprophylaxie   10- d’origine biliaire 11- cholécystectomie

بعض الأرقام :

يتراوح الحدث السنوي لالتهاب البنكرياس الحاد (12) ما بين 13 و 45 حالة في كل 100000 نسمة. و قد تبرز اختلافات حسب المواقع الجغرافية ليربو الحدث عن 10 في كل 100000في انجلترا ، بينما يتراوح ما بين 15 الى 37 في كل 100000 بالنسبة لبلدان أوروبا الشمالية و قرابة 44 في كل 100000 في الولايات المتحدة الأمريكية . ويبات السبب الرئيسي لكل هواته التقلبات مرتبطا باستهلاك الكحول (13) . لقد أثمر اعلان فرنسي 27550 استقبالا للإصابات بالتهاب البنكرياس الحاد سنة 2003م . تقل نسبة المماة المرتبطة بالتهاب  البنكرياس الحاد عن 5% بالنسبة للحالات الحميدة غير انها نسبة يحتمل أن تصعد الى 30% بالنسبة للحالات النخرية (14)  

12- la pancréatite aiguë (PA) 13- la consommation d’alcool 14- les formes nécrosantes  

التشخيص :

لقد تم تحديد خطوط لدليل سنة 2013م (15). يتطلب تشخيص التهاب البنكرياس الحاد اثنين على الأقل من الدلائل الآتية :

  1. ألم بطني يوحي بالأصل البنكرياسي
  2. اللباز الدموي أو الأمي لاز (الذي استمر يستخدم في بعض البلدان) يفوق 3 مرات المقدار الطبيعي .
  3. التصوير (الايكوغرافي أو ارم أي جهاز الرنين المغناطسي)الذي يشير الى التهاب البنكرياس الحاد

لا حاجة للجوء للتصوير لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد ، حينما تبرز لآلام النموذجية و يرتفع مقدار ليباز أكثر من3 مرات بالنسبة للمقدار الطبيعي .

تعتقد الكيفيات مثالة حينما يتم انجاز التصوير باسكانير المتعدد الباريت (16) بصحبة تحقين مادة كون تراست (17)

أما في حالة القصور الكلوي فيتحتم اقتراح الاستغناء عن استخدام مادة الكون تراست

 

خلاصة القول: يتطلب تشخيص التهاب البنكرياس الحاد 22 على الأقل من الدلائل الآتية:

1-ألم البطن الذي ينبه الى الأصل البنكرياسي

2- ارتفاع انزيم ليبز في الدم أكثر من 3 مرات المقدار الطبيعي

        3 -التصوير الذي يشير الى الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد.

15 Les guidelines 16 scanner multi-barrettes 17 injection de produite de contraste 

الأسباب Les causes :

يمثل الحصا الصفراوي و الخمر(18) 80% تقريبا من أسباب التهاب البنكرياس الحاد .

    يبات الحصا الصفراوي السبب الأكثر شيوعا  للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد . و تعد بالتالي هجرة الحصا الصفراوي المسؤول الرئيسي على الانسداد المؤقت لقناة البنكرياس على مستوى لمبة فأتير (18) . يربو تقييم الحصا الصفراوي عن20% في البلدان الغربية و هي نسبة آخذة في التصاعد المستمر مع التقدم في العمر لتبلغ ذروتها 60% بعد العقد الثامن من العمر . تتمثل عوامل خطورة الحصا الصفراوي من الأصل الكوليسترولي (19) : الوزن الاضافي (والتغيرات المهمة للوزن) بالإضافة لتعدد الانجاب (20) امتداد مدة الصوم (21)، ارتفاع الدهنيات الثلاثية (22) ، بجانب تناول بعض الأدوية ضمنها (فبرات و الأستروجين) (23) . كما يجب كذلك الانتباه للبحث عن الحصا الصفراوي داخل القناة الصفراوية الرئيسية ، الحصا الذي ينشا من جديد أو الحصا المتبقي عند المصاب الذي تعرض سلفا لاستئصال المرارة أو الحويصلة الصفراوية أو حجارة داخل الأقنية الكبدية . كما يجب أن يقفز الى الذهن تشخيص الحجر الكوليسترولي داخل الكبد أو متلازمة لباك (24) المصحوبة بتحولات م د ر 3 (25) بالنسبة للمصاب الذي يقل سمنه عن 40بجانب المعرض لانتكاس الأعراض الصفراوية عقب عملية استئصال المرارة ، قصة الحجارة العائلية ، بالنشبة للأسرة من الدرجة الأولى أو المعروفة بسابق التراكم الصفراوي أثناء الحمل  (26) .  و ليس غريبا أن نصادف الاصابة بالحجارة المصبغة (27) و هي ظاهرة تعتقد نادرة و يحتمل أن تتطور في نطاق أمراض التحلل (28) بجانب العدوى والصفراوية و بعض الطفيليات (29) و الانسداد الصفراوي . و يعتقد الخمر السبب الأكثر شيوعا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد .كلما أصبح الانهماك على شرب الخمور أمرا معتادا و منتظما . و ان الأشخاص الذين ينهمكون على شرب الخمور بفرط معرضون للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد بنسبة تتراوح ما بين 2% الى 5% في حياتهم . و تعتقد الخطورة أعلى بالنسبة للذكور. و في أغلبية الحالات تحط اصابات البنكرياس أوزارها مسبقا . يبات فهم آلية الكحول أمرا عسيرا ، يضمن تسمما مباشرا بجانب مساهمة شتى الآليات المناعية ، يؤثر الخمر ، في نفس الوقت ، على المسالك البنكرياسية (بوسطة هطول افرازات البنكرياس التي تطور انسدادات بروتينية (30) و الخلايا الأسينية (31) (تحرير الأنزيم ليزوزومي ، الأمر الذي يخلف ميتا بوليات مسممة ) . كما يحتمل أن ينجم التهاب البنكرياس الحاد عن انسداد بسبب الأورام المتطورة داخل الأقنية البابيلارية و المخاطية للبنكرياس (32) . و يتعلق الأمر في أغلبية الحالات، بداء التهاب البنكرياس الغير خطير.

 يمثل التهاب البنكرياس الذاتي المناعي (33)

lسببا نادرا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد. يحتمل أن يمسي التهاب البنكرياس الحد عرضا للكشف أثنا حالة التهاب البنكرياس الذاتي المناعي من صنف 2 (اصابات من الصنف الجرانوليسيتي ابتلالي عند الشخص الشاب، اضافة شائعة للأمراض الالتهابية المعوية المزمنة) (34) . و تعتقد الظاهرة أكثر ترددا بالنسبة لالتهاب البنكرياس الذاتي المناعي صنف 1 ( تسرب لمفوضيتي و ابلاسموسيتي فى اطار داء أجسام ا ج م 4) (35) . و نادرا ما تتطور خطورة الاصابة البنكرياسية الحادة المصحوبة بالإصابات البنكرياسية المناعية الذاتية .

 يتحتم أن يتم البحث عن سببين ميتا بوليتين (36): يتعلق الأمر بارتفاع الشحوم الثلاثية و ارتفاع الكالسيوم في الدم. يبرز التهاب البنكرياس الحاد المصحوب بارتفاع الشحوم الثلاثية حينما يفوق الارتفاع 10ميليمول في اللتر (37)  . و يحتمل أن تشتد الخطورة. لكن في حالة عدم تناول الكحول فيتطلب ارتفاع الدهنيات الثلاثية اللجوء الى الطبيب الاختصاصي . أما ارتفاع الكالسيوم في الدم أكثر من 10 ميليمول في اللتر فيعتقد ظاهرة نادرة و كثيرا ما يصحب بارتفاع الغدة المجاورة للغدة الدرقية (38) .

17-La lithiase biliaire et l’alcool  18 l’ampoule de Vater 19 la lithiase biliaire cholestérolique  20 la multiparité 21- le jeûne  22- l’hypertriglycéridémie  23-(fibrates, œstrogènes) 24- lithiase intrahépatique cholestérolique ou syndrome LPAC (Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis)   25- mutations MDR3  26- antécédent de cholestase gravidique 27- lithiase pigmentaire 28- de maladies hémolytiques 29- certaines parasitoses 30- plugs protéiques 31- cellules acineuses 32- tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses pancréatiques (TIPMP 33-

Les pancréatites auto-immunes (PAI)  34-2 (lésions granulocytaires épithéliales, sujet jeune, association fréquente aux maladies inflammatoires chroniques intestinales)  35- infiltrat lympho-plasmocytaire dans le cadre de la maladie à IgG4 36- causes métaboliques

37-une hypertriglycéridémie surviennent au-delà de 10 mmol/L  38- hyperparathyroïdie

 و بنسبة تربو عن 5% من الحالات يخلف تناول الأدوية الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد . كثيرا ما تصحب العقاقير الآتية بالإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد: (39) .

أما الأسباب الجينية لالتهاب البنكرياس الحاد (40) فأمست جد واضحة و يتم اللجوء اليها أثناء بالنسبة للشبان و المعروفين بالسوابق الأسرية ، الذين يتعرضون لشتى التحولات الجينية التي تعتقد سببا مرافقا .

 أما دور البنكرياس ديفيزيوم (41) فيرتبط ى(بعطب التحام البنكارياس البطني و البنكرياس المتطور في الظهر (42) أثناء عملية الأمبريوجينيزأو التخلق (43) . و يرتفع تقييمه الى نسبة تتراوح متا بين 5 الى 14% من عامة السكان . غير ان 10% من المصابين بحالة التهاب بنكرياس ديفيزيوم يبرزون الأعراض السريرية . لكن ان هناك بعض الحجج تعتقد في صالح مساهمتها في الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد : أ-يرتفع تقييم البنكرياس ديفيزيوم ، في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد المجهول السبب (43)

ب- توجد أصناف التهاب البنكرياس المزمن على مستوى البنكرياس الظهري

ج- بواسطة اللجوء الى العلاج بالتنطير الباطني  (فتح الحليمة الصغيرة) (44) أو الجراحة سلفا للبنكرياس ديفيزيوم ، نصبح قادرين على فحص عدد تردد الإصابات البنكرياسية الحادة و/أو مراحل الألم . ليس غريبا أن يبدو التهاب البنكرياس ديفيزيوم عامل اضافة للإصابة بحدث الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد بالنسبة للأشخاص الحاملين للتحولات المؤهلة للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد خاصة بالنسبة للتحولات جين ف ت ر (45) .

 يعتقد ضعف مصرة أودي (46) اضطرابا يصيب مصرة أودي مصحوبا بانعكاس صفراوي و/أو بنكرياسي . يبات التبلور السريري  خاصة لمصرة أودي سريرا و عاليا بعد عملية استئصال المرارة . لكن توجد حالات بنكرياسية في شكل التهاب البنكرياس الحاد الحميد المتردد (47) .

يعتقد التشخيص عسيرا في هاته الحالة (مانوميتري صرة أودي) غير متوفررة بالمغرب و فرنسا . أما فحص سانتيجرافي (48) . و أخيرا يحتمل أن يوحي الاطار بأسباب خارجية بعد عملية ب س ر و(49)

 

لقد تمت كذلك بلورة علاقة مهمة بين الاصابة بداء السكريات و البدانة  و حدث التهاب البنكرياس الحاد و التهاب البنكرياس المزمن .

 و يرتبط التدخين بخطورة تربو نسبتها عن 2,92% من التهاب البنكرياس الحاد و تنقص هاته الخطورة بعد 20 سنة بعد التخلي عن التدخين . و يرفع ن التغيرات الوظيفية و المورفولوجية في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس المزمن المرتبط باستهلاك الكحول . لقد تم تأكيد أداء التدخين (50) على عضو البنكرياس الذي يتعرض للتليف عبر تنشيط الخلايا النجمية البنكرياسية (51) 

39- l’azathioprine, le 6-mercaptopurine, le didanosine, l’acide valproïque, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et la mésalamine. 40- Les causes génétiques de PA 41- défaut de fusion entre le pancréas ventral et le pancréas dorsal 42- l’embryogenèse 43- PA dite idiopathique 44- le traitement endoscopique (sphinctérotomie de la papille mineure) 45- gène CFTR 46- La dysfonction du sphincter d’Oddi 47- PA récurrentes bénignes 48- la scintigraphie 49- post-CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) 50-L’effet délétère du tabac sur le pancréas 51- stellaires pancréatiques

ان علم مرض التسمم الناجم عن التدخين  (52) لا زال ضبابيا و غير ناصع البياض . و ليس من شك في أن هذا التسمم عن شتى العوامل (دور النيكوتين ، نيتروسامين ، الهيدروكربون البوليسكليك المتعددة الأدوار الأروماتية) (53) . و ليس غريبا أن يمسي استهلاك المخدرات عاملا مساهما في اندلاع التهاب البنكرياس الحاد خاصة بالنسبة للشباب (بنسبة تربو عن 18% من المصابين الذين تقل أعمارهم عن 35 سنة الذين يتعرضون لالتهاب البنكرياس الحاد). بينما تبات مجهولة السبب نسبة تتراوح ما بين 5 الى 10% ،مجهولة من تشخيص التهاب البنكرياس الحاد و يلقب بالتالي هذا الصنف من الالتهاب التهاب البنكرياس الحاد الايديوباتي (54) .

خلاصة القول : تعتقد الخمور و الحصا الصفراوي السببين الشائعين للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد.

 52- La physiopathogénie de la toxicité du tabac  53- rôle de la nicotine, des nitrosamines, des hydrocarbones  54- de PA idiopathique.

كيف و متي يتم البحث عن أول سبب الخطورة؟

الخطوة الأولى

يتحتم أن يبات البحث عن سبب الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد هما شاغلا مباشرة أثناء استقبال المريض في المستعجلات . و يجب أن يتصوب السؤال تجاه البحث عن استهلاك الكحول و/أو التدخين أو الحصا (حصوة حويصلية معروفة ، جنس الأنثى ، السن الذي يفوق 50 سنة : أثناء أو بعد مرحلة الوضع) ، البحث عن ارتفاع الدهنيات الثلاثية (55) أو ارتفاع الكالسيوم في الدم بجانب السوابق الأسرية ، الاطار المناعي الذاتي (56) للأمراض الالتهابية المعوية أو داء السرطان ، تناول الأدوية ، سابق التعرض لصدمة بطنية (57) ، عملية جراحية حديثة أو بواسطة التنظير الباطني .

نستدرج ضمن الفحوص الاضافية اللواتي يتم انجازها مباشرة أثناء استقبال المصاب في غرفة المستعجلات لتشخيص السبب : تشمل الفحوص الكبدية ، تقييم الشحوم الثلاثية ، كالسيوم الدم بجانب انجاز فحص الايكوغرافي للبطن . يعتقد ارتفاع أنزيم الأكلات أكثر من ضعفي المقدار العادي في غضون 48 ساعة التي تتلو استهلال اندلاع الآلام البنكرياس ، يعتقد هذا الارتفاع منبها يكتسي أهمية عالية للإخبار المسبق الاجابي (58) لتشخيص الأصل الصفراوي لاتهاب البنكرياس الحاد . و حينما يرتفع مقدر الحد (59) لأنزيم آلات أكثر من 150 وحدة عالمية في اللتر يصحب بالإخبار المسبق الاجابي بنسبة تفوق 85% . و بالرغم من ذلك فان المقادير العادية أو الارتفاع القليل للأنزيمات الكبدية لا يعتقد عاملا كافيا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد : يبات مقدار الآلات أقل من ضعف المقدار العادي أو في 15% من الحالات الخفيفة لالتهاب البنكرياس الصفراوي الحاد ، يجب دائما أن يصحب اعراب الفحوص الكبدية بانجاز فحص البطن بالاك وغرافي الذي   هو فحص بسيط و سهل التوفر ي متناول الطبيب. ترتفع حساسية هذا الفحص لتشخيص الحصوة الحويصلية الى نسبة 95% لتنخفض الى نسبة 70% في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الصفراوي لسبب بروز تردد حالة الايليوس (60) .  كما تبات كذلك متواضعة بالنسبة لتشخيص الحصا الدقيق (55% بالنسبة للحصا الذي يقل حجمه عتن 3 ملمتر) أو اسلودج الصفراوي (61) . يجب أن يتم انجاز الفحص بجهاز الايكوغرافي خلال 24-46 ساعة بعد استقبال المصاب في المستشفى . و في الواقع يحتمل أن يؤدي الصوم (62) الذي بتم عامة اللجوء اليه أثناء أخذ موقف العلاج ، أن يؤدي الى نشأة اسلودج (63) أي الحماة الصفراوية و هي كتلة من الجسمات تتراوح ما بين 50 الى 100 ميكرون ، مخلوطة مع هلام المخاط الذي يجعل الصفراء السميكة أو الدموية في شكل استثنائي بينما تبات القيمة التنوبية الإجابية ممتازة 100% . و في الواقع، فسرعان ما يتم أخذ قرار الصوم الذي يستهل بعد أخذ الموقف تجاه التهاب البنكرياس الحاد يحتمل أن يسبب لك بسرعة نشأة الحماة. و يعتقد عسيرا التأكيد من مسؤولية الحصا أو الحماة الصفراوية بواسطة فحص البطن بالإيكوغرافي كل ما تأخر انجاز هذا الفحص . يعتمد التشخيص الأصلي لالتهاب البنكرياس الحاد على تشخيص واحد على الأقل من الدلائل الثلاثة الآتية: الارتفاع المبكر لأنزيمات آلات يفوق 3 مرات المقادير العادية ، تشخيص الحجارة أو الحماة داخل الحصيلة الصفراوية و/أو داخل القناة الصفراوية الرئيسية (64) و/أو تشخيص تمدد  القناة الصفراوية (65) بواسطة فحص إيكوغرافي البطن .

 55- hypertriglycéridémie 56- contexte auto-immun 57- traumatisme abdominal 58- valeur prédictive positive (VVP)  59- valeur seuil 60- sludge iléus 61-, le jeûne 62- la formation d’un sludge 63-la valeur prédictive 64- intracholédocien 65- dilatation de la VBP

عن بعد A distance

و في حالة عدم العثور على السبب ، يجب انجاز ، عن بعد ن الفحص بالإيكوغرافي التنظيرية (66) المزدوج بتنظير الاثني عشر (67) و إيكوغرافي القناة الصفراوية و البنكرياس بالرنين المغناطسي (68) للبحث عن :

أ – الحصاة الحويصلية الدقيقة .

يتميز الفحص التنظيري الايكوغرافي بحساسية و دقة تقدر بالتعاقب بنسبة 91 % et 97 %  بالنسبة للحصا الصفراوي . و لذلك أمسى اليوم ، بالتالي ، متاحا ، بالنسبة للمصابين بالتهاب الكبد الحاد ، المجهول السبب ، المصحوب بفحص ايكوغرافي البطن العادي ، أمسى اليوم متاحا تصحيح التشخيص من الأصل الصفراوي الصحيحة بنسبة تربو عن 40 % من الحالات عبر تشخيص الحجارة الدقيقة أو الحماة . غير ان التحديد المثالي لوقت انجاز الايكوغرافي التنظيرية لم يحض بالتحديد بعد.  كما يتيح الانجاز المبكر ، في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد ، يتيح التشخيص السريع ، و انجاز عملية استئصال المرارة ، في نفس الوقت .أما في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحا  الشديد الخطورة ، فيمسي التشخيص محرجا لسبب التغيرات الالتهابية ، بجانب ارتفاع التدفقات النخرية (69) . و لن يتم ، بالتالي ، انجاز فحص الايكوغرافي التنظيرية ، سوى بعد 4 أو 6 أسابيع بعد وقت اندلاع التهاب البنكرياس . كما يعتقد فحص الأقنية بالرنين المغناطسي أو كولونيجيوارم (70) فحصا متكامل الأداء لتشخيص الحجارة الصفراوية ( تربو حساسية الفحص عن 93 % و خصوصيته عن 96 % ) ، بجانب تجرده من الصفية الهجومية . و مقارنة مع الفحص التنظيري البطني بالإيكوغرافي لتشخيص الحصا الصفر ويعلى مستوى القناة الصفراوية الرئيسية (71) فليس هناك من اختلاف بين فحص ارم و نتائج الفحص التنظيري بالإيكوغرافي . لكن حساسية ارم تنخفض بنسبة 62 % بالنسبة لتشخيص الحصا الدقيق الذي يقل حجمه عن 6 ملمتر

66- échoendoscopie 67- duodénoscopie 68- cholangio-pancréato-IRM 69- les coulées de nécrose 70- La cholangio-IRM 71- calculs de la VBP

ب لااضطرابات اللامبية (72)

ج التهابات أقنية البنكرياس في شكل التضيق و التوسع (73)

ليس غريبا أن كشف تمدد القناة البنكرياسية الرئيسية يحتمل أن يشخص وجود ورم صغير يسبب الانسداد (74). و يجب التذكار بالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي (75) ازاء حالة الأعراض النسيجية (التوسيع المنتشر و البؤري لأقنية البنكرياس) (76) .

 أما اصابة الأغضاء الأخرى (التهاب الأقنية الصفراوية و التهاب الكلي (77) ، التليف التطور خلف الصفاق (78) ، التهاب الوتين (79) ، فيعتقد ذلك حجة قوية للتأكد من الاصابة بالتهاب البنكرياس المرتبط بأمراض اج ج4 (80) .

 72- anomalies ampullaires  73- d’anomalies canalaires pancréatiques74- petite tumeur obstructive 75- pancréatite auto-immune 76- élargissement diffus ou focal de la glande pancréatique 77- néphrite interstitielle 78- fibrose rétropéritonéale  79- aortite  80- maladie à IgG4 

د – الأعراض الابتدائية لالتهاب البنكرياس المزمن (81)

بالرغم من امتياز تلك الحجج على فحص ارم فان الفحص بإيكوغرافي البطن ، في هاته الحالة ، يمتاز عن الفحص بجهاز ارم في تشخيص الأمراض الصفراوية و التهاب البنكرياس المزمن و خاصة حينما يتم انجاز الفحص بالإيكوغرافي مبكرا عند المصاب الذي يستهلك الكحول .

 و لقد أظهرت دراسة تلوية حديثة تكامل التقنيتين الفحص بالإيكوغرافي و ارم . غير ان الفحص بالإيكوغرافي التنظيرية الباطنية يفوق امتيازا الفحص بجهاز ارم في تشخيص الأمراض الصفراوية و تشخيص التهاب البنكرياس المزمن . بينما ينبغي اللجوء الى الفحص بالإرم لفحص اضطرابات الأقنية البنكرياسية و حاصة حالة البانكرياس ديفيزيوم (82) .

 أما في حالة الاصابة بمتلازمة لباك (83) فيمسي حينئذ أمرا قائما اللجوء لفحص الكبد الموجه بالإيكوغرافي (84) لتشخيص الصور العاكسة للصدى (85) داخل المسالك الصفراوية الداخلية في شكل الذيل المذنب (86) . أما حينما يمسي فحص السبب سلبيا : ينبغي اذن اللجوء للبحث عن أسباب أخرى تعقد أكثر ندارة و خاصة التحولات الجينية (87) . غير ان هاته الحالة لا زات ضبابية بعض الشيء تتطلب المزيد من الدراسات الطبية .

خلاصة القول: يتطلب البحث عن السبب الصفراوي لالتهاب البنكرياس الحاد ، مباشرة أثناء استقبال المصاب في غرفة المستعجلات الطبية ، يتطلب انجاز الفحوص الكبدية و ايكوغرافي البطن (88)

  بعيدا عن حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد و حينما يمسي تشخيص السبب البديهي أمرا عسيرا ، يتحتم انجاز الفحص بالرنين المغناطسي بجانب الفحص بالإيكوغرافي التنظيري الباطني للجهاز الصفراوي البنكرياسي (89)

81- de signes de pancréatite chronique débutante  82- le pancréas divisum  83- un syndrome LPAC  84- échographie hépatique ciblée 85- d’images échogènes 86- dans les voies biliaires intrahépatiques avec un aspect en queue de comète 87- des mutations génétiques (PRSS1, CFTR, SPINK 1, CTRC, CASR) 88- échographie abdominale 89- IRM et une échoendoscopie biliopancréatique

التنبؤ بالخطورة أو معرفتها المسبقة

La prédiction de la gravité

نسبة تربو عن 20 % من الالتهابات البنكرياسية الحادة تمسي متواضعة أو شديدة الخطورة مصحوبة بالنخر البنكرياسي (89)    و/أو الفشل العضوي. يعتقد توقع الخطورة عنصرا حاسما لأخذ الموقف تجاه المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد. تقدر النسبة العامة لمماة المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد ب  2 % . لكن يحتمل أن يتصاعد الى نسبة 30 % في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الشديد الخطورة ، المصحوب بالفشل العضوي الذي يستمر أقل من 48 ساعة .

تشمل العوامل السريرية التي يجب الانتباه اليها : سن المصاب ، حالاته التمريضية ، و مؤشر كتلة الجسم (90) ليس هناك من مطابقة بين بين ارتفاع انزيم ليباز الدموي (91) و خطورة لتهاب البنكرياس الحاد . يجب أن يضمن الفحص الأولي: تعدا الدم، فحص التخثر الدموي (92)  السكريات الدموية ، الأنزيمات الكبدية  الفوسفاطات القلوية (93) ، الكريتينين و الأوري الدموية . 

تلخص هاته اللائحة ترتيب أتلانتا لسنة 1992م . لقد تمت مراجعة هذا الترتيب سنة 2012م .

تلخص اللائحة 4 الدلائل الأربعة للالتهاب (94)