كل شيء حولالتهاب البنكرياس الحاد Les pancréatites aiguës aujourdh’ui
كل شيء حولالتهاب البنكرياس الحاد
Les pancréatites aiguës aujourdh’ui 
الملخص :
يعتقد التهاب البنكرياس الحاد (1) 
اصابة شائعة تسبب ارتفاع مرات التردد على زيارة المستشفيات . يحتمل أن ينجم الداء عن أسباب مختلفة. لكن السببين الرئيسين ينجمان عن الحصى الحويصلي (2) 
و الانهماك عن استهلاك الكحول (3) . 
لا يجب أن يغيب عن الأذهان البحث عن السبب الناجم عن الانسداد الورمي (4) . يعتقد تقييم الشدة مرحلة حاسمة و من الضرورة بمكان ، تعتمد على دلائل سريرية ، بيولوجية و مرفولوجية (5) (الفحص بجهاز إسكانير في غضون الفترة الأولى التي تمتد ما بين الساعة 72 و 96 ، الساعات الأوائل بعجد اندلاع الآلام) ن بحثا عن المضاعفات الاضافية الموقعية و/أو الجهازية . و بعيدا عن استهلال الاصابة ، تبات المضاعفة الرئيسية لالتهاب البنكرياس الحاد ، تتمثل في اضافة السيول النخرية (6) (لن نتصد بالحديث عنها في هذا الموضوع).
يعتقد الترطيب أو اضافة السوائل في الوريد و التغذية المعوية السريعة (7) النقط الرئيسية لأخذ الموقف العلاج بجانب اضافة الأدوية المضادة للوقاية ضد حالة التخثر (8) و رعية لمراقبة الألم . و لا حاجة للجوء الى الوقاية بالمضادات الحيوية (9) . أما في حالة السبب الصفراوي (10). أما في حالة السبب الصفراوي فيمسي الى عملية استئصال المرارة (11) أمرا قائما يتحتم انجازه بأسرع ما يمكن .
1-la pancréatite aiguë 2-la lithiase biliaire 3- l’alcool 4- une origine obstructive tumorale 5- des paramètres cliniques, biologiques et morphologiques 6- la surinfection des coulées de nécrose 7- L’hydratation intraveineuse et la réalimentation orale ou entérale 8- une anticoagulation préventive 9- Une antibioprophylaxie 10- d’origine biliaire 11- cholécystectomie
بعض الأرقام :
يتراوح الحدث السنوي لالتهاب البنكرياس الحاد (12) 
ما بين 13 و 45 حالة في كل 100000 نسمة. و قد تبرز اختلافات حسب المواقع الجغرافية ليربو الحدث عن 10 في كل 100000في انجلترا ، بينما يتراوح ما بين 15 الى 37 في كل 100000 بالنسبة لبلدان أوروبا الشمالية و قرابة 44 في كل 100000 في الولايات المتحدة الأمريكية . ويبات السبب الرئيسي لكل هواته التقلبات مرتبطا باستهلاك الكحول (13) . 
لقد أثمر اعلان فرنسي 27550 استقبالا للإصابات بالتهاب البنكرياس الحاد سنة 2003م . تقل نسبة المماة المرتبطة بالتهاب البنكرياس الحاد عن 5% بالنسبة للحالات الحميدة غير انها نسبة يحتمل أن تصعد الى 30% بالنسبة للحالات النخرية (14) 
12- la pancréatite aiguë (PA) 13- la consommation d’alcool 14- les formes nécrosantes
التشخيص :
لقد تم تحديد خطوط لدليل سنة 2013م (15). يتطلب تشخيص التهاب البنكرياس الحاد اثنين على الأقل من الدلائل الآتية :
- ألم بطني يوحي بالأصل البنكرياسي
- اللباز الدموي أو الأمي لاز (الذي استمر يستخدم في بعض البلدان) يفوق 3 مرات المقدار الطبيعي .
- التصوير (الايكوغرافي أو ارم أي جهاز الرنين المغناطسي)الذي يشير الى التهاب البنكرياس الحاد
لا حاجة للجوء للتصوير لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد ، حينما تبرز لآلام النموذجية و يرتفع مقدار ليباز أكثر من3 مرات بالنسبة للمقدار الطبيعي .
تعتقد الكيفيات مثالة حينما يتم انجاز التصوير باسكانير المتعدد الباريت (16) بصحبة تحقين مادة كون تراست (17) 
أما في حالة القصور الكلوي فيتحتم اقتراح الاستغناء عن استخدام مادة الكون تراست
خلاصة القول: يتطلب تشخيص التهاب البنكرياس الحاد 22 على الأقل من الدلائل الآتية:
1-ألم البطن الذي ينبه الى الأصل البنكرياسي
2- ارتفاع انزيم ليبز في الدم أكثر من 3 مرات المقدار الطبيعي
3 -التصوير الذي يشير الى الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد.
15 Les guidelines –16 scanner multi-barrettes 17– injection de produite de contraste
الأسباب Les causes :
يمثل الحصا الصفراوي و الخمر(18) 80% تقريبا من أسباب التهاب البنكرياس الحاد .
يبات الحصا الصفراوي السبب الأكثر شيوعا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد . و تعد بالتالي هجرة الحصا الصفراوي المسؤول الرئيسي على الانسداد المؤقت لقناة البنكرياس على مستوى لمبة فأتير (18) . يربو تقييم الحصا الصفراوي عن20% في البلدان الغربية و هي نسبة آخذة في التصاعد المستمر مع التقدم في العمر لتبلغ ذروتها 60% بعد العقد الثامن من العمر . تتمثل عوامل خطورة الحصا الصفراوي من الأصل الكوليسترولي (19) : الوزن الاضافي (والتغيرات المهمة للوزن) بالإضافة لتعدد الانجاب (20) امتداد مدة الصوم (21)، ارتفاع الدهنيات الثلاثية (22) ، بجانب تناول بعض الأدوية ضمنها (فبرات و الأستروجين) (23) . كما يجب كذلك الانتباه للبحث عن الحصا الصفراوي داخل القناة الصفراوية الرئيسية ، الحصا الذي ينشا من جديد أو الحصا المتبقي عند المصاب الذي تعرض سلفا لاستئصال المرارة أو الحويصلة الصفراوية أو حجارة داخل الأقنية الكبدية . كما يجب أن يقفز الى الذهن تشخيص الحجر الكوليسترولي داخل الكبد أو متلازمة لباك (24) المصحوبة بتحولات م د ر 3 (25) بالنسبة للمصاب الذي يقل سمنه عن 40بجانب المعرض لانتكاس الأعراض الصفراوية عقب عملية استئصال المرارة ، قصة الحجارة العائلية ، بالنشبة للأسرة من الدرجة الأولى أو المعروفة بسابق التراكم الصفراوي أثناء الحمل (26) .
و ليس غريبا أن نصادف الاصابة بالحجارة المصبغة (27) و هي ظاهرة تعتقد نادرة و يحتمل أن تتطور في نطاق أمراض التحلل (28) بجانب العدوى والصفراوية و بعض الطفيليات (29) و الانسداد الصفراوي . و يعتقد الخمر السبب الأكثر شيوعا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد .كلما أصبح الانهماك على شرب الخمور أمرا معتادا و منتظما . و ان الأشخاص الذين ينهمكون على شرب الخمور بفرط معرضون للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد بنسبة تتراوح ما بين 2% الى 5% في حياتهم . و تعتقد الخطورة أعلى بالنسبة للذكور. و في أغلبية الحالات تحط اصابات البنكرياس أوزارها مسبقا . يبات فهم آلية الكحول أمرا عسيرا ، يضمن تسمما مباشرا بجانب مساهمة شتى الآليات المناعية ، يؤثر الخمر ، في نفس الوقت ، على المسالك البنكرياسية (بوسطة هطول افرازات البنكرياس التي تطور انسدادات بروتينية (30) و الخلايا الأسينية (31) (تحرير الأنزيم ليزوزومي ، الأمر الذي يخلف ميتا بوليات مسممة ) . كما يحتمل أن ينجم التهاب البنكرياس الحاد عن انسداد بسبب الأورام المتطورة داخل الأقنية البابيلارية و المخاطية للبنكرياس (32) .
و يتعلق الأمر في أغلبية الحالات، بداء التهاب البنكرياس الغير خطير.
يمثل التهاب البنكرياس الذاتي المناعي (33)
lسببا نادرا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد. يحتمل أن يمسي التهاب البنكرياس الحد عرضا للكشف أثنا حالة التهاب البنكرياس الذاتي المناعي من صنف 2 (اصابات من الصنف الجرانوليسيتي ابتلالي عند الشخص الشاب، اضافة شائعة للأمراض الالتهابية المعوية المزمنة) (34) . و تعتقد الظاهرة أكثر ترددا بالنسبة لالتهاب البنكرياس الذاتي المناعي صنف 1 ( تسرب لمفوضيتي و ابلاسموسيتي فى اطار داء أجسام ا ج م 4) (35) . و نادرا ما تتطور خطورة الاصابة البنكرياسية الحادة المصحوبة بالإصابات البنكرياسية المناعية الذاتية .
يتحتم أن يتم البحث عن سببين ميتا بوليتين (36): يتعلق الأمر بارتفاع الشحوم الثلاثية و ارتفاع الكالسيوم في الدم. يبرز التهاب البنكرياس الحاد المصحوب بارتفاع الشحوم الثلاثية حينما يفوق الارتفاع 10ميليمول في اللتر (37) . و يحتمل أن تشتد الخطورة. لكن في حالة عدم تناول الكحول فيتطلب ارتفاع الدهنيات الثلاثية اللجوء الى الطبيب الاختصاصي . أما ارتفاع الكالسيوم في الدم أكثر من 10 ميليمول في اللتر فيعتقد ظاهرة نادرة و كثيرا ما يصحب بارتفاع الغدة المجاورة للغدة الدرقية (38) .
17-La lithiase biliaire et l’alcool 18 l’ampoule de Vater 19– la lithiase biliaire cholestérolique 20– la multiparité 21- le jeûne 22- l’hypertriglycéridémie 23-(fibrates, œstrogènes) 24- lithiase intrahépatique cholestérolique ou syndrome LPAC (Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis) 25- mutations MDR3 26- antécédent de cholestase gravidique 27- lithiase pigmentaire 28- de maladies hémolytiques 29- certaines parasitoses 30- plugs protéiques 31- cellules acineuses 32- tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses pancréatiques (TIPMP 33-
Les pancréatites auto-immunes (PAI) 34-2 (lésions granulocytaires épithéliales, sujet jeune, association fréquente aux maladies inflammatoires chroniques intestinales) 35- infiltrat lympho-plasmocytaire dans le cadre de la maladie à IgG4 36- causes métaboliques
37-une hypertriglycéridémie surviennent au-delà de 10 mmol/L 38- hyperparathyroïdie
و بنسبة تربو عن 5% من الحالات يخلف تناول الأدوية الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد . كثيرا ما تصحب العقاقير الآتية بالإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد: (39) .
أما الأسباب الجينية لالتهاب البنكرياس الحاد (40) فأمست جد واضحة و يتم اللجوء اليها أثناء بالنسبة للشبان و المعروفين بالسوابق الأسرية ، الذين يتعرضون لشتى التحولات الجينية التي تعتقد سببا مرافقا .
أما دور البنكرياس ديفيزيوم (41) فيرتبط ى(بعطب التحام البنكارياس البطني و البنكرياس المتطور في الظهر (42) أثناء عملية الأمبريوجينيزأو التخلق (43) . و يرتفع تقييمه الى نسبة تتراوح متا بين 5 الى 14% من عامة السكان . غير ان 10% من المصابين بحالة التهاب بنكرياس ديفيزيوم يبرزون الأعراض السريرية . لكن ان هناك بعض الحجج تعتقد في صالح مساهمتها في الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد : أ-يرتفع تقييم البنكرياس ديفيزيوم ، في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد المجهول السبب (43)
ب- توجد أصناف التهاب البنكرياس المزمن على مستوى البنكرياس الظهري
ج- بواسطة اللجوء الى العلاج بالتنطير الباطني (فتح الحليمة الصغيرة) (44) أو الجراحة سلفا للبنكرياس ديفيزيوم ، نصبح قادرين على فحص عدد تردد الإصابات البنكرياسية الحادة و/أو مراحل الألم . ليس غريبا أن يبدو التهاب البنكرياس ديفيزيوم عامل اضافة للإصابة بحدث الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد بالنسبة للأشخاص الحاملين للتحولات المؤهلة للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد خاصة بالنسبة للتحولات جين ف ت ر (45) .
يعتقد ضعف مصرة أودي (46) اضطرابا يصيب مصرة أودي مصحوبا بانعكاس صفراوي و/أو بنكرياسي . يبات التبلور السريري خاصة لمصرة أودي سريرا و عاليا بعد عملية استئصال المرارة . لكن توجد حالات بنكرياسية في شكل التهاب البنكرياس الحاد الحميد المتردد (47) .
يعتقد التشخيص عسيرا في هاته الحالة (مانوميتري صرة أودي) غير متوفررة بالمغرب و فرنسا . أما فحص سانتيجرافي (48) . و أخيرا يحتمل أن يوحي الاطار بأسباب خارجية بعد عملية ب س ر و(49)
لقد تمت كذلك بلورة علاقة مهمة بين الاصابة بداء السكريات و البدانة و حدث التهاب البنكرياس الحاد و التهاب البنكرياس المزمن .
و يرتبط التدخين بخطورة تربو نسبتها عن 2,92% من التهاب البنكرياس الحاد و تنقص هاته الخطورة بعد 20 سنة بعد التخلي عن التدخين . و يرفع ن التغيرات الوظيفية و المورفولوجية في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس المزمن المرتبط باستهلاك الكحول . لقد تم تأكيد أداء التدخين (50) على عضو البنكرياس الذي يتعرض للتليف عبر تنشيط الخلايا النجمية البنكرياسية (51)
39- l’azathioprine, le 6-mercaptopurine, le didanosine, l’acide valproïque, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et la mésalamine. 40- Les causes génétiques de PA 41- défaut de fusion entre le pancréas ventral et le pancréas dorsal 42- l’embryogenèse 43- PA dite idiopathique 44-) le traitement endoscopique (sphinctérotomie de la papille mineure) 45- gène CFTR 46- La dysfonction du sphincter d’Oddi 47- PA récurrentes bénignes 48- la scintigraphie 49- post-CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) 50-L’effet délétère du tabac sur le pancréas 51- stellaires pancréatiques
ان علم مرض التسمم الناجم عن التدخين (52) لا زال ضبابيا و غير ناصع البياض . و ليس من شك في أن هذا التسمم عن شتى العوامل (دور النيكوتين ، نيتروسامين ، الهيدروكربون البوليسكليك المتعددة الأدوار الأروماتية) (53) . 
و ليس غريبا أن يمسي استهلاك المخدرات عاملا مساهما في اندلاع التهاب البنكرياس الحاد خاصة بالنسبة للشباب (بنسبة تربو عن 18% من المصابين الذين تقل أعمارهم عن 35 سنة الذين يتعرضون لالتهاب البنكرياس الحاد). بنما تبات مجهولة السبب نسبة تتراوح ما بين 5 الى 10% ،مجهولة من تشخيص التهاب البنكرياس الحاد و يلقب بالتالي هذا الصنف من الالتهاب التهاب البنكرياس الحاد الايديوباتي (54) .
خلاصة القول : تعتقد الخمور و الحصا الصفراوي السببين الشائعين للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد.
52- La physiopathogénie de la toxicité du tabac 53- rôle de la nicotine, des nitrosamines, des hydrocarbones 54- de PA idiopathique.
كيف و متي يتم البحث عن أول سبب الخطورة ؟
الخطوة الأولى
يتحتم أن يبات البحث عن سبب الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد هما شاغلا مباشرة أثناء استقبال المريض في المستعجلات . و يجب أن يتصوب السؤال تجاه البحث عن استهلاك الكحول و/أو التدخين أو الحصا (حصوة حويصلية معروفة ، جنس الأنثى ، السن الذي يفوق 50 سنة : أثناء أو بعد مرحلة الوضع) ، البحث عن ارتفاع الدهنيات الثلاثية (55) أو ارتفاع الكالسيوم في الدم بجانب السوابق الأسرية ، الاطار المناعي الذاتي (56) للأمراض الالتهابية المعوية أو داء السرطان ، تناول الأدوية ، سابق التعرض لصدمة بطنية (57) ، 
عملية جراحية حديثة أو بواسطة التنظير الباطني .
نستدرج ضمن الفحوص الاضافية اللواتي يتم انجازها مباشرة أثناء استقبال المصاب في غرفة المستعجلات لتشخيص السبب : تشمل الفحوص الكبدية ، تقييم الشحوم الثلاثية ، كالسيوم الدم بجانب انجاز فحص الايكوغرافي للبطن . يعتقد ارتفاع أنزيم الأكلات أكثر من ضعفي المقدار العادي في غضون 48 ساعة التي تتلو استهلال اندلاع الآلام البنكرياس ، يعتقد هذا الارتفاع منبها يكتسي أهمية عالية للإخبار المسبق الاجابي (58) لتشخيص الأصل الصفراوي لاتهاب البنكرياس الحاد . و حينما يرتفع مقدر الحد (59) لأنزيم آلات أكثر من 150 وحدة عالمية في اللتر يصحب بالإخبار المسبق الاجابي بنسبة تفوق 85% . و بالرغم من ذلك فان المقادير العادية أو الارتفاع القليل للأنزيمات الكبدية لا يعتقد عاملا كافيا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد : يبات مقدار الآلات أقل من ضعف المقدار العادي أو في 15% من الحالات الخفيفة لالتهاب البنكرياس الصفراوي الحاد ، يجب دائما أن يصحب اعراب الفحوص الكبدية بانجاز فحص البطن بالاك وغرافي الذي هو فحص بسيط و سهل التوفر ي متناول الطبيب. ترتفع حساسية هذا الفحص لتشخيص الحصوة الحويصلية الى نسبة 95% لتنخفض الى نسبة 70% في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الصفراوي لسبب بروز تردد حالة الايليوس (60) . 
كما تبات كذلك متواضعة بالنسبة لتشخيص الحصا الدقيق (55% بالنسبة للحصا الذي يقل حجمه عتن 3 ملمتر) أو اسلودج الصفراوي (61) . يجب أن يتم انجاز الفحص بجهاز الايكوغرافي خلال 24-46 ساعة بعد استقبال المصاب في المستشفى . و في الواقع يحتمل أن يؤدي الصوم (62) الذي بتم عامة اللجوء اليه أثناء أخذ موقف العلاج ، أن يؤدي الى نشأة اسلودج (63) أي الحماة الصفراوية و هي كتلة من الجسمات تتراوح ما بين 50 الى 100 ميكرون ، مخلوطة مع هلام المخاط الذي يجعل الصفراء السميكة أو الدموية في شكل استثنائي بينما تبات القيمة التنوبية الإجابية ممتازة 100% . و في الواقع، فسرعان ما يتم أخذ قرار الصوم الذي يستهل بعد أخذ الموقف تجاه التهاب البنكرياس الحاد يحتمل أن يسبب لك بسرعة نشأة الحماة. و يعتقد عسيرا التأكيد من مسؤولية الحصا أو الحماة الصفراوية بواسطة فحص البطن بالإيكوغرافي كل ما تأخر انجاز هذا الفحص . يعتمد التشخيص الأصلي لالتهاب البنكرياس الحاد على تشخيص واحد على الأقل من الدلائل الثلاثة الآتية: الارتفاع المبكر لأنزيمات آلات يفوق 3 مرات المقادير العادية ، تشخيص الحجارة أو الحماة داخل الحصيلة الصفراوية و/أو داخل القناة الصفراوية الرئيسية (64) و/أو تشخيص تمدد القناة الصفراوية (65) بواسطة فحص إيكوغرافي البطن .
55- hypertriglycéridémie 56- contexte auto-immun 57- traumatisme abdominal 58- valeur prédictive positive (VVP) 59- valeur seuil 60- sludge iléus 61-, le jeûne 62- la formation d’un sludge 63-la valeur prédictive 64- intracholédocien 65- dilatation de la VBP
عن بعد A distance
و في حالة عدم العثور على السبب ، يجب انجاز ، عن بعد ن الفحص بالإيكوغرافي التنظيرية (66) المزدوج بتنظير الاثني عشر (67) و إيكوغرافي القناة الصفراوية و البنكرياس بالرنين المغناطسي (68) للبحث عن :
أ – الحصاة الحويصلية الدقيقة .
يتميز الفحص التنظيري الايكوغرافي بحساسية و دقة تقدر بالتعاقب بنسبة 91 % et 97 % بالنسبة للحصا الصفراوي . و لذلك أمسى اليوم ، بالتالي ، متاحا ، بالنسبة للمصابين بالتهاب الكبد الحاد ، المجهول السبب ، المصحوب بفحص ايكوغرافي البطن العادي ، أمسى اليوم متاحا تصحيح التشخيص من الأصل الصفراوي الصحيحة بنسبة تربو عن 40 % من الحالات عبر تشخيص الحجارة الدقيقة أو الحماة . غير ان التحديد المثالي لوقت انجاز الايكوغرافي التنظيرية لم يحض بالتحديد بعد. كما يتيح الانجاز المبكر ، في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد ، يتيح التشخيص السريع ، و انجاز عملية استئصال المرارة ، في نفس الوقت .أما في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحا الشديد الخطورة ، فيمسي التشخيص محرجا لسبب التغيرات الالتهابية ، بجانب ارتفاع التدفقات النخرية (69) . و لن يتم ، بالتالي ، انجاز فحص الايكوغرافي التنظيرية ، سوى بعد 4 أو 6 أسابيع بعد وقت اندلاع التهاب البنكرياس . كما يعتقد فحص الأقنية بالرنين المغناطسي أو كولونيجيوارم (70) فحصا متكامل الأداء لتشخيص الحجارة الصفراوية ( تربو حساسية الفحص عن 93 % و خصوصيته عن 96 % ) ، بجانب تجرده من الصفية الهجومية . و مقارنة مع الفحص التنظيري البطني بالإيكوغرافي لتشخيص الحصا الصفر ويعلى مستوى القناة الصفراوية الرئيسية (71) فليس هناك من اختلاف بين فحص ارم و نتائج الفحص التنظيري بالإيكوغرافي . لكن حساسية ارم تنخفض بنسبة 62 % بالنسبة لتشخيص الحصا الدقيق الذي يقل حجمه عن 6 ملمتر
66- échoendoscopie 67- duodénoscopie 68- cholangio-pancréato-IRM 69- les coulées de nécrose 70- La cholangio-IRM 71- calculs de la VBP
ب الاضطرابات اللامبية (72)
ج التهابات أقنية البنكرياس في شكل التضيق و التوسع (73)
ليس غريبا أن كشف تمدد القناة البنكرياسية الرئيسية يحتمل أن يشخص وجود ورم صغير يسبب الانسداد (74). و يجب التذكار بالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي (75) ازاء حالة الأعراض النسيجية (التوسيع المنتشر و البؤري لأقنية البنكرياس) (76) .
أما اصابة الأغضاء الأخرى (التهاب الأقنية الصفراوية و التهاب الكلي (77) ، التليف التطور خلف الصفاق (78) ، التهاب الوتين (79) ، فيعتقد ذلك حجة قوية للتأكد من الاصابة بالتهاب البنكرياس المرتبط بأمراض اج ج4 (80) .
72- anomalies ampullaires 73- d’anomalies canalaires pancréatiques74- petite tumeur obstructive 75- pancréatite auto-immune 76- élargissement diffus ou focal de la glande pancréatique 77- néphrite interstitielle 78- fibrose rétropéritonéale 79- aortite 80- maladie à IgG4
د – الأعراض الابتدائية لالتهاب البنكرياس المزمن (81)
بالرغم من امتياز تلك الحجج على فحص ارم فان الفحص بإيكوغرافي البطن ، في هاته الحالة ، يمتاز عن الفحص بجهاز ارم في تشخيص الأمراض الصفراوية و التهاب البنكرياس المزمن و خاصة حينما يتم انجاز الفحص بالإيكوغرافي مبكرا عند المصاب الذي يستهلك الكحول .
و لقد أظهرت دراسة تلوية حديثة تكامل التقنيتين الفحص بالإيكوغرافي و ارم . غير ان الفحص بالإيكوغرافي التنظيرية الباطنية يفوق امتيازا الفحص بجهاز ارم في تشخيص الأمراض الصفراوية و تشخيص التهاب البنكرياس المزمن . بينما ينبغي اللجوء الى الفحص بالإرم لفحص اضطرابات الأقنية البنكرياسية و حاصة حالة البانكرياس ديفيزيوم (82) .
أما في حالة الاصابة بمتلازمة لباك (83) فيمسي حينئذ أمرا قائما اللجوء لفحص الكبد الموجه بالإيكوغرافي (84) لتشخيص الصور العاكسة للصدى (85) داخل المسالك الصفراوية الداخلية في شكل الذيل المذنب (86) . أما حينما يمسي فحص السبب سلبيا : ينبغي اذن اللجوء للبحث عن أسباب أخرى تعقد أكثر ندارة و خاصة التحولات الجينية (87) . غير ان هاته الحالة لا زات ضبابية بعض الشيء تتطلب المزيد من الدراسات الطبية .
خلاصة القول: يتطلب البحث عن السبب الصفراوي لالتهاب البنكرياس الحاد ، مباشرة أثناء استقبال المصاب في غرفة المستعجلات الطبية ، يتطلب انجاز الفحوص الكبدية و ايكوغرافي البطن (88)
بعيدا عن حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد و حينما يمسي تشخيص السبب البديهي أمرا عسيرا ، يتحتم انجاز الفحص بالرنين المغناطسي بجانب الفحص بالإيكوغرافي التنظيري الباطني للجهاز الصفراوي البنكرياسي (89)
81- de signes de pancréatite chronique débutante 82- le pancréas divisum 83- un syndrome LPAC 84- échographie hépatique ciblée 85- d’images échogènes 86- dans les voies biliaires intrahépatiques avec un aspect en queue de comète 87- des mutations génétiques (PRSS1, CFTR, SPINK 1, CTRC, CASR) 88- échographie abdominale 89- IRM et une échoendoscopie biliopancréatique
التنبؤ بالخطورة أو معرفتها المسبقة
La prédiction de la gravité
نسبة تربو عن 20 % من الالتهابات البنكرياسية الحادة تمسي متواضعة أو شديدة الخطورة مصحوبة بالنخر البنكرياسي (89) 
و/أو الفشل العضوي. يعتقد توقع الخطورة عنصرا حاسما لأخذ الموقف تجاه المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد. تقدر النسبة العامة لمماة المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد ب 2 % . لكن يحتمل أن يتصاعد الى نسبة 30 % في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الشديد الخطورة ، المصحوب بالفشل العضوي الذي يستمر أقل من 48 ساعة .
تشمل العوامل السريرية التي يجب الانتباه اليها : سن المصاب ، حالاته التمريضية ، و مؤشر كتلة الجسم (90) ليس هناك من مطابقة بين بين ارتفاع انزيم ليباز الدموي (91) و خطورة لتهاب البنكرياس الحاد . يجب أن يضمن الفحص الأولي: تعدا الدم، فحص التخثر الدموي (92) السكريات الدموية ، الأنزيمات الكبدية الفو
سفاطات القلوية (93) ، الكريتينين و الأوري الدموية .
تلخص هاته اللائحة ترتيب أتلانتا لسنة 1992م . لقد تمت مراجعة هذا الترتيب سنة 2012م .
تلخص اللائحة 4 الدلائل الأربعة للالتهاب (94) 
و بالرغم من تكاثر العوامل البيولوجية يبات اللجوء للتشخيص بجهاز إسكانير س تس 1 للفحص الممتاز لتقييم النخر البنكرياسي و النخر الخارج ن عضو البنكرياس . يجب أن يتم انجاز التقييم ما بين 725 و 96 ساعة ابتداءا من اندلاع الألم . و يبات الدليل الأوحد للجوء الى الفحص باسكانير عند استقبال المريض هو الشك في مصداقية الفحص (المقارنة بين حالة نقص تروية الأمعاء (95) أو ثقب هضمي (96) الأمر الذي يحتمل أن يعقد التهاب البنكرياس احاد الحقيقي .) و الحقيقة فلا جدوى للجوء الى الفحص المباشر بجهاز إسكانير للأسباب التالية : لم ينتم التأكيد بأن الفحص المبكر باسكانير يدخل تحسينات على ممصر المصابين . و ان درجة الخطورة التي يتم تقييمها بواسطة فحص اسكانير لا يفوق الدرجات السريرية أو السريرية-البيولوجية للتوقع أو التنبؤ المسبق على خطورة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد . و ان تحقن مادة الكون ترأست (97) يرفع من درجة تسمم الكلي (98) . كما يحتمل أن يعجز الفحص باسكانير عن التعرف المبكر على أهمية خطورة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد أو الاصابة الخارجة عن عضو البنكرياس التي تتطور في غضون 72 ساعة تقريبا . أما في حالة الاصابة بالفشل الكلوي فيبات و أثناء المراقبة ، في حالة عدم تحسن حالة المريض أو تطور الخطورة، الفحص بجهاز اسكانير ، دون تحقن مادة الكون تراست ، الحل المثالي الذي يتحتم اقتراحه. و غفي أكثر من مرة ، يتم الاكتفاء بالمرحلة البوابة (99) بعد تحقن مادة الكون تراست . نفتقر لدلائل و حجج انجاز اسكانير اسبوعيا . يبات الفحص بجهاز الرنين المغناطسي من صنف ت2 (100) و الايكوغرافي فحصين مفيدين للتفرقة بين الكيس الشبيه و النخر (101) ، ما دام اسكانير يقل كمالية و يظل متواضعا في القدرة على تشخيص المكون الصلب (102) داخر الجزء المعفن .
خلاصة القول : يبات البحث عن متلازمة سيرس (103) التي يتم تعريفها بواسطة 2 على الأقل من 4 الدلائل التالية : الحراة التي تقل عن 36 درجة سولسوس ، نبضات القلب التي تفوق 90 نبضة في الدقيقة ، معدل التنفس الذي يفوق 20 في الدقيقة ، الكويرات البيضاء التي يقل عددها عن 4000 ـأو يفوق 12000 في الملمتر المكعب.
يبات هذا التقييم بسيطا و موثقا .
خلاصة القول : ينصح باللجوء لإنجاز الفحص باسكانير في الفترة الزمنية التي تتراوح ما بين الساعة 72 و 96ابتداءا من استهلال اندلاع الألم و ذلك لحسن تقييم حالة النخر على مستوى البنكرياس و خارجه بواسطة درجة ستسي (104) .
89- la nécrose pancréatique 90- l’index de masse corporelle 91- la lipasémie 92- hémogramme, hémostase 93- le score CTSI (CT Severity Index) 94- quatre critères suivants : température < 36 °C ou > 38 °C, pouls > 90/min, fréquence respiratoire > 20/min, globules blancs < 4 000 ou > 12 000/mm3 95- une ischémie intestinale 96- perforation digestive 97- produit de contraste 98- toxicité rénale 99- La phase portale 100- IRM (ave séquence T2) 101- un pseudo-kyste ou de la walled-off necrosis 102- contingent solide 103- SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) 104- CTSI (CT Severity Index)
الدعم الأولي
La prise en charge initiale
تعتقد اضافة السوائل في الوريد (105) النقطة الرئيسية لأخذ الموقف تجاه المصاب بالتهاب البنكرياس الحاد . و ترجع أسباب نقص الحجم الدموي (106) المضاف الى حالة التهاب البنكرياس الحاد ، ترجع لعدة أسباب: التقيؤ ، الصوم ، ارتفاع التسرب عبر الأوعية الدموية الدقيقة بالإضافة لتطور منطقة ثالثة (107) ، ناجمة عن سلسلة الاجابة الالتهابية الجهازية (108) . و يساهم ذلك نقص الحجم عبر نقص تروية البنكرياس ، يساهم في تطور شدة النخر البنكرياسي .
تهدف اضافة الماء للجسم الى الاستفادة السريعة للحجم الصحيح بجانب وضع حد للسلسلة الالتهابية و الاحتفاظ على سلامة الشعيرات الدموية (109) و الحاجز المعوي . لقد تبين بأن التروية المبكرة تنقص من خطورة حالة سيرس الممتدة (110) . و ينقص من احتمال التعرض الى حالة الفشل العضوي و ربما المماة أثناء الاصابة بالتهاب البنكرياس الشديد الخطورة . غير ان الأدب الطبي لا زال يفتقر لأخذ القرار المثالي و الأهداف السريرية البيولوجية المنشودة .
ينصح باجتناب اللجوء للأدوية المضادة للالتهاب و اتخاذ الحذر من تناول البراسيتامول ازاء اضطرابات التحاليل الكبدية و أن لا نتردد في اللجوء الأدوية المورفينية (112) .
خلاصة القول : تعتقد اضافة السوائل في الوريد النقطة الرئيسية لأخذ الموقف تجاه المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد . 105- L’hydratation intraveineuse 106- L’hypovolémie 107- troisième secteur 108- la cascade de réponse inflammatoire systémique 109- l’intégrité des capillaires
110- le risque de SIRS 112- morphiniques
المضادات الحيوية ؟ تطهير القناة الهضمية ؟ عقاقير البروبيوتيك ؟
لقد تم اثبات عدم ضرورة اللجوء للحمية ضد اندلاع المضاعفات الناجمة عن العداوات (113) المحتملة متطورة عن التهاب البنكرياس الحاد . فأمسي بديهيا انه ليس هناك من دليل للجوء لعلاج بالمضادات الحيوية، باستثناء حالة التعرض للعدوى المؤكدة . أو حينما يبرز المشتبه بها . لقد أصبح مؤكدا ، في آخر المطاف ، بأن التغذية المعوية (114) 
تعتقد أكثر فعالية و افادة لنقص خطورة و ازاحة البكتيريا (115) أو الأزمات البكتيرية التي تعرف بمرور البكتيريا القابلة للحياة ذات الأصل الهضمي من خلال حاجز المخاطي المعوي الى الغدد اللمفاوية المسا ريفية (116) . ثم الامتداد الى الأعضاء الموجودة على مسافة .
امتا اللجوء لتناول البروبيوتيك فلم يكلل بأي بصيص من النجاح و ربما يرفع تناوله من نسبة المماة حسب ما نشرته دراسة طبية حديثة .
خلاصة القول : لا جدوى في تناول المضادات الحيوية للحمية ضد الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد .113- antibioprophylaxie 114- la nutrition entérale 115- le risque de translocation bactérienne 116-ganglions mésentériques
التصدي للتخثر
L’anticoagulation
بعد تجلط الأوردة الوابية ، أو أوردة الطحال أو الأوردة المسارية (117) ، بعد تطور المضاعفة الكلاسيكية لالتهاب البنكرياس الحاد , و حسب العادة الكلاسيكية ، ينصح باللجوء للعلاج بالأدوية بعقار هبارين ذي الجزيئة السفلى (118) ليتم استبداله بالدواء المضاد لفيتامين ك (119) مدة غير محددة . ينصح بالمبادرة المبكرة لهذا الصنف من العلاج بالرغم من ان فعاليته لا تبدو مؤكدة في حالة الاصابة بالكافيرنوم (120) و هو تشويه لبعض الأوعية الدموية. و ان الحالة الأكثر شيوعا تتمثل في الكافيرنوم الدماغي . و يعرف كذلك الكافيرنوم بالورم الوعائي الدماغي ، تشوه في الأوعية الدموية يتطور في حالة التخثر الوريد و العقيدات المرينية أو المعدية (121) 
فينصح حينئذ بالانتقال الى العلاج بأدية بيتابلوكو (122) .
خلاصة القول : يتطلب سبب تطور الظواهر الالتهابية المحلية التي تصحب التهاب البنكرياس الحاد ، يتطلب تخثر الأوردة البوابية المساريقية أو أوردة الطحال ، الأمر الذي يبرر اللجوء للعلاج بالأدوية المضادة للتخثر كعلاج وقائي .أما في حالة الاصابة بالجلطة فيمسي مفيدا التنقل للعلاج بالأدوية المضادة للتخثر في الحالة الحادة ، يمسي أمرا حتميا .
117- thrombose des veines portale, mésentérique ou splénique 118- héparine de bas poids 119- anti-vitamine K 120- un cavernome 121-varices gastriques 122- bêta-bloquants
كيف تتم تغدية المصاب بالتهاب البنكرياس الحاد؟
اذا كانت التروية مفتاح أخذ الموقف تجاه المصاب بالتهاب البنكرياس الحاد ، فيجب أن يقفز الى الذهن بسرعة السؤال حول التغذية و الاختيار بين التغذية في الفم ، التغذية المعوية أو عبر الوريد .
التهاب البنكرياس الغير شديد الخطورة
في الحالة العامة للإصابة بالتهابات البنكرياس الحادة، الغير شديدة الخطورة ، ينصح باللجوء للتغذية في الفم مباشرة ، يتم تناول الأطعمة الصلبة خلال 48 ساعة ابتداءا من وقت أخذ موقف العلاج . لا تخلف هاته الاستراتيجية انتكاسات أكثر ، بل انه تنقص من مدة المكث في المستشفى .
غير ان العودة ، في الحالة الخاصة ، للإصابات البنكرياسية الصفراوية أ أي العودة من جديد الى التغذية عبر الفم ، ستؤدي الى تقلصات الحويصلة (123)
، قد تعرض الى الإصابة بالمضاعفات الصفراوية . و لهذا فليس غريبا ان ينصح باللجوء المبكر لعملية استئصال المرارة ، في غضون 48 ساعة في غضون مرحلة المكث في المستشفى لكل مصاب بالتهاب البنكرياس الصفراوي الغير خطير . ثم يتلو العملية اللجوء الى التغذية في الفم . أما خلال مدة انتظار الجراحة ، فإننا لا نتوفر على أية دراسة طبية تفيدنا باللجوء لتغذية المصابين أو تركهم صائمين .
خلاصة القول : ينصح ، في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الغير خطير ، ينصح بالعودة المبكرة ، من جديد ، الى التغذية عبر الفم في غضون 48 ساعة حيث يتم تناول الأطعمة الصلبة مباشرة . و في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس من الأصل الصفراوي ، فتمسي عملية استئصال المرارة أمرا مستعجلا أثنا مدة التواجد في المستشفى .
123- contractions de la vésicule biliaire
التهاب البنكرياس الخطير
Pancréatite grave
في الالتهاب الحاد الشديد الخطورة فان انخفاض التسريب المعوي (124) ، بجانب النفاذ البكتيري ، يرفع من خطورة الازاحة البكتيرية (125) التي تخلف المضاعفات المعوية التي تؤدي الى المماة بنسبة تربو عن 20 % . ظلت العادة جارية الى غاية سنة 1990م باللجوء الى سبيل التغذية عبر الوريد (126) 
كسبيل مضل و مرجعي . غير ان هاته الطريقة أخذت في الاختفاء رويدي رويدا ليحل محلها سبيل التغذية المعوية (127) . عدة هي الدراسات الطبية التي و التلوية (128) بان تقنية التغذية المعوية تنقص بشكل مهم من حالة المماة بجانب التعرض لتعدد فشل الأعضاء و العداوات الجهازية ، مقارنة مع حالة التغذية عبر الوريد في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الشديد الخطورة . و لهذا أمست طريقة التغذية في الفم السبيل المفضل و الطريقة المنهجية ما دامت تحتفظ على تغذية الغشاء المخاطي (129) و تضع حدا لحالة الازاحة البكتيرية بنفس النتيجة و على السواء . يحتمل أن يتم استخدام موقع الموعدة و موقع الأمعاء الدقيقة كما أظهرت ذلك تجريبتان عشوائيتان اعتمدت على أعداد منخفضة . لكن موقع المعدة يمتاز بالسهولة لأن اثبات و ادخال أنبوب المعدة (130) 
لتغذية المريض يتم انجازه في فراش المصاب دون اللجوء للتنظير الباطني ، يتيح بسرعة استهلال التغذية المعوية .لقد باتت من اليوم فصاعدا الدلائل المنفردة للجوء للتغذية في الوريد أثناء الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الخطير ، باتت تعتمد على متلازمة ارتفاع الضغط من طرف مجاور و الحبس المعوي (131) .
أي موقع تحتل التغذية عبر الفم أثناء الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الخطورة ؟
ليس هناك م فرق بين سبيل التغذية عبر الفم و التغذية المعوية ما دامت التغذية عبر الفم تحتفظ على التدفق المعوي (132). و تضمن بالتالي الاحتفاظ على صيانة الغشاء المخاطي (133). كما تتيح اجتناب عدم الراحة الناجم عن الأنبوب (134) و تكرار وضعه (135) حينما يسقط أو ينسد الأنبوب ، بجانب تجاوز خطورات التعرض لالتهاب المرين (136) . و بالرغم من ذلك ، فعمليا ليس غريبا أن تمسي التغذية عبر الفم أمرا قائما و صعبا بسبب فقدان شهية الطعام (137) ، بجانب اعاقة الأمعاء المتنوعة الأسباب أو بسبب وقف الانقباضات المعوية أو الداء الشللي (138) : من أصول مختلفة (نقص بوتاسيوم الدم ، التهاب البنكرياس ، ، الحالة التي تتلو الجراحة ) و تتفاقم الحالة عند م يضاف الداء لالتهاب البنكرياس الحاد و/أو المضاعفات التنفسية (139) . و حسب ما زودتنا به دراسة هولندية حديثة ، فلقد تمت مراجعة عقيدة التغذية المعوية (140) ، فرفع الحجاب عن سر عدو وجود امتياز التغذية عبر السبيل المعوي عن التغذية في الفم أثناء الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد . فتبين حسب دراسة تعددية مستقبلية (141) احتمال تغذية المصابين في الفم حينما يصحب الالتهاب بالنخر الغير نسيجي (142). و في الحالة الخاصة بالتهاب البنكرياس الحاد الشديد الخطورة من الأصل الصفراوي . لقد تصطدم التغذية عبر الفم بخطورة التعرض للمضاعفات الحاسمة الصفراوية – البنكرياسية. و عمليا ، أثناء الاصابة بالتهاب البنكرياس من الأصل الصفراوي ، فكثيرا ما يتم اللجوء لسبيل التغذية المعوية في غضون 4-6 أسابيع قبل التقييم السريري-البيولوجي و بواسطة اسكانير . و بعد ما يتراجع الالتهاب في محيط الحويصلة الصفراوية ، في اطار عدم وجود مضاعفة اخرى ، يمسي اللجوء لإنجاز عملية استئصال المرارة أمرا قائما . ثم العودة الى التغذية في الفم مباشرة في أعقاب ذلك . و عكس ذلك فكل ما أضحى الالتهاب الموقعي أكثر أهمية ، مصحوبا بارتفاع خطورة المضاعفات التي تعقب العملية الجراحية ، تمسي محتملة متابعة التغذية المعوية . و يعتقد اللجوء لعملية الحل الصفراوي التنظيري (143) . و هي عملية قطع جدار اجتناب لخطورة نشوب نكسة الالتهاب البنكرياسي الحاد الصفراوي. و يسمح باللجوء للتغذية في الفم . ثم يؤجل اللجوء لعملية استئصال الحويصلة الصفراوية الى حين تسمح بذلك الشروط الموقعية .
خلاصة القول : يفضل ، في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الشديد الحدة و المرتفع الخطورة ، يفضل اللجوء لتقنية التغذية المعوية ،لأن هاته الطريقة تنقص من خطورة عدوى الاصابة بالنخر .
124- l’hypoperfusion intestinale et l’augmentation de la perméabilité intestinale 125- translocation bactérienne 126- la nutrition parentérale (NP) 127- nutrition entérale (NE). 128- méta-analyse 129- la trophicité de la muqueuse intestinale 130- sonde gastrique 131– le syndrome d’hyperpression du compartiment et l’occlusion intestinale132- un flux intestinal 133- la trophicité de la muqueuse 134- l’inconfort de la sonde 135- pose itérative 136- œsophagite 137- l’anorexie 138- l’iléus réflexe 139- complications respiratoires 140 – le dogme de la NE 141- étude multicentrique prospective 142- nécrose non parenchymateuse 143- une sphinctérotomie endoscopique biliaire
التهاب البنكرياس عقب تقنية سبرو
Pancréatite post-CPRE
منذ 6 عقود ، حيث شرع الأطباء في ممارسة تقنية سبرو (144)
أصبح هذا الفحص ضروريا ، يكتسي أهمية عالية ازاء أخذ موقف علاج الأمراض الصفراوية البنكرياسية (145) . لا تعتقد هاته التقنية مجردة من الخطورة : ثقب الاثني عشر ، نزيف القناة الهضمية ، التهاب الأقنية الصفراوية (146) ، و التهاب البنكرياس الحاد خاصة الذي يعتقد مضاعفة شائعة تتراوح نسبتها ما بين 3,5 % et 10 % . لكن أغلبية هواته المضاعفات تبات حميدة .
144- la CPRE 145- maladies bilio-pancréatiques 146- angiocholite
عوامل خطورة التهاب البنكرياس بعد انجاز تقنية سرب و الارتباط بالمريض بجانب التقنيات التنظيرية
كيف يتم تخفيض خطورة الاصابة بالتهاب البنكرياس بعد انجاز تقنية سرب
ألحوامل الغير استيرويدية المضادة للاتهاب
Facteurs de risque des pancréatites post-CPRE liés au patient et aux techniques endoscopiques
عدة هي الأدوية التي تم اللجوء لتجربتها كحمية ضد التهاب البنكرياس الناجم عن تقنية سرب و تصوير القناة الصفراوية الوعائية بالمنظار (147) كفحص أكثر تولغا يتم انجازه تحت التخدير العام .
147- post-CPRE
الترطيب المكثف أثناء العملية
L’hydratation intensive per-opératoire
تعتقد اضافة الماء المفتاح الرئيسي خلال أخذ موقف علاج التهاب البنكرياس الحاد ، لأنها تتيح مكافحة نقص انسباب الدم الى الأوعية الدموية التي ترفع من شدة إصابات البنكرياس . يتم الترطيب بواسطة تسريب سائل رنج لاقتات (148) . غير ان هذا السبيل لا زال في حاجة للمزيد من الدراسات الطبية لإثبات مصداقيته
148-perfusion de soluté de Ringer Lactate
التقنيات التنظيرية
Techniques endoscopiques
تعرف صعوبة القدرة على الدخول في القنية الصفراوية (149) : حينما يفوق وقت محاولة الولوج 5 دقائق . أكثر من 5 محاولات للدخول الى القنية أومرتين ادخال الخائط القائد داخل البنكرياس (150) . تصحب تلك العوامل باصابة التهاب البنكرياس بنسبة تفوق 10 % بعد عملية سرب . و ان الانجاز المبكر لفتح الحليمة (151) ، استخدام الخائط القائد أو السلك الدليل (152) لعضو البنكرياس أو التركيب الاصطناعي للبنكرياس (153) ، يحتمل أن يسهل الدخول الى القناة الصفراوية و ينقص ، بالتالي ، من خطورة التهاب البنكرياس الحاد بعد عملية سرب .
لقد أثبتت عدة دراسات تجريبية و التحاليل التلوية (154) فعالية التركيب الاصطناعي البنكرياسي الوقائي (155) 
بواسطة نقص شدة الاصابات البنكرياسية الحادة بعد عملية سرب . و لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية تفوق العلاج بالحوامل المضادة للاتهاب (156) ، تفوقها على التركيب الاصطناعي للبنكرياس كوقاية ضد التعرض للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد بعد انجاز تقنية سرب . و لا زلنا في الانتظار المستديم لما عسى أن تزودنا به الدراسة العشوائية الجارية حاليا.
149- cannulation biliaire difficile 150-2 passages du fil-guide en intrapancréatique 151- pré-coupe papillaire précoce 152- fil guide 153- prothèse pancréatique 154- essais et méta-analyses 155- la prothèse pancréatique prophylactique 156- suppositoire d’AINS
ترتيب الخطورة و استراتيجية الوقاية
Stratification du risque et stratégie préventive
لكي يتم النقص من خطورة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد بعد عماية سرب ، فأول شيء يتحتم القيام بإنجازه يتمثل في اختيار المصابين و اجتناب انجاز أية عملية سرب غير مفيدة بعد الفحص التشخيصي المعمق بواسطة التنظير الايكوغرافي الصفراوي البنكرياسي (157) و واسطة الرنين المغناطسي .
و حينما يمسي اللجوء لإنجاز سرب أمرا قائما يستوجب انتخاب المصابين المعرضين لخطورة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الذي ينجم عن انجاز عملية سرب بجانب التكيف مع التقنيات التنظيرية في حالة عسر ولوج القناة الصفراوية (158) . ينصح باستخدام حوامل اندوميتاسين 100 مغم (159) أو ديكلوفيناك لكافة المرشحين لعملية سرب .
خلاصة القول : لقد تم اثبات فعالية استخدام الأدوية المستعملة عن سبيل المستقيم ، الأدوية المضادة للالتهاب الغير استيرويدية (أي التي لا تحتوي على الكورتيزون ) . يتم الاستعمال قصد تخفيض حدث و شدة التهاب البنكرياس الحاد الذي يحتمل أن تخلفه تقنية سرب .
157- EE bilio-pancréatique et bili-IRM 158- cannulation biliaire difficile 159– indométhacine ou de Diclofenac
التهاب البنكرياس اثناء الحمل
La pancréatite aiguë au cours de la grossesse
تقدر حدة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد ، في غضون مرحلة الحمل ، تقدر بحالة لكل عدد يتراوح ما بين 1000 الى 4000 حمل ، لتبلغ الحالة ذروتها في العقد الثالث بالنسبة للحوامل المتعددات الانجاب (160) . و ليس غريبا أن ينشب التهاب البنكرياس الحاد أثناء أية مرحلة للحمل . و يعتقد الحدث نادرا خلا ل الشهرين أو الثلاثة أشهر الأوائل للحمل (12 %). بينما ترتفع النسبة في غضون الثلاثة أشهر الأواخر للحمل (50 %) أو بعد الوضع (161).
أسباب الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد أثناء مرحلة الحمل
Les causes de pancréatite en cours de grossesse
يعتقد الاحتمال بالإصابة بجميع أسباب التهاب البنكرياس الحاد أثناء مرحلة الحمل ، أمرا قائما . غير ان تعاقب التردد يبات مختلفا . يرجع سبب الإصابة بالحصى الصفراوي لارتفاع البروجيستيرون (162) الذي ينقص ضغط عضلات المساك الصفراوية (163) بجانب ارتفاع ضغط مصرف اودي (164) ، الأمر الذي يؤدي الى ركود السائل الصفراوي (165) . يتعرض تركيبه للتغيير ، يشمل الحصى بسبب تشبعه بتسرب الأستروجين (166) . بقدر ما يتقدم الحمل ، بحد ما ترتفع خطورة الاصابة بالحصى الحويصلي (10 % في نهاية مدة الحمل) و يرتبط السبب الرئيسي لعامل الخطورة بارتفاع الوزن ، قبل الحمل ( خطورة نسبية تربو عن 4,4 في الحالة التي تساوي فيها كتلة الجسم أو تفوق 30 كلغم في المتر المربع (167) ) . و تقدر الاصابة بالتهاب البنكرياس من الأصل الصفراوي، بالنسبة للمرأة الحامل ، تقدر بثلثي الحالات .
أما السبب المرتبط باستهلاك الكحول، فيعتقد نادرا أثناء الحمل (5 %) . و في أكثر من مرة ، يتعلق الأمر بالمصاب بالتهاب البنكرياس المزمن الخفي الناجم عن الكحول (168) الذي يعرض للاندلاعات حادة بسبب الاستمرار على شرب الخمور .
أما ارتفاع الدهنيات الثلاثية فيمثل سببا نادرا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد ، أثناء مرحلة الحمل (1/25 000 حالة حمل) .تشمل آليات اضطرابات الدهنيات (169) الافراط في زيادة وزن الجسم ، داء السكريات ، تناول الكحول ، تناول بعض الأدوية (اسبي رويت التي تشمل الكورتيزون ، عقاقير التبول أدوية بيتابلوكو (170) ) و اضطرابات التشوهات الجينية (171) لعامل ل ب ل في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل ، مثل الحالة الخارجة عن الحمل . و ان خطورة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد تمسي حقيقة و أمرا واقعا حينما يفوق حد الدهنيات الثلاثية 10 غراما في اللتر . و بنسبة تربة عن 60 % من الحالات تصحب الالتهابات البنكرياسية الحادة و تهدد بالوضع المبكر (172). كما سابق التعرض للإصابة ارتفاع الدهنيات الثلاثية يستدعى المراقبة البيولوجية و الصرامة في تنظيم سبل التغذية أثناء مرحلة الحمل ، اجتنابا لخطورة التعرض للانتكاس
خلاصة القول : تعتقد الاصابة بالحصى الحويصلي أول سبب يعرض للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد أثناء الحمل .
160- patientes multipares 161- post-partum 162- progestérone 163- une hypotonie des voies biliaires 164- la pression du sphincter d’Oddi 165- stase biliaire 166- l’imprégnation en œstrogènes 167- d’index de masse corporelle ≥ 30 kg/m2 168- pancréatite chronique alcoolique sous-jacente 169- Les mécanismes de décompensation des dyslipidémies 170- diurétiques, bêta-bloquants 171- anomalies génétiques 172- menace d’accouchement prématuré
عرض حالة سريرية
ليس من فرق بين الدلائل التشخيصية للتعرف على التهاب البنكرياس الحاد. و لا فرق بين هواته الدلائل و و الدلائل التي يتم اللجوء اليها خارج مرحلة الحمل . و قد يمسي عسيرا بعض الشيء تشخيص الأصل الصفراوي بالنسبة للسيدة الحامل نظرا لصعوبة اعراب الفحص السريري و ارتفاع عدد الكويرات البيضاء (فيزيولوجية المرأة الحامل حيث ارتفع العدد الى 16000 في المتر المكعب ) (بجانب الفحوص الكبدية للفوسفاطات القلوية التي يحتمل أن ترتفع 3 مرات مقارنة مع المقدار العادي أثناء الحمل ) و الحد ن اللجوء للفحوص الاشعاعية
يعتقد فحص الايكوغرافي المورفولوجيي سبيلا سهلا و غير هجومي جيد التشخيص للحصى الحويصلي . و في حالة عجز هذا الفحص يجب أن يسهم الفحص بالرنين المغناطسي في التزويد بالدلائل المرتبطة بالأصل الصفراوي و التعرف على سلامة القناة الصفراوية الرئيسية (173) هل هي سليمة أو تحتوي على الحصى
173- VBP
تقييم الشدة :
يعتقد التهاب البنكرياس أثناء الحمل ظاهرة نادرة ، تبات ، في أكثر من مرة ، من الأصل الصفراوية أو مرتبطة بارتفاع اللحوم الثلاثية . و كثيرا ما تبرز في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل . يعتمد تقييم خطورة التهاب البنكرياس الحاد على التقييم السريري للدلائل البيولوجية العادية : س ر ب 
و التصوير الذي يبحث عن تشخيص النخر النسيجي (175) داخل أو خارج المحيط النسيجي . يفضل اقتراح الفحص بالرنين المغناطسي بدلا من الفحص باسكانير كتكميل لفحص الايكوغرافي .
لقد قامت عدة دراسات طبية بتقييم الفحص ب ا ر م أثناء الحمل : فلم يتم تسجيل أية حالة تمريضية أو مماتية عند الأم أو الجنين . يفضل اجتناب تحقين عقار جادالينيوم (176) أثناء الفحص بجهاز ا ر م
174- C-reactive protein) et l’imagerie 175- nécrose parenchymateuse 176- le gadolinium
علاج التهاب البنكرياس الصفراوي الحاد اثناء مرحلة الحمل
Traitement de la pancréatite aiguë biliaire en cours de grossesse
يجب أن يتم أخذ الموقف ازاء الخطورة بالنسبة للأم و الجنين (خطورة الاشعاع أثناء الفحص بتقنية س ر ب و (177) ن خطورة التخذير العام و خطورة التنظير الباطني (178) .
ليس هناك من اختلاف في أخذ الموقف أثناء أو خارج مرحلة الحمل : الصوم ، الأدوية المضادة للألم ، اتخاذ الموقف تجاه نوع التغذية بجانب مختلف المضاعفات . أما قرار استخلاص الجنين (179) فيرتبط بمدة الحمل و خطورة شدة التهاب البنكرياس بجانب معطيات مراقبة الجنين (180) . لا نتوفر على أية اقتراحات بالنسبة لاستخلاص الجنين . يفضل انجاز الوضع عبر السفل حسب المستطاع لوضع حد للإصابة بالعدوى الاضافية و تطور النخر الذي يخلف ينجم عن عملية فتح البطن للإنجاز العملية القيصرية (181)
177- la CPRE 178 la cœlioscopie 179- La décision d’extraction fœtale 180- données du monitorage fœtal 181- césarienne
اي محا تحتل عملية استئصال المرارة ؟
Quelle est la place de la cholécystectomie ?
تم نشر 12 دراسة تلوية (181) سنة 2008م ، قارنت بين العلاج المحافظ و الجراحة لأخذ الموقف تجاه التهاب البنكرياس الحاد أثناء مرحلة الحمل . و لم يتم العثور على أية حالة لمماة الأم . باتت حالة الجنين التمريضية بجانب الوفاة ضئيلة : لا تكتسي أهمية عالية بالنسبة للفرقتين . أما حدث الوضع المبكر قبل الأوان فكانت أكثر ارتفاعا بالنسبة للفرقة المعالجة وفق السبيل المحافظ . فظلت المشكلة الرئيسية ممثلة . تكمن المشكلة الرئيسية في نكسة الظاهرة والصفراوية البنكرياسية (60-70 %) في حالة العلاج المحافظ . عدة هي الدراسات الطبية اللواتي قارنت بين عملية استئصال المرارة و بواسطة تقنية التنظير الباطني (183) و بواسطة عملية فتح البطن . فأنهت الى عدم وجود الاختلاف بين التقنيتين ( تساوي مماة الأم الصفر و مماة الجنين بالتعاقب من 0,01 % و 0,03 % و الوضع المبكر بالتعاقب من 7 % و 3 % . و الخلاصة فان استئصال المرارة بواسطة التنظير الباطني تبات داخل الاستطاعة مهما اختلفت مدة الحمل دون مماة الأم أو الجنين . و تعتقد مرحلة الثلاثة أشهر الثاني للحمل المرحلة المثالية لاستئصال المرارة حيث تتم نشأة و تطوير أجهزة جسم الجنين حينما يكون حجم الرحم لا زال غير كبير . و اضافة للفوائد اللواتي تمتاز بها تقنية االسيليوسكوبي (قصر مدة البقاء في المستشفى ، العودة السريعة للعبور بالنسبة للقناة الهضمية (184) ، خطورة التخدير الوريدي بعد الجراحة (185) نلاحظ كذلك قلة مدة تحقن المخدرات (186) (المسؤول عن اكتئاب جهاز تنفس الجنين(187) ) /، صغر حجم شق الجراحة (188) بجانب النقص من تحرك الرحم . و هي نقطة تكتسي أهمية عالية. فيحتمل أن تعرض كثرة التحرك الى الوضع المبكر قبل أوانه (189) . و ضمن التوصيات اليت يتم التوجيه بعا يتحتم اجتناب الضغوط القوية داخل الصفاق (190) و أن يفضل الامتداد على الجانب الأيسر (191) لننقص من الضغط على المتين و الوريد الأجوف (192) . كما يجب اجتناب التغيير السريع لشكل الامتداد و اتخاذ الحذر أثناء استخدام التخثر بواسطة الكهرباء أو ايليكتروكواجولاسيون لنبتعد أكثر فأكثر عن الرحم كل ما استطعنا .
خلاصة القول : اصبح اليوم محتملا انجاز عملية استئصال المرارة بواسطة تقنية التنظير الباطني أثناء الحمل مهما اختلفت مدة هذا الأخير و ذلك بدون الحاق أبة مضرة أو تمريض بالأم و الجنين . و تعتقد الثلاثة أشهر الثانية للحمل المرحلة المثالية لإنجاز الجراحة .
182- méta-analyse 183- la cholécystectomie par cœlioscopie 184- reprise plus rapide du transit 185- risque de thrombose veineuse post-opératoire 186- d’injection de narcoleptiques 187- dépression respiratoire fœtale 188- taille d’incision 189-accouchement prématuré 190- les fortes pressions intra-péritonéales 191- le décubitus latéral gauche 192- la compression aortico-cave
محل تصريف المصرة العاصرة بواسطة التنظير؟
Quelle est la place de la sphinctérotomie endoscopique ?
بواسطة الشق التنظيري للحليمة (193) نصبح قادرين على انجاز التخليص الصفراوي (194) في حالة اصابة القناة الصفراوية الرئيسية بالحجارة المصحوبة بالتهاب البنكرياس الحاد لجل الحمية ضد خطورة التعرض لنكسة التهاب البنكرياس . لا تخلف هاته التقنية المضاعفات الاضافية بالنسبة للأم (خطورة الوضع قبل الأوان المحدد تقل عن 5 % ) مما دام مقدار الاشعاع يبات ضئيلا و لا يلحق أي تسمم بالجنين . ينصح بإثبات بدلة صفراوية بلاستيكية (195) 
في حالة الاصطدام بحصى كبير الحجم أو حينما يبرز الشك في عدم القدرة على التخليص الصفراوي الكامل (196) .
تشمل دلائل اللجوء لتقنية س ر ب و المصحوب بشق التصريف أو العضلة العاصرة بواسطة التنظير الباطني:
1 – سواءا أثناء مرحلة الحمل أو خارجها ، اليرقان أو التهاب القناة (197) الصفراوية الذي يبرز كمضاعفة لالتهاب البنكرياس
2 – الوقاية ضد الانتكاسات في حالة استحالة استئصال المرارة (خاصة في غضون المرحلة الأخيرة للحمل) أي خلال الثلاثة أشهر الأخيرة حينما يصبح الرحم محرجا للجراح .
193- La sphinctérotomie endoscopique biliaire 194- clairance biliaire 195- Une prothèse biliaire plastique 196- clairance biliaire complète 197- l’ictère ou l’angiocholite
الخاتمة
و في الختام ، نظرا لارتفاع خطورة التعرض لحدث انتكاس التهاب البنكرياس الحاد ، في حالة اللجوء للعلاج المحافظ . بالرغم من عدم توفير الدراسة التلوية (198) ، يحتمل اللجوء الى استراتيجية أكثر ميولا الى الفرار (199) مع اعتبار الخطورات الخاصة الناجمة عن كل علاج حسب مدة الحمل :
- الثلاثة أشهر الأولى : العلاج الطبي المحافظُم يليه استئصال الحويصلة الصفراوية في غضون الثلاثة أشهر الثانية للحمل .
- الثلاثة أشهر الثانية : استئصال المرارة بواسطة السيليوسكوبي أي التنظير الباطني
الثلاثة أشهر الأخيرة : العلاج الطبي المحافظ أو تقنية شق المصرف الصفراوي (200) ليليه استئصال المرارة بعد الوضع .
198- étude randomisée 199- une stratégie assez consensuelle 200- sphinctérotomie biliaire endoscopique
المصير مع طول الزمن بعد الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد
ليس غريبا أن يتعرض عضو البنكرياس لفشل الافراز الخارجي أو الداخلي بعد الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد (201) ، كما قيمت ذلك عدة دراسات طبية مع مرور الأيام ، حيث تمت ملاحظة سوء تقبل السكريات (202) و الاصابة بداء السكريات عند نسبة تتراوح ما بين 29 % و 30 %من المصابين بالتوالي بعد التعرض للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الشديد الخطورة و يفوق امتداد نخر البنكرياس 50 % : بجانب المقاومة ضد لانسولين . و تلك تبات عوامل مستقلة تضاف لداء السكريات بعد الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد . كما تمت ملاحظة ارتفاع خطورة الاصابة بهشاشة العظام (203) التي تم التعرف عليها مسبقا أثناء الاصابة بالتهاب البنكرياس المزمن . ينصح عمليا أن تتم مراقبة الوظائف الافرازية الداخلية و الخارجية في غضون الشهور التي تعقب الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد المتطور الى النخر .
خلاصة القول : تحفظا من خطورة الاصابة بداء السكريات و فشل الافراز الخارجي الذي يبرز بعد الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الشديد الخطورة ، ينصح بالقيام بدور مراقبة الوظائف الخارجية و الداخلية ضمن مراقبة المصابين .
201- une insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine 202- Une intolérance au glucose 203- ostéoporose
النقط المهمة:
يتطلب تشخيص التهاب البنكارياس الحاد pancréatite aiguë (PA) اثنين على الأقل من الثلاثة الدلائل الآتية :
أ :
1 – ألألم البطني douleur abdominale الذي يوحي بالأصل البنكرياسي
2 – ارتفاع انزيم الليباز في الدم ، ارتفاع يفوق 3 مرات المقدار الطبيعي lipase sérique supérieure à trois fois la normale .
3 – التصوير imagerie الذي يشير الى يوحي بالمعين البنكرياسي .
ب :
– يعتقد شرب الخمور و الحصى الصفراوي L’alcool et la lithiase biliaire السببين الشائعين و الأكثر ترددا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد .
– يعتقد من الأهمية بمكان ، للبحث عن السبب الصفراوي لالتهاب البنكرياس الحاد ، انجاز ، مباشرة أثناء الاستقبال في غرفة المستعجلات الطبية ، انجاز الفحوص الكبدية (ارتفاع أنزيم ألات (élévation des ALAT ?) ) ، بجانب فحص البطن بالإيكوغرافي (الحصى الصفراوي) échographie abdominale (calculs biliaires ?).
- – بعيدا عن التهاب البنكرياس الحاد ، و في حالة استحالة تشخيص السبب البديهي ، يمسي الأمر قائما للجوء الفحص بالرنين المغناطسي و الفحص بالإيكوغرافي التنظيرية الباطنية للمسالك الصفراوية و البنكرياس une IRM et une échoendoscopie biliopancréatique.
- يتم تعريف البحث عن السيرس ( استجابة متلازمة الاتهاب الجهازي SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), ) بواسطة تشخيص دليلين على الأقل من 4 الدلائل الآتية : ارتفاع الحرارة الذي يقل عن 36 درجة سولسوس أو يفوق 38 درجة سولسوس ، نبض القلب الذي يفوق 90 نبضة في الدقيقة ، معدل التنفسي الذي يفوق 20 في الدقيقة ، الكويرات البيضاء التي تقل عن 4000 أو تفوق 12000في المتر المكعب . تعتقد معايير بسيطة و موثوقة للإخبار المسبق بشدة خطورة الالتهاب البنكرياسي الحاد la gravité de la pancréatite aiguë .
- ينصح بإنجاز اسكانير البطن la scanographie abdominale في الفترة التي تتراوح ما بين الساعة 72 و 96 ابتداءا من استهلال الألم لحسن تقييم النخر داخل و خارج البنكرياس la nécroseبواسطة مقياس ستسي pancréatique et extrapancréatique à l’aide du score CTSI (CT Severity Index). .
- يحتمل أن يمسي مصير الحياة مهددا في المرحلة الأولية بسبب تعدد فشل الأحشاء الباطنية défaillance multiviscérale. تعتقد الخطورة الرئيسية استهلالا من الأسبوع 2 – 3 ، تعرض النخر للعدوى الاضافية la surinfection de nécrose.
- يبات الترطيب عبر تحقن في الوريد l’hydratation intraveineuse الحجر الأساسي لأخذ الموقف بالنسبة للمصابين بالتهاب البنكرياس الحاد
- لا جدوي في اللجوء للحمية بالمضادات الحيوية antibioprophylaxie ضد التهاب البنكرياس الحاد .
- بسبب المظاهر الالتهابية الموقعية phénomènes inflammatoires locaux يصحب التهاب البنكرياس الحاد بخطورة الاصابة بتخثر الأوردة البوابية و الميساتيرية أو أوردة الطحال
- ينصح ، في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الغير شديد الخطورة pancréatite aiguë non grave ، ينصح بالعودة للتغذية المبكرة عبر الفم une réalimentation orale précoce في غضون 48 ساعات الأوائل . و حينما يرتبط التهاب البنكرياس الحا بالأصل الصفراوي une réalimentation orale précoce يمسي اللجوء لاستئصال الحويصلة الصفراوية une réalimentation orale précoce أمرا حتميا و استعجاليا بمجرد دخول المريض للمستشفى .
- يفضل ، في حالة الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الشديد الخطورة ، يفضل اللجوء للتغذية المعوية la nutrition entérale ، لأنها تنقص ، بصفة مهمة ، من خطورة التعرض للإصابة بعدوى النخر الاضافية surinfection de nécrose .
- تربو الاصابة بالبنكرياس الحاد الناجم عن تقنية س ب ر و post-CPRE ، تربو عن نسبة 10 % . لقد أبدا فعاليته العلاج عبر المستقيم بالحوامل المضادة للالتهاب الغير مشتقة من الكورتيزون anti-inflammatoires non stéroïdiens لأنه ينقص من حدث و شدة الالتهابات البنكرياسي الحادة التي تخلفها تقنية س ب ر و . فينصح اذن بإنجاز هذا العلاج بطريقة منتظمة .
- يعد الحصى الصفراوي la lithiase biliaire السبب الأكثر شيوعا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد أثناء مرحلة الحمل grossesse .
- مهما اختلفت مرحلة الحمل يبات انجاز عملية استئصال المرارة أمرا محتملا بواسطة تقنية التنظير الباطني cholécystectomie sous cœlioscopie بدون الحاق ضرر مهم بالأم أو الجنين sans morbidité materno-fœtale . تعتقد الثلاثة أشهر الثانية للحمل le deuxième trimestre المرحلة المثالية لإنجاز العملية الاستئصالية .
- نظرا لخطورة احتمال الاصابة بداء السكريات و فشل الافراز الخارجي الذي يبرز بعد الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد الشديد الخطورة diabète et d’insuffisance exocrine ، ينصح بمراقبة الوظائف الخارجية و الداخلية و أن يدخل ذلك ضمن مراقبة المصابين .
-
-
PRENEZ RENDEZ VOUS
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro meilleur gastro casa gastro casablanca
-