la Prise en charge des métastases hépatiques du cancer colorectal (MCCR) en 2014 – Gastro casa- استرتيجية الموقف ضد سرطان القولون و المستقيم المتنقل الى الكبد أو الميتاستاز الكبدي خلال سنة 2Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

Posted by on mai 17, 2015 in Uncategorized | 0 comments

Gastro casa

Gastro casablanca

METASTASEh2

Prise en charge des métastases hépatiques du cancer colorectal (MCCR) en 2014

5

استرتيجية الموقف ضد سرطان القولون و المستقيم المتنقل الى الكبد أو الميتاستاز الكبدي خلال سنة 2014 م خلال

: الملخص

نظرا تردده الشائع و شدة خطورته ، يمثل سرطان القولون و المستقيم (1) قصية حقيقية تتعرض اليها الصحة العمومية في معظم البلدان المتطورة اصطناعيا ( أكثر من 200000  حالة مماة سنويا في البلان الأوروبية ) . و ان تطور العلاج الحديث طور اليوم استراتيجيات متعددة الاختصاصات ، مشخصة فأدخلا تحسينات هائلة على مدة العيش الاضافي للمصابين فبعد ما كان معدل تلك المدة لإنجاز الشهرين في التعينات ، أصبحت اليوم المدة تفوق سنتين بفضل اللجوء الى أصناف العلاج بالكيميوتيرابي المسممة للخلايا (2) و أصناف العلاج المصوب تجاه الهدف (3) . و ان أخذ الموقف تجاه الأورام المهاجرة الى الكبد أو الميتاستاز الكبدي (4) آ

metastase hepatique 22

خذ في التطور منذ عشرات السنوات كما عرف استئصال الأورام الميتاستازية تطورا هائلا منذ 10 سنوات حيث أصحت نسبة 30 في المائة من المصابين الذين تعرضوا للاستئصال الجراحي ، تحضا بمدة عيش اضافي تفوق 5 سنوات و أصبح الطبيب يتوفر على مقاييس مصيرية تتيح ، منذ استهلال الداء ، التكيف مع أحسن تكيف مع استراتيجيات العلاج و الجراحة بواسطة تشخيص مواقع الميتاستاز الكبدي و قدار عامل ل د ه (5) و الفوسفات القلوية و عامل أ س ا (6) و الحالة العامة للمصاب . فأصبحنا قادرين على تحديد فرق المصابين دوي المصير الحسن و المتوسط و السيء. و لقد بزغ فجر جديد فأشرق بعلاج حديث مصوب تجاه الورم (7)

traitement

. فأتاح بواسطة البيوماركور (8) الاخبار المسبق عن اللجوء للعلاج ( ك ر ا س و ن ر ا س) (9) أو تطور استراتيجية المؤقتة من متابعة العلاج الحبس للأنجيوجينيز أي نمو أوعية دموية على مستوى الورم (10) فأدخلت تحسينات على كافة فرق المصابين .. و ليس من شك في أن المستقبل سيرفع مستوى النتائج بفضل أصناف العلاج الحديث أكثر فأكثر متعددة بالإضافة لتطور الطب التشخيصي

: الموضوع

يجب أن يتم تخطيط استراتيجية علاج ميتاستاز سرطان القولون و المستقيم أي السرطان المتنقل الى الكبد يجب أن يتم التخطيط في وسط متعدد الاختصاصات يضم الأطباء المختصين في ميدان داء السرطان (11) ة أطباء الجهاز الهضمي و الجراحة الباطنية و و أشعة الراديو العلاجية و الاختصاصين في علم دراسة الأنسجة أو الأناتوموباتولوجية و ان اختيار علاج الدرجة الأولى يكتسي أهمية عالية من حيث تحديد استراتيجية علاج الدرجة الأولى لأنه يرسم السبيل لأخذ موقف عام . و يليه تحديد العوامل المرتبطة بورم المصاب.
خلاصة القول : يعتقد اختيار استراتيجية علاج الدرجة الأولى من الأهمية بمكان لأنه يرسم السبيل لأخذ الموقف الشامل

: الدلائل المصيرية

شائع أن تتعدد العوامل المصيرية المستقلة التي تهم المصاب و السن و الحالة التمريضية و الحالة الصحية العامة و و أعراض الورم ( الآلام و البرقان (12)ICTERE و الورم و درجة التشخيص ت ن م (13) و عدد المواقع الميتاستازية و الاضرابات المول وكولية البورمية (14) ، و البيولوجي الدموية و مستوى الفوسفات القلوية و عامل ل د ه (15) و فقر الدم و ارتفاع عدد الكويرات البيضاء و ارتفاع عدد البلاتيلات و عامل أ س ا (16)
لا يستطيع أي من هانة العوامل التأثير على اختيار موقف العلاج و لذلك تم اللجوء لا نجاز نماذج مصيرية بسيطة لتساعد الطبيب غلى توجيه العلاج .و تشمل العوامل المصيرية الأكثر أهمية الحالة الصحية العامة و ارتفاع عدد الكويرات البيضاء و و عدد مواقع الميتاستاز و التمركز الدموي للفوسفات القلوية و تمركز عامل ل د ه فنستطيع بواسطة تلك العوامل تحديد 3 فرق من المصابين : الخطورة الضعيفة و المتوسطة و العالية حيث يصبح ممكنا عزل المصابين المرشحين الى استراتيجية استئصال الميتاستاز الكبدي (دون حجج مصير سيء)و المصابين بالميتاستاز الكبدي المحتمل استئصاله و المصابين بالميتاستاز الكبدي المستحيل استئصالها مهما اختلفت استجابة الكيميوتيرابي ( الميتاستاز المتعدد و تدهور الحالة الصحية)
أما من الوجهة الرومية فيجب التذكار خاصة بعامل تحول أنكوجين ب را ف (17) الذي يصادف في عشرات الحالات و الذي ينسب الى الورم مصيرا مفجعا غير انه لا يخبر مسبقا عن سوء قعاليه عامل مضاد أ ج ف ر ( 18) أو الأجسام المضادة لتسرب نمو الأوعية الدموية (19) و الذي لا يغير احتمال استئصال الميتاستاز.
خلاصة القول : تتيح المقاييس المصيرية التفرقة بين المصابين المرشحين لاستراتيجية استئصال الأورام الكبدية الميتاستازية و بين المصابين بالميتاستاز المحتمل استئصاله

: دلائل التوجيه المبكر

تزودنا عوامل الاخبار المسبق بمعلومات حول الفعالية الايجابية و السلبية للعلاج يتم استعمالها اليوم بطريقة روتينية : عامل ر ا س (ك ر ا س و ن ر ا س) (20) تتيح الاخبار عن سوء و فعالية الأدوية المضادة لعامل أ ج ف ر و يؤدي الى مقاومة سبل ر ا س – ر ا ف للورم ضد العلاج بالمضادات لعامل ا ج ف ر و لهذا لا يجوز اللجوء لتلك العقاقير في حالة تحول ر ا س (21)
خلاصة القول : يعتقد منهج ر ا س العامل الأوحد المستعمل اليوم بطريقة روتينية في حالة الاصابة ميتاستاز سرطان القولون و المستقيم

metastases hépatiques-1

. فهو يخبر مسبقا عن سوء فعالية الأدوية المضادة لعامل ا ج ف ر كلما برز تحول كراس و نراس

: أهمية استئصال الميتاستاز

تعد عملية الاستئصال العلاج الأوحد الذي يؤدي الى الشفاء . و حينما يصبح الاستئصال شاملا فانه يحقق امتداد العيش الاضافي الى 5 سنوات لنسبة من المصابين تربو عن 30 في المائة . و لق عرف تحديد الاستئصال تطورا هائلا منذ 15 سنة و لن تتر شح سلفا للاستئصال المحتمل سوى فئة المصابين بثلاثة ميتاستاز لا أكثر أو أقل لم يتجاوز حجمها 3 سنتمترات أو المصابين ميتاستاز كبدي واحد

M11

يقل حجمه عن 5 سنتمترات . ُم أخذت الدلائل في الارتفاع المتواصل الى غاية استئصال كبدي قد يمسي معقدا ليظل الحجم الكبدي السليم المتبقي دليلا يكتسي أهمية تفوق 30 في المائة
خلاصة القول : يعتقد الحجم السليم المتبقي من الكبد الدليل الرئيسي الذي يكتسي الأهمية القصوى .
1- Le cancer colorectal ( CCR) 2-la chimiothérapie cytotoxique 3-thérapie ciblée 4-les métastases hépatiques 5-LDH 6-ACE 7-thérapie ciblée 8- biomarqueurs 9-KRAS et NRAS 10-angiogénése 11-oncologues 12-ictère 13-stade TNM 14-stade MST mutation BRAF 15-LDH 16-hyperpalquettose et ACE 17-la mutation tumorale de l’oncogène BRAF 18-anti-EGFR5 (anti-epidermic growth factor receptor) 19-anti-géogéniques 20-RAS (KRAS et NRAS) ex 2-3 et4- 21-mutation RAS
و يبدو أن 30 في المائة من المصابين يرشحون أو يصبحون مرشحين للاستئصال الميتاستازي و ذلك أمر يؤثر بقوة على سبيل اختيار العلاج الذي يتحتم أن يشمل أصناف الكيميوتيرابي الذين يحضون باستجابة عالية الفعالية . مع العلم بأن المطابقة بين الاستئصال و الاستجابة تعتقد أمرا ثابتا و بالرغم من ظلك فلن تحض بالاستئصال الميتاستازي سوى نسبة من الرشحين تتراوح ما بين 10 الى 15 في المائة بجانب الأسباب المرتبطة بميدان المريض.( السن و الحالة التمريضية ) فان الدلائل التي تعارض اللجوء لعملية الاستئصال الميتاستازي الكبدي تظل وثيقة الارتباط بعدد و حجم الميتاستازات و علاقتها مع الأوعية الدموية

METAST2-1

و بالحجم الكبدي السليم المتبقي الغير كافي من الكبد الذي تم استئصال جزء منه و لا يصبح اللجوء للعلاج أولا بالكيميوتيرابي التحفيزية (22) مرتفعا سوى ازاء الحجم الورمي الكبير .حيث يمسي اللجوء للاستئصال أمرا تابعا . و بالعكس حينما يتعلق الأمر بعدد مواقع الميتاستازات فان احتمال اللجوء للاستئصال بعد انجاز الكيميوتيرابي التحفيزية يمسي أمرا ضئيلا

Cancer du foie11

. الحقيقة فبالرغم من الاستجابة الكاملة يجب استئصال موقع الميتاستاز مادام يحتمل أن يضم بقايا الورم المجهري أو يظل موقعا للانتكاسات بعد سنة لنسبة تربو عن 85 في المائة من الحالات .
خلاصة القول : يعد استئصال الميتاستاز العلاج الأوحد الذي يهدف الى شفاء المصابين .و يوفر الاستئصال لشامل امتداد العيش الاضافي الى 5 سنوات لنسبة من المصابين تربو عن 30 في المائة تقريبا . لكن لن تستثني بالاستئصال سوى فئة تتراوح ما بين 10 الى 15 في المائة من المرضى.
الكيميوتيرابي : تطور منذ 20 سنة
ان علاج ميتاستاز سرطان تاقولون و المستقيم

M10

بالكيميوتيرابي آخذ في تطور مستمر منذ 20 سنة .و لقد عرفت في غضون التسعينات ، تلك الأورام الشائعة بمقاومتها الشرسة ضد الكيميوتيرابي و يعتقد المصير مباشرا يقارب 6 أشهر تم تطور ذلك المصير فأمسى مصحوبا باستجابة حول 20 في المائة و و امتداد مدة العيش الاضافي الى 6 أشهر ثم 15 شهر م 18 شهر بالإضافة لاستجابة تربو عن نسبة 40 في المائة . و أخيرا أشرق فجر جديد سنة 2006 م فأنار وجود عقاقير بيو التي رفعت من علاج الدرجة الأولى . فاصبحنا قادرين على انتخاب المصابين المرشحين للعلاج بعقاقير بيو (23) بروز دلائل بيو (24) التي تخبر مسبقا عن تحول أنكوجين ك ر ا س ثم ر ا س( كراس و نراس) (25) . و هي دلائل تتيح انتخاب الأشخاص الغير حساسين للأدوية المضادة أ ج ف ر .
ثم ارتفعت اليوم نسبة العلاج الى 60 في المائة و امتدت مدة العيش الاضافي الى 24 شهر بفضل الاضافة الى العلاج دواء فلفوكس و / أو فلوفيري (26)
ثم توالت التجارب لترسم الطريق أمام العلاج الحديث.
22- la chimiothérapie d’induction 23-cetuximab ou pantumumab 24-biomarqueurs 25-la mutation de l’oncogène KRAS puis De RAS ( KRAS et NRAS)26-FOLFOX et/ ou FOLFIRI
: كيميوتيرابي الدرجة الأولى
– مونوكيميوتيرابي دون دواء بيو
مونوكيميوتيرابي + دواء بيو
بيوكيميوتيرابي
اتريكيميوتيرابي دون دواء بيو
تريكيميوتيرابي + دواء بيو
: كيميوتيرابي الدرجة الثانية
: دلائل اختيار الاسترتيجية
يرتبط اختيار استراتيجية العلاج بسن المصاب و حالته العامة و التمريضية بالإضافة للتسمم المحتمل لأصناف العلاج و بيولوجية الورم ( تحول ر ا س و ب ر ا ف . كما تضمن الاستراتيجية أخذ موقف ازاء الأورام القابلة أو الغير قابلة لاستئصال ميتاستاز الكبد و متي تستجيب استراتيجية العلاج …الخ) حيث يرسم اختيار الدرجة الأولى الطريق أمام الاستراتيجيات القادمة اللواتي تتم مناقشتها جماعيا .
: ينقسم المصابون الى
فئة المصابين ميتاستاز الكبد القابلة مباشرة للاستئصال الجراحيcancer du foie44

و المبررة للجوء للعلاج بالكيميوتيرابي التي تصحب الجراحة (27) بواسطة عقار فلفوكس
فئة المصابين بالميتاستاز المحتمل استئصاله حيث تلعب الاستجابة البورمية الأولية للكيميوتيرابي ، دورا من الأهمية بمكان فيضمن اختيار الكيميوتيرابي الثانية او الثنائية أو الثلاثية المصحوبة بأدوية بيو .
فئة المصابين بماسترز يستحيل استئصاله المصحوبة بالأعراض و تدهور الحالة العامة الناجم عن حجم الورم أو حالته الهجومية : الكيميوتيرابي الثنائية أو الثلاثية لسبب الحالة التمريضية و السن المتقدم للمصاب أو الاصابة بعدوات عابرة يجب أن يتكيف و كثيرا ما يضع اختيار العلاج بالكيميوتيرابي المتكيفة مع الحالة العامة و التسمم المحتمل على دواء 5–فلو و حدة مصحوبة أو غير مصحوبة بدواء بيو
المصابن بالميتاستاز التي يستحيل استئصالها

cancer du foie 55

الغير مصحوبة بالأعراض و تظل الحالة العامة لا بأس بها . حيث تصبح اليوم مواجهة استراتيجيتين أمرا قائما : الصعود مقابل الهبوط من الأعلى الى الأسفل (28)
خلاصة القول : توجه استراتيجية أخذ الموقف اختيار خطوة العلاج الذي يتكيف مع حالة الاستئصال أو الاستئصال المحتمل أو عدم استئصال الأورام الميتاستازية الكبدية و القدرة على تحقيق أصناف العلاج و الاحتفاظ بضغط مضاد لتطور الأوعية الدموية (29) بالإضافة للجوء الى فترات الاستراحة.أية استراتيجية ؟ لأي علاج ؟

: الميتاستاز الكبدي القابل للاستئصال المباشر
كثيرا ما يتعرض الكبد للإصابة بالميتاستاز. و يحتمل استئصال الأورام مباشرة ما دامت محددة المحيط بنسبة تتراوح ما بين 15 و 20 في المائة من الحالات فتمتد بالتالي مدة العيش الاضافي . و ليس غريبا أن يؤدي الاستئصال الى الشفاء النهائي . و قد يمتد العيش الاضافي الى 5 أعوام حسب ما زودتنا به بعض الدراسات الحديثة . أما الكيميوتيرابي عبر السبيل الدموي فلا تعتقد يسيرة الانجاز و تظل فعاليتها ضئيلة و لم يحض بعد بتأييد الدراسات الطبية العلاج بأدوية بيو .
: الميتاستاز الكبدي المحتمل استئصاله
و كذلك لا زال غير واضح المفعولية اللجوء للعلاج بالأدوية المضادة لأنكوجين أ ج ف ر . و يجب أن يتم تقرير كل حالة العلاج على انفراد. أما أثناء عدم تحول عامل ر ا س فيظل اللجوء للعلاج بالأدوية المضادة لعامل أ ج ف ر (30)
: الميتاستاز الكبدي الغير قابل للاستئصال
: استراتيجية الصعود
لا زالت الدراسات الطبية تتوالى باستمرار و بالرغم من تناقد النتائج في أكثر من مرة ، فان استراتيجية العلاج آخذة في التطور بطريقة فعالة .
و تعد استجابة الورم الميتاستازي لعلاج الدرجة الأولى يعتقد من الأهمية بمكان لأنه يفتح السبيل لاستئصال الميتاستاز ، من جهة ، و ينير طريق العلاج بعد اللجوء للدواء المحفز (31) ( استراتيجية الوقائي ) و الاخبار عن عدم امتداد العيش الاضافي للمصابين بالميتاستاز الكبدي الغير قابل للاستئصال الجراحي .
: و هل هناك من علاج وقائي ؟
تتيح تقوية استجابة العلاج امتداد العيش الاضافي
ليس اليوم من حجة أو برهان يدعم تفضيل أدوية بيو .
يهدف العلاج بكيميوتيرابي الدرجة الثانية الى مراقبة الميتاستاز الذي لا يستجيب لعلاج الدرجة الأولى أو الذي طور مقاومة ضد علاج تلك الدرجة الأولى .
و لا يغدو اللجوء للاستئصال الجراحي هدفا باستثناء بعض الحالات النادرة و انما يمسي الهدف الأسمى معتمدا على المحافظة على تحسين جودة نمط العيش و الحالة العامة للمريض.
لقد أصبح اليوم مؤكدا مفهوم العلاج بالأدوية المضادة لنمو الأوعية الدموية الجديدة و الضغط عليها باستمرار (32)
: العلاج الذي يعقب علاج الدرجة الأولى
ان أقل من 50 في المائة من المصابين يمسون مرشحين للعلاج بالدرجة الثالثة بسبب حالتهم العامة التي تبات متدهورة في أكثر من مرة .و يغدو اللجوء للعلاج بالأدوية المضادة لنمو الأوعية الدموي التجديدية الاختيار الأوحد

.
: الخاتمة

ينتمي استئصال الميتاستاز الكبدي الى أهم الخطوط العريضة للعلاج ما دام استئصاله يتيح امتداد مدة العيش الاضافي أكثر من 5 سنوات لنسبة تربو عن 30 في المائة و بينهم ما بين 10 الى 15 في المائة من المصابين بالميتاستاز الكبدي

m5

بفضل التطورات التي انجزها العلاج بالكيميوتيرابي من حيث الاستجابة و كذلك اضافة للإجراءات المعقدة ( الاستئصال الجزئي للكبد (33) و فق مراحل متعددة ) ، اجراءات تم تطورها حديثا في المراكز الطبية الخبيرة.. و نستطيع عبر بيولوجي أصناف السرطان ، انتخاب فئات المصابين أصحاب المصير المختلف و يبرر ذلك آمال أخذ موقف الجراحة الطبية .. لقد تتعقد تلك الاستراتيجيات لتنهج سبلا مختلفة تتطلب المناقشة بانتظام ، يساهم فيها الأطباء المتعددوا الاختصاصات بالحضور الضروري لطبيب واحد على الأقل ، خبير في جراحة الكبد .و ان توفر عدد الأدوية الموجودة في حوزتنا ، يبسط أمامنا عدة احتمالات سبل العلاج .. و يجب أن يأخذ العلاج بعين الاعتبار ، من الدرجة الأولى ، الخطوط القادمة مستقبلا بالنسبة لعلاج الميتاستاز الكبدي الغير قابل للاستئصال الجراحي . لا زالت الأبحاث العلمية اليوم آخذة في التطور و نحن نتطلع ضمن ما نتطلع اليه ، الى الهدف الذي يساعدنا على اختيار العوامل المصيرية و توفير العلاج المثالي.
27- chimiothérapie peropératoire 28- set-up / top-down 29-pression anti-angiogénique 30-en cas d’absence de mutation de RAS 31-d’aprés induction 32-le blocage continu de l’angiogenèse 33-hépatectomie

cancer du foie33

   : النقط المهمة

يصبح التفكير في استئصال الأورام أمرا قائما حينما يمسي الاستئصال شاملا ، خاصة بالنسبة للأورام الميتاستازية المهاجرة من سرطان القولون و المستقيم الى الكبد . حيث تظل العملية الهدف الأوحد الذي يحتمل أن يؤدي الى الشفاء ( و تمتد مرحلة العيش الاضافي الى حوالي 5 سنوات لنسبة من المصابين تربو عن 30 في المائة).
أما الميتاستازات المتعقدة المستعصية أو الغير قابلة للاستئصال الجراحي فيطرح قرار العلاج على طاولة المناقشة المنتظمة بين الأطباء المتعددي الاختصاصات بعد انجاز العلاج الأول بالكيميوتيرابي la . تتم دراسة كافة الملفات بحضور الطبيب المختص في جراحة داء السرطان جراحة الكبد و المسالك الصفراوية

cancer colorectal

أما الاستئصال المباشر للأورام الكبدية القابلة للاستئصال الجراحي فيتطلب الاحاطة بالكيميوتيرابي التي تتيح رفع مدة المرحلة التي تسبق الانتكاسات و ان الميتاستازات الميتاكرونية زامنة مع السرطان الأصلي فيجب استئصالها مباشرة
و ان الكيميوتيرابي المثلية  من حيث الاستجابة الورمية ، ( الكيميوتيرابي المزدوجة المصحوبة أو الغير مصحوبة بعقاقير بيو أو الكيميوتيرابي الثلاثية و ادوية بيو ) فتعد مفيدة بالنسبة للميتاستاز المحتمل استئصالها لأن الاستجابة البورمية مطابقة مع الاستئصال الثانوي و مدة العيش الاضافي.
كما يجوز كذلك الاعتماد على أهمية الاستجابة الورمية الغير قابلة للاستئصال أو المستحيل استئصالها لأنها كثيرا و مدة طويلة توفر فترات الاستراحة العلاجية و العلاج الخفيف الذي يحافظ على وقية المصابين
يتحتم أن تتكيف قوة العلاج بالكيميوتيرابي و نوع قابليته، مع مع الحالة العامة و التمريضية للمصابين خاصة ازاء حالة الميتاستاز المستحيل استئصاله . و قد يبرر اللجوء لاستراتيجية الصعود  بالنسبة للمسنين و الأكثر هشاشة من المصابين

cliquez_adesse

xhttp://www.docteuramine.com/

 

ADRESS

 

 

PRENEZ RENDEZ VOUS

Gastro casa procto

Leave a Comment

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *