Encéphalopathie hépatique: : de la physiopathologie à la prise en charge thérapeutique-نسيفالوباتي الكبد أو الغيبوبة الناجمة عن الأمراض الكبدية : انطلاقا من الفيزيوباتولوجية الى استرتيجية العلاGastro-entérologue, proctologueج gastro casa procto casa

Posted by on juin 13, 2015 in Uncategorized | 0 comments

Gastro casa

Gastro casablanca     CIRRH  

Encéphalopathie hépatique : de la physiopathologie à la prise en charge thérapeutique

انسيفالوباتي الكبد أو الغيبوبة الناجمة عن الأمراض الكبدية : انطلاقا من الفيزيوباتولوجية الى استرتيجية العلاج.cirrhose22

لملخص :

  تعتقد أنسيفالوباتي الكبد أو الغيبوبة الناجمة عن الأمراض الكبدية ( 1) مضاعفة تنجم عن الالتهابات الكبدية الحادة و المزمنة . تبرز الحالة عبر أعراض عصبية و نفسانية (2) متعددة من أصناف البروتينية ، مختلفة الشدة .و لقد تعددت الافتراضات اللواتي تم اقتراحها في غضون العقود الأخيرة دون أن تمسي أية منها مقنعة ، بل انها أعربت عن وجود تعقيد عميق و تصدر عن أسباب مختلفة غير أن اتفاق برز الى الوجود حول الدور الأساسي الذي يلعبه لأمونياك (3) AMMONIACو الالتهاب بالإضافة لاضطرابات الارسال العصبي (4) . و يعد انتفاخ المخ العامل المشترك لمختلف الآليات الفيزيوباتولوجية . و ليس من شك في أن اندلاع مرحلة أنسيفالوباتي الكبد يتقد عامل الخطورة أثناء التعرض للالتهابات الكبدية الحادة أو بعد أحد العوامل الأساسية للجوء لعملية زرع البد . حيث تمثل الاصابة بالأمراض الكبدية المزمنة منعطف التطور السيء في تاريخ الداء . و يعد تشخيص و مراقبة عوامل الاندلاع أمرا من الأهمية بمكان لأخذ الموف ازاء الأمراض خلال التعرض لمضاعفة أنسيفالوباتي الكبد .و كثيرا ما يتيح تراجعا باهضا للاضطرابات تهدف الاستراتيجية الخاصة للعلاج الى تخفيض الانتاج القولوني للأمونياك (5) METAST2-1عبر اللجوء الى مواد الديساكاريد  الغير قابلة للامتصاص ( لا كتولوز 7) أو المضادات الحيوة (8) و يظل اللجوء الى عملية زرع الكبد المطاف الأخير لعلاج بعض المصابين بالتشمع الكبدي المضاعف بحالة أنسيفالوباتي الكبد المزمنة أو المترددة الاندفاعات العطبة (9)

1-encéphalopathie hépatique 2-manifestations neuropsychiatriques 3-ammoniac 4-inflammation troubles de la neurotransmission 5-diminution de la production colique de l’ammoniac 6-disaccharides 7-lactulose 8-les antibiotiques 9-invalidantes

الموضوع :

تعتقد حالة الغيبوبة الدماغية أو أنسيفالوباتي الكبد متفاعلة عصبية نفسانية معقدة قابلة للتراجع متفاعلة عصبية نفسانية معقدة قابلة للتراجع في أكثر مترددة و تعرف ببروز أعراض عصبية نفسانية متعددة و مختلفة  (الميول الى النوم ، الارتباك ( 10) أستيريكس (11) و الهيبيرتوني ايكسترابيراميدال (12) ، الغيبوبة (13) و ينجم عن تعايش عاملين : فشل الخلايا الكبدية و الارتباط القائم بين وريد كافة الجهاز الدموي  (14)anastomose portocave1 anastomose portocaveو يحتمل أن ينجم عن 3 حالات سريرية :التهاب كبدي شديد الحدة الذي يخلفه الالتهاب الفولمينون (15) حيث ينعدم وجود داء كبدي سلفا . و تنجم الحالة الثانية عن الارتباط او العبور بورتو كاف (16) . كما يتعرض لانسيفالوباتي الكبد ما بين 30 الى 80 في المائة من المصابين بالتشمع الكبدي .و ان بروز أول اندلاع لانسيفالوباتي الكبد  بين المصابين بتشمع الكبد ، يعتقد دخولا في منعطف يؤدي الى مصير سيء و يمثل تطورا مزمنا لداء الكبد . و تمتد حينئذ مدة العيش الاضافي الى سنة لنسبة تربو عن 42 في المائة  و يحتمل ان تمتد تلك مدة العيش الاضافي الى 3 سنوات لنسبة 23 في المائة من المصابين الذين لم يحضوا بعملية زرع الكبد  و تظل حالة أنسيفالوباتي الكبد العامل الأساسي لأخذ قرار عملية الزرع .في الحالة المستعجلة أثناء الاصابة بالالتهاب الكبدي الفولمينون أو شبهها (17)

خلاصة القول : تصاب بحالة أنسيفالوباتي الكبد نسبة تتراوح ما بين 30 و 40 في المائة من المصبين بالتشمع الكبدي . و يحتمل أن تصاب نسبة تتراوح ما بين 30 و 80 في المائة من المصابين بالتشمع .أن تصاب بالحالة الضئيلة التي تبرز صامتة بدون أعراض سريرية لدى المريض.

  الفيزيوباتولوجية :   

يعد الكبد مسؤولا عن تصفية عدة مواد مسممة تصدر من القناة الهضمية عبر وريد بورت (18) و تتعرض للتصفية أثناء عبورها لعضو الكبد . غير أن عوامل الداء تعترض سبل عبور تلك المواد المسممة. و تشمل عوامل الداء : فشل الخلايا الكبدية و وجود منعطفات ناشئة من فين بورت و الأوعية الجهازية (19) تغير اتجاه المواد لتغمر المخ و السيل الدموي الجهازي . حيث تتغير الوظيفة العصبية (20) CNC.

   شائع أن لأمونياك يعتقد المادة الرئيسية المساهمة في نشأة حالة لانسيفالوباتي الكبد . لكن الاتجاهات الحديثة كشفت النقاب عن عدة عوامل أخرى ضمنها الالتهاب و النورو ستسرويد (21) و التوتر الأوكسيدي اضطرابات الارسال السينابتي (22)

  خلاصة القول :ان نشأة الأوعية الدموية الجديدة تنتج ارتباطا بين فين بورت ولجهاز الدموي (23) بالإضافة لفشل الخلايا الكبدية ، الأمر الذي  يفتح السبيل للعبور المباشر على مستوى الجهاز العصبي المرزي .

لأمونياك :

بواسطة الجراثيم المعوية   ينشأ للأمونياك من مصدرين : مصدر خارجي يعبر من القولون ( تحويل الحوامض الأمينية (24) بو اسطة الجراثيم المعوية )

ثم المصدر الثاني: و هو المصدر الداخلي من العضلات و المخ و الكليتين.

 يتم تحويل لأمونياك عند الشخص السليم على مستوى الكبد الي يوري (25) وفق دورة اكر يبس هنسيليت (26) ليتم التخلص منه بالتالي عبر الكليتين . لكن بالنسبة للمصابين بالتشمع الكبدي فان مقادير عالية من لأمونياك تجوب السيل الدموي الشرhيني (27) لتغمر الجهاز العصبي المركزي .

تعتقد خلايا أستروسيت المخ الخلايا الوحيدة اللواتي تستطيع تحويل لأمونياك عبر حامض الفاسيتاجلوتاميك (28) ثم حامض اجلوتاميك . و ينجم عن ذلك فقر المخ الى حامض ألفا سيتوجلوتاريك  و أ ت ب . يتراكم اجلوتامين في خلايا أستروسيت

10-confusion 11-astérix 12-hypertonie extrapyramidale 13-coma 14-anastomose porto systémique 15-hépatite fulminante 16-anastomose porto cave 17-hépatite fulminante ou subfulminante 18-veine porte 19-shunts porto-systémiques 20-altération des fonctions neurologiques 21-inflammation et neurostéroïdes  22-stress oxydatif et anomalie de la transmission synaptique 23- shunts porto-systémiques 24-dégradation des acides aminés 25-urée 26-cycle de Krebs – Henseleit 27- le sang artériel 28- alphacétoglutarique puis acide glutamique et acide alphacétoglutarique et ATP

الالتهاب :  

يلعب الكبد دورا مهما في الدفاع المناعي للجسم و هكذا تتعرض عوامل العدوى بعد ظاهرة اترانسلوكاسيون انطلاقا من القناة الهضمية  حيث تتعرض للتحطيم من طرف الخلايا المناعية الكبدية  و كذلك أن نشاه المنعطفات البورت وجهازية (29) تؤهل العبور المباشر لعوامل العدوى الى السيل الدموي الجهازي (30) . و بجانب ذلك فضمن خصائص لامونياك مفعوله التسممي المباشر على خلايا نوتر وفيل (31) . حيث يؤدي ذلك الى تدهور الحالة المناعية الأمر الذي يعتقد شائعا للعدوى بالنسبة للمصاب بالتشمع الكبدي . كما انه شائع بأن حالة التعفن أو السيبسيس (32) تعد عاملا مترددا لاندلاع حالة الغيبوبة الكبدية أي أنسيفالوباتي الكبد . فليس غريبا أن تظل عوامل الالتهاب مرتفعة لدى المصابين بالتشمع بالنسبة لغيرهم من الأشخاص الغير مصابين بحالة الأنسيفالوباتي .فأثناء مرحلة العدوى ، يتم تحرير عوامل السيتوكين اللواتي ترفع من المفعول التسممي لمادة للأمونياك عبر رفع حالة التسرب بين الجهاز الهضمي و الدماغي (33) ليؤهل بالتالي تسرب لامونياك داخل خلايا الأستر وسيت . و ان العلاج بعقار ايبوبروفين (34) المضاد للالتهاب ، يدخل تحسينات على الحالة العصبية و يخفض مستوى مقدار لامونياك بالنسبة للحيوان .

  خلاصة القول :ان الالتهاب يرفع من الفعاليات التسممية  للأمونياك .

  اضطرابات الارسال السينابتي  

لقد تم تشخيص عدة اضطرابات حالة الارسال العصبي أثناء الاصابة بأنسيفالوباتي الكبد حيث تهم خاصة عوامل الارسال العصبي المركزي .

 و يسبب لامونياك سوء التوازن القائم بين مقدار الحوامض الأمينية الأروماتية  و البران شية أو التفرعية (35) داخل السيل الدموي العام . و يغير ارسال تلك الحوامض الأمينية عبر الحاجز الذي يفرق بين المخ و الجهاز الدموي . تعبر كمية هائلة من الأحماض الأمينية الى الجهاز العصبي المركزي تتعرض الى تحويل الى عوامل ارسال مغلوطة تحل محل دوبامين و نورادرينيلين (36) و تسبب خفض قدرة ارسال الكاتيكولامين كما يساهم لامونياك في تدهور وضيفة عدة عوامل أخرى تساهم في اندلاع الغيبوبة لدى المصابين بأنسيفالوباتي الكبد

  ان فيزيوباتولوجية أنسيفالوباتي الكبد متعددة الأسباب و متعقدة . و لقد أشارت الأصابيع لعدة افتراضات ضمنها لامونياك و العوامل المغلوطة للإرسال العصبي ..حيث يلعب لامونياك الدور الرئيسي كما يبرز انتفاخ خلايا الأستر وسيت ة انتفاخ ينجم عن الالتهاب و شتى العامل الأخرى . و يمسي انتفاخ تلك الخلايا العامل المشترك الذي يؤدي الى حالة أنسيفالوباتي الكبد.

العلاج :  

تتمثل أول مرحلة علاج أنسيفالوباتي الكبد في تشخيص و مراقبة السبب الأمر الذي يتيح في أغلبية الحالات تراجع الأعراض السريرية . و تشمل العوامل الشائعة و الأكثر تردد التي تخلف اندلاع حالة أنسيفالوباتي الكبد : النزيف الهضمي و ظاهرة التعفن (37) و سوء التوازن الايليكتروليتي . و يجب اللجوء للعلاج الخاص في حالة عدم وجود عامل الاندلاع الذي تم تشخيصه بوضوح

  لامونياك :

الديساكاريد الغير قابلة للامتصاص :

ان لا كتولوز و لاكت لول (38)نوعان من الديساكاريد لا تمتصها الأمعاء فيخفضان من امتصاص لامونياك عبر تخفيض ب ه داخل القولون فيؤهلان بالتالي تحويل لامونياك الذي يستحيل تسربه عبر الجار المعوي . و بجانب ذلك فباعتبار الديساكاريد كملينات فإنها تساهم في تقصير مدة عبور البراز فترفع بالتالي من القدرة على التخلص من لا زوت عبر التغيط . الى أزوت (39)AMMONIAC

 

 ان الجدار المعوي لا يمتص الديساكاريد و لهذا تعد الديساكاريد علاج الدرجة الأولى لانسيفالوباتي الكيد . و ليس من فرق بين العلاج بلاك تولوز أو لاكت يتول . غير أن القابلية بالنسبة للكتيتول تعتقد متفوقة على القابلية على لا كتولوز .و ان تناول لا كتولوز أثناء اندلاع الأنسيفالوباتي القليلة يتيح تراجع و تحسين الفحوص البسيكوسوماتية و يتم اقتراح العلاج بلاك تولوز كعلاج وقائي أولي و ثانوي ضد الأنسيفالوباتي . لقد ظلت الأراء متضاربة سلفا حول فعالية الديساكاريد . غير أن دراسة حديثة أكدة جودة فعالية لا كتولوز مقابل البل سيبو .تجاه الأعراض السريرية و الوقائية ضد حالة أنسيفالوباتي الكبد.

 خلاصة القول : نظرا لعدم امتصاص الديساكاريد عبر الجدار المعوي ، فان الديساكاريد تحتل الدرجة السامية في العلاج .

  المضادات الحيوية :

بفضل تصديها للبكتيريا المدمرة للبروتينات و الغنية بمادة الأورياز ، تستطيع المضادات الحيوية تخفيض الانتاج المعوي للأمونياك (40)  و يتم اللجوء للعقاقير الآتية :

نيو ميسن ، فالكوميسين ، ميترونيدازول ، و حديثا الريفاكسيمين  . غير أن فعالية الريفاكسيمين لا تبدو متفوقة على فعالية الديساكاريد في الوقاية ضد الأنسيفالوباتي الحادة أو المزمنة . لكن اقتراح الريفاكسيمين  يعتقد صعبا كعلاج أولي للأنسيفالوباتي نظرة لقلة توفر المعلومات حول المضاعفات الجانبية مع مرور الزمن من جهة و لارتفاع ثمن الدواء ما بين 6 أو 7 أضعاف ثمن لاكتوز ، من جهة ثانية . يتم اللجوء اليها حاليا لعلاج الدرجة الثانية كلما برزت مقاومة ضد لاكتوز. و لا تبدو اضافة المضادات الحيوية الى لاكتوز أمرا مفيدا

 خلاصة القول : يتطلع مستقبل علاج أنسيفالوباتي الكبد الى اللجوء لعقار الريفاكسيمين. غير أن فعالية هاته الأخيرة تعتقد غامضة و غير واضحة البياض.

الاستراتيجية ازاء التغذية :

        لقد كان سلفا شائعا اللجوء الى نظام التغذية الذي يفتقر للبروتينات هدف تخفيض النتاج المعوي للأمونياك . و بالعكس أمسى اليوم ضروريا تناول البروتينات ( 2،1 غم على الأقل في كل كلغم يوميا). ، أصبح أمرا مقترحا. و الحقيقة ان نظام التغذية الذي يفتقر للبروتينات يؤدي الى ضياع الكتلة العضلية (41) . و ان العضالات تساهم في تحويل لا موناك  الى اجلوتامين ( 42 ) . يجب اجتناب الامساك عن تناول الطعام مدة طويلة لأنه يعرض لاستهلاك الأحماض الأمينية لا نتاج الجلوكوز الأمر الذي يؤدي لإنتاج لامونياك و انهيار العضلات . يجب اجتناب الامتناع عن تناول الطعام أكثر من 6 ساعات. لقد تم التأكيد بأن تناول هادرات الكاربون الثقيلة (43) ساعة متأخرة في الليل ينقص من تردد و شدة حالة ـأنسيفالوباتي الكبد و يرجح اليوم اللجوء لنظام تغذية غنية بالبروتينات النباتية أو الحليبية لدى المصابين بأنسيفالوباتي الكبد المزمنة أو المترددة الاندلاع.

  و لسبب عدم التوازن بين الأحماض الأمينية من الصنف الأروماتي و البرانشي ، تم اللجوء لا فتراح علاج أنسيفالوباتي الكبد بالأحماض البران شية . غير أن التناول عبر الفم ليس مفيدا . و ان زانك (44) عامل مشارك في دورة اكر يبس للأوريا المساهم في التخلص من لامونياك . و كثيرا ما يتم تشخيص مقدار الزنك لدى المصابين بالتشمع الكبدي المعرضين لسوء التغذية .

أصناف أخرى من العلاج :  

29- les shuntes portosystémiques 30la circulation systémique 31-polynucléaires neutrophiles 32-sepsis 33-augentatin de la perméabilité 34 ibuprofène 35-acides aminés aromatiques et branchés 36-dopamine et noradréline 37-sepsis 38- lactulose et lactilol 39-transformation de NH3 en  NH4 40-amniogénése 41- la fonte musculaire 42-glutamine 43 –les glucides lents 44-zink   

يمكن اللجوء للعلاج بجهاز مارس في بعض الحالات حيث تدخل تحسينات على حالة أنسيفالوباتي الكبد . كما يحتمل اللجوء لا نجاز اغلاق  الشانت أو المنعطف الرابط بين وريد بورت و الجهاز (46) و خاصة اغلاق الشانت داخل الكبد بواسطة التيبس  (47) حينما تمسي الأنسيفالوباتي حالة عاطبة و مترددة بالرغم من العلاج الطبي .

 : transplantation hépatique الزرع الكبدي

تعتقد عملية زرع الكبد علاج آخر المطاف للأنسيفالوباتي الكبد و ان الأنسيفالوباتي الناجمة عن الالتهابات الكبدية الحادة ، تعد عاملا مهما للجوء لزرع الكبد أثناء الاصابة بأنسيفالوباتي الكبد الناجمة عن الالتهاب الكبدي المزمن . يجب أن يتم التفكير في عملية الزرع لدى المصابين بالتشمع الكبديCIRRHOS ابتداء من الدرجة الأولى للأنسيفالوباتي . أن اصلاح العطب العصبي الناجم عن الأنسيفالوباتي لا يتم أصالحه بعد عملية الزرع الكبدي .

خلاصة القول : لقد أثبتت الراسات الطبية الحديثة بأن مراحل أنسيفالوباتي الكبد يحتمل أن تخلف أعطابا عصبية غير قابلة للتراجع بعد الزرع الكبدي

      الخاتمة :

 تعتقد حالة الأنسيفالوباتي الكبد مضاعفة شديدة تنجم عن الالتهاب الكبدي الحاد و المزمن  . و لا زالت فيزيوباتولوجية الأنسيفالوباتي ضبابية و غير واضحة المفهوم بالرغم من الدور المركزي الذي يلعبه لامونياك و تهدف أصناف العلاج الحديث الى تخفيض انتاج لامونياك المعوي و ضمنها الديساكاريد و المضادات الحيوية . و يظل لاكتوز الأكثر تقييم و علاج الدرجة الأولى. و ان الأنظار معلقة نحو دوار الريفاكسيمين غير ان المعطيات الكافية المتوفرة حاليا لا زالت تفتقر للفعالية و أمن الاستعمال أثناء خوض العلاج مدة طويلة . و يحتمل أن تمسي اضافة عدة أدوية لعلاج أنسيفالوباتي الكبد المعقدة . غير أن الأمر يحتاج للتأكيد بواسطة الدراسات الطبية السريرية .و تعد عملية زرع الكبد علاج آخر لمطاف (لكن تخضع لشروط معينة ) للأنسيفالوباتي الكبد. و المترددة العاطبة .

45-le système Mars 46-shunt porto-systémiques 47-TIPS 48-

التقط المهمة:

   تعتقد أنسيفالوباتي الكبد أو الغيبوبة الكبدية encéphalopathie hépatique  مضاعفة شديدة تنجم عن الالتهابات الكبدية الحادة و المزمنة .

   و يلعب لامونياك و الالتهاب دورا من الأهمية بمكان في نشأة أنسيفالوباتي الكبد التي تصدر عن عوامل متعددة و متعقدة.

   و يعتمد أخذ الاستراتيجية على دقة تشخيص  و تحديد عامل اندلاع حالة أنسيفالوباتي الكبد

   و يتركز الخلاج الرئيسي على اللجوء لتناول لاكتوز و المضادات الحيوية les antibiotiques

 

cliquez_adesse

xhttp://www.docteuramine.com/

 

ADRESS

 

Gastro casa procto

 PRENEZ RENDEZ VOUS

 

http://www.docteuramine.com/

Leave a Comment

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *