Lithiase intrahépatique secret de constitution et du taitement – الحصى أو الحجارة داخل الكبد ، سر النشأة و العلاGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

Posted by on avril 26, 2015 in Uncategorized | 0 comments

63372_0Lithiase inrahépatique

AUDC112

112342

الحصى داخل الكبد
الملخص :
يعرف الحصى داخل الكبد (1) 

 

بوجود الحصي في المسالك الصفراوية الداخلية (2)

Voies bilioaires

  فوق الملتقى الصفراوي الأعلى

 

.
ينقسم الحصى الذي يشأ في المسالك الصفراوية الى صنفين : الحجارة البنية المصطبغة (3) ( متلونة خصوصا بمادة بيليروبين الكالسيوم (4) بعد تحول البليروبين (5) في حلة الركود

240px-Gallstones

الصفراوي و / أو العدوى البكتيرية ).
أما الصنف الثاني فيتكون من الكوليستيرول (6) ( بسبب اضطراب تركيب السائل الصفراوي حينما يتعرض لنقص افراز مادة الفوسفوليبيد (7) ( تحول عامل أ ب س ب 4 (8) بنسبة 50 في المائة من الحالات ) . و بالرغم من وجود عوامل مشتركة و أشكال الوساطة ، تظل الاستراتيجية و المصير مختلفين ازاء صنفي الحجارة داخل الكبد . تلقب البلدان الغربية وجود الحصى الكوليستيرولي داخل الكبد بمتلازمة لباك (9) ( انخفاض افراز الفوسفوليبيد في حالة الركود الصفراوي ) . و يجب التفكير فيها كلما برز انتكاس الأعراض الصفراوية بعد عملية استئصال المرارة. و يبدو عادة الحصى دقيقا بدون اضاقة اضطرابات السالك لصفراوية . و يعتمد الكشف على الفحص بالإيكوغرافي و البحث عن تحول عامل أ ب س ب 4 و يظل العلاج بواسطة حامض الأورسوديزوكسيكولك عالي الفعالية و تعتقد الحجارة البنية المصطبغة داخل الكبد ، ظاهرة شائعة في الشرق ، مصحوبة بتوسيع القنوات الصفراوية ( و تحتمل الحالة من أصل جيني ) و / أو تضيقات ( من أسباب مختلفة) . ويعرف الحصى في هاته الحالة بكبر حجمه و يظل مصحوبا بأعراض مختلفة ( ما بين غائبة و ج بارزة)( التهاب القنوات الصفراوية و الخراج…) (10) .

13483_1

و يحتل الفحص بجهاز الرنين المغنطيسي الدرجة الأولى قبل الخوص في الجراحة. يختص عقار الأورسوديزوكسيكولك هنا بفعالية محتملة . لكن حينما تتبلور الأعراض ، يمسي المصابون في حاجة لاستراتيجية قد تمسي معقدة في أكثر من مرة ( افراغ الحصى و اصلاح حالة الركود الصفراوي ). كما يمكن أن يتطلب الموقف تدخل عدة اختصاصات ( تنظيرية ، عبر الجلد و جراحية )

1-lithiase intrahépatique (LIH) 2-les voies biliaires intrahépatiques (VBIH) 3-calculs pigmentés bruns 4-bilirubinate de calcium 5-déconjugaison de la bilirubine 6-type cholestérolique 7-défaut de sécrétion biliaires des phospholipides 8-ABCB4 9-syndrome de LPAC ( low phospholipide associated cholestasis ) 10-angiocholite, abcès
المقدمة :
يعرف الحصى داخل الكبد بوجود الحصى في لمسالك الصفراوية داخل الكبد 

calculs-1 biliaires

(11) فوق الملتقى الصفراوي الأعلى ( بإضافة وجود أو عدم وجود الحصى في القناة الصفراوية الرئيسية و / أو المرارة ). يتعلق الأمر بمرض نادر حيث تم وصف صنفه العادي في الشرق الأقصى. و يختص بعرص التهاب القنوات الصفراوية (12) و الانتكاسات المترددة و الطويلة المدى للمسالك الصفراوية و المتعرضة لخطورة الاصابة بورم الكولانجيوكارسينوم (13)

cholangiocarcinome2

  غير ان مفهوم الحصى داخل الكبد عرف تطورا حديثا في غضون العشرات الأعوام الأخيرة بفضل الوصف الذي بزغ في البلدان الأوروبية لظاهرة جديدة : انخفاض افراز مركب الفوسفوليبيد المصحوب بحالة التراكم الصفراوي ( لباك) (14) و انها متلازمة أهلت السبيل لاتخاذ استراتيجية هائلة ازاء الاصابات الصفراوية التي تبذو من الحين الى الآخر ما بين شديدة الى عسيرة المفهوم . يهيئ مصطلح الحجارة داخل الكبد أرضية الى الاصابة بحالات سريرية و بيولوجية جد متنوعة من حيث المصير و العلاج. و لقد تم اقتراح عدة ترتيبات للحصى داخل الكبد وفق أصل الحصى الحصى الصادر عن الهجرة العكسية انطلاقا كن القناة الصفراوية الرئيسية ( المصحوب بوجود حصى داخل القناة الصفراوية أو حصى متبقى بعد علاج القناة الرئيسية) مقابل الحصى الأصلي داخل الكبد حينما تنشأ الحجارة داخل القناة الصفراوية الداخلية أو وفق التركيب ( الحصى الكوليستيرولي مقابل الحصى البني المصطنع الأسمر) . أما بالنسبة للطبيب فان أحسن ترتيب للحصى داخل الكبد هو الترتيب وفق وجود أو عدم وجود اضطرابات المسالك الصفراوية .
خلاصة القول : يعتقد وجود الحصى داخل الكبد اصابة نادرة ، يمكن تقسيمها الى صنفين : صنف الحصى الدقيق من أصل كوليستيرولي غير مصحوب بإصابة المسالك الصفراوية ( متلازمة لباك) و صنف الحصى الكبير الحجم البني المصطنع الأسمر اللون المصحوب بإصابة المسالك الصفراوية
11-les vois biliaires intrahépatiques 12-angiocholite 13- cholangiocarcinome 14-low phospholipid associated cholestasis (LPAC)
فيزيوباتولوجية و تاريخ الوباء:
لقد ظل منذ زمن تقييم الحصى داخل الكب أمرا غامضا. و كانت تقدر نسبة المصابين بالحصى الصفراوي في البلدان الأوروبية بواحد في المائة قبل بروز متلازمة لباك بينما أعربت البلدان الآسيوية عن نسبة تتراوح ما بين 5 و 50 في المائة.
خلاصة القول: يحتمل أن تتراوح نسبة المصابين بمتلازمة لباك ما بين 20 و 25 في المائة من النساء الشابات اللائي لم تتجوز أعمارهم عن 30 سنة ضمن الخاضعين للعلاج ضد الاصابة بالحصى الصفراوي . و انه منطقي أن يتم ترتيب الحصى وفق ترتيبه.
الحصى داخل الكبد من الصنف الكوليستيرولي :
يبدو هذا النوع من الحصى شائعا في البلدان الأوروبية .
ينشأ الحصى الكوليستيرولي في المسالك الصفراوية داخل الكبد (15) و يظل عامة صغير الحجم دان اضافة اصابة المسالك الصفراوية و يعتقد ميكانزيم تكوين تلك الجزيئات خصوصيا. و الحقيقة لا يلاحظ افراط في افراز الكوليستيرول ضمن مركبات السائل الصفراوي كما هي الحالة أثناء الاصابة بالحصى العادي داخل المرارة (16) . 

ARBRE BILIAIRE

لكن يحدث عطب في نشأة الجزيئات ( التي تشمل الكوليستيرول و الحوامض الصفراوية و الفوسفوليبيد) فيتيح هذا العطب تذويب الكوليستيرول ، حيث ينخفض مقدار افراز الفوسفوليبيد داخل السائل الصفراوي )

Triangle de SMALL et DERVICHIAN

. و تكن فعالية العلاج بحامض الأورسوديزوكسيكولك في قدرته على تذويب الكوليستيرول الصفراوي و رفع ظاهرة الافراز الفوسفوليبيد
خلاصة القول : تعني متلازمة لباك نشأة الحصى الكوليستيرولي الناجمة عن نقص افراز الفوسفوليبيد في السائل الصفراوي لقد تأكد ذلك بعد العثور على تحول جيني لعامل أ ب س ب 4 (8) في 50 من المائة من الحالات.
الحصى داخل الكبد المصحوب بحصى بني مصطنع أم ممتزج ان الحصى الملون الأسمر مركب غالبا من بيليروبينات الكالسيوم المصحوب بكمية مختلفة من الكوليستيرول و الحوامض الصفراوية المتحولة و الحوامض التدهنية (17) و المشبعة بالبكتيرية ينشأ داخل القنوات الصفراوية بعد تحول البليروبين .
تشمل العوامل الرئيسية المساهمة في نشأة الحصى : التراكم الصفراوي (18) و العدوى البكتيرية التي تصيب السائل الصفراوي ( حيث تعتقد اضافتها ظاهرة شائعة ) تشبع سائل المرارة بالكوليسترول (19) ، بدرجة أقل أهمية .
و يحتمل أن يرتبط التراكم الصفراوي بالعوامل الآتية:
1 – التوسع الأصلي الجيني للقنوات الصفراوية داخل الكبد (20) ( كثيرا ما تمسي مصحوبة بتوسيع القناة الصفراوية الرئيسية) . و تعتقد هاته الحالة شائعة نسبيا في البلدان الأسيوية و استثنائية في الغرب تحت شكل داء كرولي (21) 

Maladie de Caroli

أو
2- التضيق المكتسب (22) ( المصحوب بتسيع في الجزء العلى ناجم عن أسباب مختفة : تخلفها الجراحة ، التصلب الصفراوي الالتهابي الأصلي أو الاضافي (23) التهاب المسلك الصفراوية ، الناجم عن عملية الزرع ، الأورام …و يمكن تفسير تكاثر الحصى في الجزء الشمالي داخل الكبد تفسرها حالة الزاوية الحادة التي تشكلها القناة الكبدية الشمالية (24)

Lithiase-VBP-153x300

  أثناء انضمامها الى القناة الصفراوية الرئيسية ، فيحتمل أن تؤدي هاته الظاهرة الأناتومية الى حالة التراكم الصفراوي . و لعل دور العدوى الجرثومية أمرا غير مؤكد و ضبابيا.
أما دور التغذية المفتقرة للبروتينات و الذي يعد عاملا أساسيا لانخفاض عامل بيتا اجلوكورونيداز (25) يلعب دورا أكثر احتمال . و أخيرا فلقد تم من جديد اثبات عدوى الحصي البني المصطنع داخل الكبد و داخل القنوات الصفراوية الخارجة عن الكبد كما تم من جديد تأكيد انخفاض افراز الفوسفوليبيد في السائل الصفراوي للكن بدون اضافة واضحة للتحول الجيني
خلاصة القول: تعتقد العوامل الأساسية لنشأة الحصى البني المصطنع ممثلة في تراكم و اصابة السائل الصفراوي بالعدوى.
المظاهر السريرية و العلاجية :
بالرغم من وجود عوامل مشتركة ، فان صنفي الحصى داخل الكبد (1) يختصان عادة بأعراض و استراتيجية مختلفة فاذا ظلت الصعوبة مرتفعة من الوجهة التشخيصية بالنسبة للحصى الكوليستيرولي داخل الكبد ( متلازمة لباك في البلدان الغربية ) ، فبالنسبة للحصى البني المصطنع داخل الكبد ، المصحوب باضطرابات القناة الصفراوية الرئيسية ، فان الصعوبة تكمن في استراتيجية العلاج.
متلازمة لباك

LITHIASE-INTRAHEPATIQUE

:
تشكل صنفا نادرا للحصى الصفراوي من أصل جيني يبرز لدى الشخص البالغ الشاب عبر اندلاعات مترددة للآلام أو مضاعفات صفراوية ( أنجي وكوليت ، بنكرياسية )تنتكس بصورة خاصة بعد عملية استئصال المرارة (26) . و تصاب الأنثى بنسبة 2 أو 3 مقابل رجل واحد. يبرز الاندلاع الأول في سن 30تقريبا. لكن ليس غريبا أن يستهل الداء في سن الرشد خاصة بالنسبة للمرأة. و يجب أن يقفز الى الدهن التفكير في متلازمة لباك أزاء لوحة الحصى الصفراوي المصحوب بأعراض كلما اجتمعت الدلائل الآتية :
1- استهلال الأعراض قبل سن 40
2- انتكاس الأعراض بعد عملية استئصال المرارة
3- سوابق عائلية لا صابة الشخص الشاب بالحصى الصفراوي
4- سوابق شخصية للإصابة بالتراكم الصفراوي الناجم عن الحمل.
5- تشخيص حصى دقيق لامع داخل الكبد مصحوبا بظل في خلفه ( ذنب الكوميت) (27) 

omete microlith hepatique

متعلق بهبوط البلار الكوليستيرولي داخل القنوات الصفراوية . أما الفحوص الكبدية فكثيرا ما تظل قليلة الاضطراب ( ارتفاع متوسط لفحص جاما ج ت)باستثناء حالة الأنجيوكوليت . و يحتمل أن يمسي تشخيص ظل الكوميت أمرا عسيرا خاصة بسبب تووفر غزارة الغازات في السائل الصفراوي (28)و خاصة ان الفحص بالرنين المغنطيسي يعجز عن تشخيص الحصى الدقيق الذي يقل حجمه عن 6 ملم . ليس غريبا أن يضاف لذلك الحصى الكبير الحجم .
خلاصة القول : يجب أن يتم التفكير بانتظام في متلازمة لباك ازاء حالة انتكاس الأعراض الصفراوية البارزة بعد انجاز عملية استئصال المرارة . و يظل فحص القنوات الصفراوية بواسطة جهاز الرنين المغنطيسي عادة سلبيا. و يعتمد التشخيص على الفحص بالإيكوغرافي من طرف فاحص خبير . و حينما يتم التفكير في متلازمة لباك يصبح منطقيا انجاز فحص اصنف الجيني أ ب س ب 4 (29) . مع العلم بأن عدم تشخيصه لا يعني عدم وجود المتلازمة. و ان الفحص ثمين و يتطلب مختبرا خاصا .
خلاصة القول : لا يعني عدم وجود التحول الجيني ا ب س ب 4 عدم الاصابة بمتلازمة لباك.
و يحتمل ، في حالة عدم اللجوء للعلاج ، أن يغدو التطور شديدا و مصحوبا بترد انتكاسات التهاب القنوات الصفراوية أو الأنجيوكوليت الحاد المتطور الى التشمع الكبدي الصفراوي (30) . و يتم العلاج بواسطة عقار الأورسوديزوكسيكولك بمقدار يتراوح ما بين 5 الى 10 مغم في كل كلغم في اليوم طول مدة الحمل ( ربما باستثناء 3 أشهر الأولى للحمل ) . و ليس المصير واضحا ، لكن الخبرة السريرية أظهرت بأن حامض الأورسوديزوكسيكولك يمتاز بفعالية هائلة ضد الأعراض . مفعولا يلاحظ بضعة أسابيع قبل اختفاء الأعراض الايكوغرافية . و يعتقد أن الأعراض يخلفها بلار الكوليسترول و التهاب القنوات الصفراوية . و قد تتم ، في بعض الحالات النادرة ، مناقشة اضافة العلاج بواسطة العقاقير المضادة للكوليسترول أو استاتين ايزيتيمميب (31)
15-les voies biliaires intrahépatiques (VBIH) 16-la vésicule biliaire 17-acides gras 18-stase biliaire 19-la saturation en cholestérol 20-la dilatation congénitale primitive des voies biliaires 21-la maladie de Caroli 22-sténose acquise 23-la cholangite sclérosante primitive ou secondaire 24-le canal hépatique gauche 25-Béta-glucuronidase 26-chlécystectomie 27-renforcement postérieur( queue de comète ) 28-aérobilie 29-génotypage ABCB4 30-CBP 31-statines Ezetimibe
و لا يتم اللجوء لعملية استئصال المرارة سوى في حالة بروز أعراضها. و لا سيتبعد اللجوء للعلاج بالإفراغ التنظيري (32) أو لقطع جزء من الكبد في حالة التحجر المصحوب بالأعراض ربما يتم اقتراح فحص عائلي ( الفحوص الكبدية و الايكوغرافي و تحديد الصنف الجيني )لدى أفراد العائلة من الدرجة الأولى الذين تجاوزت أعمارهم 18 سنة و حيما يتم تشخيص التحول الجيني لدى أشخاص العائلة بدون اضافة الأعراض السريرية ، يصح منطقيا اضافة العلاج بواسطة عقار الأورسوديزوكسيكولك في حالة العثور على الحصى داخل الكبد و المراقبة بالإيكوغرافي في حالة عدم التوصل للتشخيص ( المؤقت؟) للحصى .
خلاصة القول : يمتاز عقار حامض الأورسوديزوكسيكولك بمفعول مفيد سريع و هائل .و لا يتم اللجوء لعملية استئصال المرارة بانتظام .
الحصى داخل الكبد المصحوب باضطرابات القنوات الصفراوية :
تعي حالة الكولا نجيت التقيحي (33) المصحوب بالانتكاس في البلدان الشرقية يعني نوعا شائعا لكن حالته ليست مستديمة. وتبرز الأعراض في أية مرحلة من الحياة و لكن غالبا في سن 50 .و يكتسي تردد النوبات المؤلمة صورا مختلفة و ليس استثنائيا أن يبات مجردا من الأعراض عشرات السنوات و يحتمل أن تبرز العدوى الخطيرة في شكل خراج كبدي (34) . و يمكن ان تتعرض أجزاء الكبد أين يسود الحصى ، الى نحافة (35) ناجمة عن غصن وريد بورت المناسب (36) الذي يحتك بالجزء المصاب بالعدوى .ليس استثنائيا أن تبرز الاصابة عبر تشخيص ورم الكولانجيوكارسينوم (37) 

cholangiocarcinome1

الناجم عن الالتهاب المزمن للنسيج الصفراوي أو اضافة الاصابة بعدوى جرثومية . و بالرغم من عدم التأكيد ، فيبدو أن عوامل خطورة الاصابة بورم الكولانجيوكارسينوم لدى المصابين بالحصى داخل الكبد قد تبرز مؤخرة بعد مضي 10 سنوات على الأعراض كما تخلفها نحافة الكبد أو عملية الربط أي الأناس وموز الصفراوي الهضمي )38)حسب ما جاءت به بعض الدراسات الطبية . و قد يوفر التشخيص عادة بواسطة المعلومات التي يزودنا بها فحص الايكوغرافي توسيع المسالك الصفراوية داخل الكبد ( و ربما خارجه) مع وجود جزئيات لامعة داخل المنطقة الموسعة مصحوبة بظل خلفي . و يمتاز الفحص بجهاز الرنين المغنطيسي للمسالك الصفراوية و الكبد (39) بتفوق على الفحص بالسكانر .و نظرا للمضاعفات و العدوى فلا يتم اللجوء للكولان جيوغرافي المباشرة سوى قصد العلاج.
خلاصة القول : يظل الفحص المرجعي يعتمد على الفحص بجهاز الرنين المغنطيسي للمسالك الصفراوية و الكبد .
قد يبو صعبا علاج الحصى داخل الكبد خاصة في حالة الانتشار المتسرب للحصى المصحوب باضطرابات متعددة للمسالك الصفراوية . و قد يتطلب العلاج تدخل عدة اختصاصات. و يحتمل في هاته الحالة للحصى الكبير الحجم البني اللون الكبير الحجم ، يحتمل اقتراح العلاج بعقار الأورسوديزوكسيكولك بالرغم من قلة الحجج المتوفرة . و الحقيقة فان وجود الكوليستيرول في هذا الصنف من الحصى يرفع من فعالية الدواء أثناء الاصابة بداء كرولي (40) .
كما يحتمل علاج الحصى بواسطة عملية عبر الجلد و الكبد (41) و / أو تنظيرية التي كثيرا ما تكون مصحوبة بعملية تكسير الحصى (42) و وضع أنابيب الافراغ داخل و خارج القنوات الصفراوية (43) غير انها عمليات تتطلب الخبرة العالية و الاعادة المتكررة .
أما العلاج التنظيري عبر فتحة البابي (44) فتقتصر في اكثر من مرة على خلع الحصى القريب ( القنوات الصفراوية : القناة المشتركة و اليمنى و الشمالية) و يتطلب فتح الصمامة (45) و يرفع ذلك من خطورة الاصابة بالأنجيوكوليت . و لقد تخلت معظم الفرق اليوم عن اللجوء للإفراغ الجراحي الحصى عبر فتح القنوات الصفراوية و انجاز مسلك العبور الرابط بينها و بين القناة الهضمية بسبب ما تخلفه العملية من مضاعفات خطورة التعرض للعدوى و الانتكاس .. و تظل عملية استئصال الكبد تحتل مرتبة مرموقة و خيارا عاليا في علاج الحصى المنحصر في جزء واحد من الكبد (46) و خاصة الجزء الشمالي. و كذلك في حالة الاصابة بالخراجات الكبدية المنتكسة أو نحافة جزء كبدي أو الشك في الاصابة بسرطان الكولانجيوكارسينوم و كذلك بعد اخفاق العلاج بالسبل الأخرى . و في نهاية المطاف ، ازاء الداء المتسرب و المتعدد الأعراض أو الاصابة بالتشمع الكبدي الصفراوي الثانوي 

CBPGIFBOUGE

،

transplantation he

( فيظل هنا اللجوء للعج بواسطة عملية زرع الكبد الحل الأوحد (48).
32-drainage endoscopique 33- la cholangite purulente 34-abcès hépatique 35-atrophie 36-thrombose vasculaire de la branche correspondante 37-cholangiocarcinome 38-anastomse biliodigestive 39-IRM biliaire et hépatique 40-maladie de Caroli 41-manœuvre transcutanée et transhépatique 42-litothripsie 43-drains endobiliaires 44-traitement endoscopique transpapillaire 45-sphinctérotomie 46-LIH unilobaire 47-la cirrhose biliaire secondaire 48-transplantation hépatique
و ان العلاج البسيط بواسطة حامض الأورسوديزوكسيكولك يبقى العلاج المنطقي لدى المصابين المتجردين من الأعراض السريرية.
خلاصة القول : يمتاز عقار الأورسوديزوكسيكولك بفعالية قوية و مفيدة . لكن المصابين بالأعراض السريرية قد يحتاجون الى استراتيجية معقدة تتطلب تدخل اختصاصات متعددة ( افراغ الحصى و اصلاح التراكم الصفراوي ) و يفرض دلك مساهمة عدة اختصاصات ( تنظيرية ، عبر الجلد و جراحية)
الخاتمة

LITHIASE

:
يعد الحصى داخل الكبد اصابة متنوعة الأشكال و ظلت معرفتها غير كاملة بالرغم من التطور الهائل الذي بلور متلازمة ل ب ا ك التي تضم النقط المهمة بالنسبة للطبيب و في اطار الحصى داخل الكبد المصحوب باضطرابات المسالك الصفراوية .و قد يتطلب العلاج مساهمة عدة اختصاصات.
النقط المهمة

lith biliaire

:
1- تعتقد حالة الحصى داخل الكبد اصابة نادرة يحتمل تقسيمها الى صنفين : صنف الحصى الدقيق المكون من الكوليستيرول ، الغير مصحوب باضطرابات المسالك الصفراوية ( متلازمة ل ب ا ك ) و صنف الحصى الكبير الحجم البني المصطنع الأسمر المصحوب باضطرابات المسالك الصفراوية
2- تعني متلازمة ل ب ا ك الاصابة بالحصى الكوليستيرولي المرتبطة بنقص من أصل جيني لا فراز الفوسفوليبيد  داخل السائل الصفراوي  و لقد تم تشخيص تحويل جين أ ب س ب 4 la  في 50 في المائة من الحالات .
3- يجب أن يتم الانتباه بطريقة منتظمة لحالة انتكاس الأعراض التي تبرز بعد عملية استئصال المرارة . و بالرغم من فحصها بجهاز الرنين المغنطيسي فقد يبدو الفحص سلبيا و القنوات عادية . و ان التشخيص التصوري يعتمد على الفحص بالإيكوغرافي  من طرف يد خبيرة ( تشخيص ذنب الكوميت ) .
4- يعتمد علاج متلازمة ل ب ا ك على اللجوء لعقار حامض الأورسوديزوكسيكولك   ( بمقدار يتراوح ما بين 5 الى 10 مغم في كل كلغم في اليوم)الذي يمتاز بفعاليته الايجابية و السريعة ضد الأعراض .
5- تكمن العوامل الأساسية لتكوي الحصى البني المصطنع الأسمر اللون في في حالة التراكم الصفراوي  ( توسيع ، تضيق المسالك الصفراوية)و اصابة السائل الصفراوي بالعدوى  أما الأعراض فتظل جد متنوعة ( من منعدمة الى بارزة : التهاب القناة الصفراوية  الخراج  …و يحتل هنا الفحص بجهاز الرنين المغنطيسي الدرجة الأساسية ضمن الفحوص السابقة للعلاج.
6- و بالرغم من ضعف فعاليته ضد علاج الحصى الكبير الحجم الملون فيتم اللجوء لعقار حامض الأورسوديزوكسيكولك . و تبدو الاستراتيجية ضد المصابين بأعراض بارزة جد معقدة ( افراغ الحصى و اصلاح ظاهرة التراكم الصفراوي ) . و قد يستدعي موقف العلاج مساهمة عدة اختصاصات ( تنظيرية ، عبر الجلد أو جراحية

cliquez_adesse

 

x

 

 http://www.docteuramine.com/

 

ADRESS

 

 

 

PRENEZ RENDEZ VOUS

Gastro casa procto

Leave a Comment

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *