PANCREATITES AIGUES CHRONIQUES ET PROGRES SCIENTIFIQUE-التهابات البانكريس الحاد و المزمن و التطور العلمGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
Rédigé le 13 novembre 2009
PANCREATITES AIGUES CHRONIQUES ET PROGRES SCIENTIFIQUE-التهابات البانكريس الحاد و المزمن و التطور العلمي
يعتبر التهاب البانكريس الحاد موضوعا شائكا ، يعز عن الكثير من الباحثين التطرق إليه ، و مازالت الآراء متضاربة حوله ، و الخبر ينساب مند عهود طويلة ، للخروج بنتائج مرضية ، لعلها تفتح الباب على مسرعيه أمام الأطباء ، و تسلط الأضواء على سبل العلاج الحديثة تنسى كافة المعلومات الضبابية .
نود ، من خلال هذا العرض الوجيز، أن نستدرج خلاصة للدراسات الحديثة و ما توصلت اليهه اليوم الأبحاث العلمية من ثمار ، ناجمة عن عصارة جهود مكرسة. كما يسعدنا كذلك، التصدي للحديث عما يجب إلغاؤه و الكف عن ممارسته من وسائل الكشف و العلاج ، التي أصبحت اليوم لغوا و ضياعا . وسنعوضها بما هو أنفع و أكثر فعالية
ولكي يبات الموضوع أكثر وضوحا ، سنقدم تذكيرا وجيزا لفيزيلوجية عضو البانكريس و التهاباته المزمنة
فماذا يجب اليوم أن يفعله الطبيب ، إزاء التهاب البانكريس الحاد ؟ و ما يجب أن يتخلى عنه من الفحوصات والتحاليل الطبية الثمينة التي أصبحت مجرد بقايا التاريخ و العهود السالفة ؟
الخطوة الأولى
ليس اليوم فحص أنزيم الأميلاز في الدم ضروريا ما دام هذا الأنزيم موجودا في أنسجة عديدة دون غدة البانكريس . وان مقاديره ترتفع في حالات غير قليلة ، لا علاقة لها بالتهابعضو البانكريس ، مثل حالة فشل الكلي …الخ
و مقارنة مع أنزيم الأميلاز، فان لأنزيم اليباز تقريبا ، مصدرا واحدا لا يتجاوز غدة البانكريس . فليس غريبا إذن ، أن يعد فحص اليباز ، أكثر حساسية من الأميلاز ، مع العلم بأن مستوى هذا الأخير يمكن أن ينزل إلى مقداره العادية ، بعد 72 ساعة ، ابتداء من اندلاع الداء ، الشيء الذي ينقص من مصداقية الفحص ، و يجعل الالتهاب أقل توقعا في حالة ما كانت الأعراض قد ابتدأت 4 أيام ، قبل فحص الدم . و لكي ترتفع مصداقية الفحص ، يجب أن تفوق مقادير اليباز الدموية 3 مرات مستواها العادي . كما أنه يجب أن لا يغيب عن الأذهان ، بأن اليباز ترتفع في بعض الحالات الاستعجالية الباطنية مثل انثقاب القناة الهضمية أو فشل الكلي
و خلاصة القول: انه لحري بنا اليوم ، التخلي قطعيا و نهائيا عن فحص الأميلاز لأنه غير نافع في الكشف و المراقبة و تقييم الخطورة
الخطوة الثانية
بالرغم من أن جهاز السكانير ، والفحص بالرنين المغناطيسي ، يعد أكثر حساسية من الفحص بالأمواج الفوق الصوتية ، المصحوبة بالتنظير الباطني . فانه ليس ضروريا اللجوء إلى الأشعة السينية ، لكل حالات التهاب البانكريس الحاد ، و خاصة عندما تكون نتيجة الكشف بديهية ، و لا تضحى من الضرورة بمكان ، إلا في الحالات الضبابية. إن الأشعة السينية تحدث دمارا شديد البلاغة عند من لم تتجاوز أعمارهم 20 سنة بعد.
الخطوة الثالثة
تعود الأطباء أن يفرغوا معدة المصابين بالتهاب البانكريس الحاد ، والمعرضين لقبض شديد نتيجة رد فعل ناجم عن تقيء مفرط ، و ذلك بإدخال أنبوب في المعدة عبر الأنف. و من الشائع بمكان أن يتقيأ المصاب بالتهاب البانكريس الحاد ، غير أن تقيئه هذا غير صارم ، فمن النادر بمكان أن يعرض المريض إلى الخطور. والهدف الثاني من وضع الأنابيب ، هو وضع حد لتواصل السوائل الحامضة إلى ألاثني عشري ، و التي تحث غدة البانكريس على الإفراط في الإفرازات ، الشيء الذي يزيد من حدة الالتهاب . و اليوم أثبتت الدراسات العلمية ، أن عملية إخلاء المعدة عبرالأنابيب ، لا تحسن حالة المصابين بالتهاب البانكريس الحاد ، و بالعكس تعطل الرجوع إلى التغذية العادية عن طريق الفم ، و تطول مدة استعمال الأدوية المضادة للآلام بالإضافة إلى تمديد وقت الإقامة في المستشفى 2 إلى 3 أيام.
و مع هذا و ذلك لقد تنجم مضاعفات جانبية عن وضع أنابيب داخل المعدة و أهمها النزيف المؤلم في الحنجرة
الخاتمة:
يجب اليوم التخلي عن الوضع العشوائي للأنابيب داخل المعدة ، فكثيرا ما يكون التسرع مغلوطا
الخطوة الرابعة
من الشائع أن يصف الأطباء الأدوية المضادة لحامض الكبريت ، لكل مصاب بالتهاب البانكريس الحاد، و ذلك لهدفين اثنين: الأول لأجل الحمية ضد قرح المعدة و النزيف الناجم عنها. و الهدف الثاني للنقص من عبور السوائل الحامضة إلى ألاثني عشر ، لكي لا تتكاثر إفرازات البانكرياس . غير أن ظاهرة القرح المعدية و النزيف نادرة في حالات التهاب البانكريس الحاد ، و لا تبرز أو تتكاثر ، إلا أثناء فشل الأعضاء الباطنية
و زبدة القول: لا توصف الأدوية المضادة لحامض الكبريت إلا لمن كانت له سوابق قرحة المعدة أو من كان مصابا بفشل أعضاءه الباطنية
الخطوة الخامسة
إن للنهاب البانكريس الحاد دراجات متفاوتة الخطورة ، و قد تصبح قاتلة بنسبة ثمانية في المائة ، و ذلك لسببين اثنين ، أولهما: فشل الأعضاء الباطنية ، و خاصة العجز المتعدد و الذي يبرز خلال الأسبوع الأول من اندلاع الالتهاب . و السبب الثاني يكمن في المضاعفات الناتجة عن تأكل نسيج غدة البانكريس ، غير أن هذا العامل أقل خطورة لكونه تحت مراقبة طبية جيدة ، تضمنها تقنيات حديثة ، من جهة ، و تحسن و سائل إخلاء المعدة ، من جهة أخرى . بقدر ما تعظم خطورة الالتهاب ، بحد ما تكون أعراض فشل الأعضاء الباطنية في الصف الأول . و يتم الكشف عن ذلك بواسطة الصورة المرضية و السؤال ، بالإضافة إلى البحث عن الفشل التنفسي أو عجز الأعضاء الباطنية مثل فشل الكلي و عجز التنفس و وضيفة أعضاء الكبد و القلب و الشرايين الدموية و الدماغ . و في حالة غياب تلك الأعراض ، يصبح اللجوء إلى مقاييس تقييم تطور الخطورة (التي تقدر بواسطة الأشعة السينية) ضروريا . و كذلك تكون الخطورة أكثر حضورا ، كلما تقدم المرء في السن أو أصيب بالسمنة . و إن الفحص البيولوجي المفضل و الوحيد الأوحد ، ذا المصداقية العالية أثناء التهاب البانكريس الحاد ، هو فحص س.ر. ب. CRP . غير أن ارتفاعه يتأخر بالنسبة لبداية الأعراض ، و لا تكون لمقاديره معنى إلا بعد 48 ساعة من بداية بروز الأعراض . و يعد مقدار 150 مع في اللتر مقدارا سلبيا بنسبة 94 في المائة. وان ارتفاع س. ر. ب. المستمر متشائما ، و انخفاض مستواه امرا متفائلا.
الخطوة السادسة
من الشائع بمكان ، اللجوء إلى التغذية الاصطناعية لكل مصاب بالتهاب البانكريس الحاد. و يجب اليوم التخلي عن سرعة القرار و لا يغدو الأمر إجباريا إلا أثناء الحالات الشديدة الخطورة و الخبيثة. و في الواقع إن المشاكل تحل، في أكثر من مرة، بمجرد رفع الحاجز عن المسالك الصفراوية. و إن لأفضل طريقة عند الضرورة هي وضع أنبوب ضيق داخل المعدة ، و ليس داخل الأمعاء الدقيقة، كما كانت العادة سابقا. و تراقب العملية بواسطة الأشعة السينية ASP
فالتغذية عن سبيل الفم نافعة و تقي الجسم من أي بكتيرية دخيلة كما أنها تحفظ الغشاء الباطني للمعدة لأنها تقوي مجرى الدم في الأوعية الميسانتيرية
الخلاصة: لا تستعمل التغذية الاصطناعية خارج حالات الطوارئ و يجب أن يثبت الأنبوب داخل المعدة و ليس الأمعاء الرقيقة و في وقت لا يتجاوز 48 ساعة مند اندلاع الأعراض
الخطوة السابعة
الحذر من فتح صمام أودي أو خزعه ، أثناء كافة التهابات البانكريس الحادة ، و ضمنها الالتهابات الناجمة عن تمركز الحصي في منتهى الأنبوب الصفراوي الرئيسي . و في مرات غير قليلة ، يكون الحصى صغير الحجم، و يسبب التهابا في محيطه. و ليس من الضرورة بشيء فتح الصمام إلا في الحالات المعينة، حيث يكون الأنبوب الصفراوي ملتهبا و مصحوبا بارتفاع حرارة الجسم و بالبرقان ictère
إن دفع المصاب إلى تحمل التنظير الباطني تحت التخدير، قد تكون له مضاعفات على الجهاز التنفسي ، و التي قد تصبح قاتلة
الخطوة الثامنة
يعد البحث عن أسباب التهاب البانكريس الحاد معقدا لأنه صعب و سهل في نفس الوقت: فالأسباب كثيرة و منها من لها ارتباط بالمناعة الذاتية ، و منها من لها علاقة بالأورام . أما الأسباب السهلة فيكمن سرها في فضل تطور طرق الكشف ، وضمنها الفحوص البيولوجية و الأشعة السينية
و إن أول سؤال للبحث عن الأسباب الشائعة ، هو التنقيب عن العوامل الشائعة مثل الإدمان على الكحول الذي يؤدي ، و لا محالة ، إلى التهاب البانكريس الحاد ، و ذلك كلما استمر الإدمان ما بين 10 إلى 15 سنة . إن ثاني سبب شائع للالتهاب الحاد ، مرتبط بالحصيات المرارية و الطين الصفراوي المرتكزة في الأنبوب الصفراوي الرئيسي . و يكون الأمر هنا أكثر بداهة عندما يتعلق بالسيدات اللائي تجاوجن الستين من أعمارهن ، أو تكون الحالة متعلقة بسيدة مصابة بسمنة مرتفعة ، أو لها سوابق عائلية للحصى الصفراوي ، كما أنها تكون قد أنجبت العديد من الأولاد. و تبات التحليلات البيولوجية أرفع كشف في تلك الحالة ، حيث ترتفع أنزيمات الكبد مبكرا في 48 ساعة ابتداء من اندلاع الالتهاب . و بعد هذه الفترة الوجيزة ترجع أنزيمات الكبد إلى مستواها العادي و تقد مصداقيتها التكهنية للكشف
و يعد الكشف بالسونار أول درجة نعتمد عليها في حالة الحصا الصفراوية على مستوى المرارة. و لقد أثبتت الدراسات العلمية بان الإفطام عن الأكل و الشراب 30 يوما (ليلا و نهارا) يساعد عن تكوين الحصى داخل المرارة بمائة في المائة ، و لهذا إننا نعتقد بأن تناول وجبة السحور في شهر رمضان ، يعد ضروريا و من الأهمية بمكان
و في حالة النتيجة السلبية للكشف بالأمواج الفوق الصوتية ، يضاف اليها الاستقصاء بواسطة التنظير داخل ألاثني عشر. أما السبب الثالث لاندلاع الالتهاب الحاد ، فيرجع للأورام ، و يبقى هذا العامل قائما ، خاصة في حالة انعدام السببين الأولين ، كما أن نزعه من الأذهان يبات مستحيلا ، كلما امتثل أمام الطبيب ، مريض قد تجاوز الخمسين من عمره و كان مدمنا على التدخين أو مصابا بداء السكريات أو من دوي السوابق العائلية بأورام البانكريس . و يدق جرس الخطر كلما ابرز الكشف توسعا لأنبوب البانكريس الرئيسي، فوق ملتقاه مع الأنبوب الصفراوي عند صمام أودي. أو وجد أكياسا صغيرة الحجم تحتل الغدة المضطربة الأنسجة
و في هذه الحالة ، تتجه الأنظار إلى الكشف بالأشعة القطعية TDM ، أو الكشف بالرنين المغنطيسي و خاصة البانكرياتوارم
و هناك أسباب أخرى ، تكون لها علاقة بالوراثة أو البكتيري أو الفيروسات أو تناول حبوب منع الحمل أو الكورتيزون المستعمل بطريقة عشوائية أو تدخل طارئ لجراحة البطن أو تعرض البطن إلى شذة خارجية أو زيادة نسبة الكوليستيرول و اتريكليسيريد في الدم.
أما التهاب البانكريس المناعي الذاتي ،فيتم الكشف على سبيت جهاز البانكرياتوارم.
لا يقل التهاب البانكريس المزمن صعوبة عن الحاد. و لمساعدة قرائنا الأعزاء على فهم هذا الموضوع المعقد ، فأننا نعتقد أنه حري بنا التطرق الى بعض المعلومات الرئيسية و العامة التي تتعلق فيزيولوجية البانكريس و بنيتها .
إن كان العضو صغيرا، فله وضائف كبيرة. وبالبرغم من أن، حجمه لا يتجاوز 70غراما ، فان منتجاته الإفرازية تفوق اللتر يوميا و تبلغ أوجها ساعتين أو ثلاثة ساعات بعد تناول الوجبة الغذائية.
غدة خجولة عنقودية الشكل ، اختارت الطحال و ألاثني عشري كجدار لها ، و المعدة كسقف يحميها من الشذة الخارجية. و قسمت المسؤوليات حسب مواقع العضوالتي تتكون من رأس وجسم و ذيل ، كل قسم يمتلك خلايا للتعامل مع الداخل و أعضاء الجيران الخارجية. فعبر أنبوب رئيسي ، مركز في الجزء الأكبر، ملتقي مع الأنبوب الصفراء الرئيسي في ألاثني عشري، يجرف الى القناة الهضمية ما يساعدها في هضم و تمثيل البروتينات و الدهنيات و هيدرات الكربون ،على شكل عصارة متكونة من أنزيمات التريبسين و اليباز و الأميلاز. أما الجزء الأصغر و الذي لا يتجاوز حجمه 1 في المائة من جسم البانكريس،فانه يحتضن خلايا داخلية بدون أنابيب تربطها مع الخارج ، و همها الواحد هو إنتاج هورمونات مختلفة المفعول: فالأول يسمى بالأنسولين و تنتجه خلايا تدعي بيتا وضيفته التربص للسكريات حيث ينظمها و يحرر الطاقة منها.
و الثاني هو هرمون الكلوكاكون ،تفرزه خلايا ألف ، و يعد منظما و محررا لمادة الكليكوجين المدخرة في الكبد و التي يستمد الجسم منها طاقته اليومية ، في حالة هبوط مستوى السكريات الدموية.
أما الهرمون الثالث فهو عبارة عن شرطي في ديوان يرقب عمل و مستوى الهومونين السابقين ،يسمي بالسوماتوستاتين ، تنتجه خلايا دلتا . وتعتبر الكحول عاملا أساسيا من أسبابه بنسبة 60 إلى 90 في المائة. يدمر نسيج الغدة رويدا رويدا ، و يحل محله تليف مؤديا للهلاك . لقد تم اليوم التعرف على أسباب أخرى للحالة المزمنة مثل المناعة الذاتية أو المناعة الوراثية. و الفرق بينهما أن الذاتية تستجيب للعلاج بالكورتيزون الذي يبطل مفعوله بالنسبة للمناعة الوراثية ذات الارتباط بحمل الجينات . أحرزت الأبحاث العلمية ، خلال الخمسة عشرة سنة الماضية ، على تقدم ملموس في فهم الالتهابات الوراثية . و أثبتت الدراسات بأن أسباب هذا الصنف ، من التهاب البانكريس ، يتعلق بنقل جين ال-1gène-1) (protéase, serine-موروثة ال-1، الذي تم اكتشافه سنة 1996 ميلادية.
و يجب كذلك ذكر جينا تين ، تلعبان أدوارا مهمة في تطور إدراك سر التهاب البانكريس ، و هما: الأول جين و يدعى كذلك و يعد مثبطا للتريبسينوجين
و الثاني جين سيستيك فيبروزيس اترانسمابران كاندوكتانس ريكولاتر
و تعد تحولاته و نقله عاملا مهما في أسباب الالتهاب ألتليفي .
يثبت كشف التهاب البانكريس ذي ارتباط بعامل المناع الذاتية أو الوراثية عندما يوجد تليف في نسيج العضو و يظهر تكلس أثناء التشخيص بالبار يوم الإشعاعي. ( ASP) و إن أحسن طريقة لكشف التهاب البانكريس المناعي هو جهاز الرنين المغنطيسي الحديث الذي يدعى بانكريتوارم لم يعرف التهاب البانكريس الوراثي في العقود القديمة. و لقد تم التعرف عليه مند 15 سنة فقط , كعدوى نادرة مرتبطة بنقل جينات للتريبسينوجين الذي يتفاعل إلى التريبسين . و يصنع هذا الأخير داخل البانكريس و بالضبط العنبات ، ويتكرس في الجينات ليجرف داخل الإفرازات البانكريسية. ثم ينساب إلى ألاثني عشري عن سبيل أنبوب البانكريس الرئيسي قناة فيرصونك ، و هنا يصبح للتريبسينوجين نشطا بواسطة أنزمة الأنتيروكيناز كما يستطيع التريبسيينوجين أن ينشط نفسه بنفسه أو يهلك نفسه بنفسه.تظهر أعراض التهاب البانكريس الوراثي و المناعي الذاتي قبل بلوغ 30 من العمر ومن مضاعفاته فشل البانكريس عند 30 أو 26 في المائة ، تنتج عنه أكياس كاذبة أو تكلس . و يصبح خطر الإصابة بداء السرطان مرتفعا عند المصابين بالتهاب البانكريس الوراثي ، المدمنين على التدخين و خاصة ما بين 50 إلى 78 من العمر. و لهذا يجب التخلي عن التدخين بصفة نهائية.يجب أن تبتدئ الحمية لأسر المصابين بالالتهاب الوراثي مند سن 35
يصيب التهاب البنكرياس المناعي الذاتي الرجال مرتين أكثر من النساء و يصبح شائعا بعد سن الخمسين و يندلع الالتهاب بألم في المنطقة العليا للبطن و يخف عند الانحناء إلى الأمام و يتكاتف ليلا عند اللقاء على الفراش و بصحبه يرقان ب60 في المائة من الحالات و يكون الضعف عرضا الأورام الخبيثة . و تساعد الدراسات التشريحية على فهم الحالات الشبيهة بالأورام الخبيثة و التي يتم التطلع على نوعها الحقيقي بعد الجراحة.
يعتمد على الكشف بجهاز البانكرياتوارم أكثر من بالكولانجوكرافي ريتروكراد للكشف على عيوب أنبوب فيرصونك و ضيقه أو انسداده على طبقات.
و قد تصبح التهابات البانكريس المناعية مصحوبة بالالتهابات المعوية بنسبة 11 الى 20 في المائة. و يرافقها ملازمة كوجورو شوكران بنسبة 17 الى 18 في لمائة. و يمكن يشمل الالتهاب الرئة و الكلي و الغدد اللعابية و القناة الهضمية و تليف المنطقة الخلفية للبيريتوان . و ضمنها كذلك الكولا نجيت المناعية الذاتية و التي تستجيب للعلاج بالكورتيزون و هنا الفرق بينها و بين التليف الكبدي الكولا نجي ألتصلبي
يساعد فحص أج IgG4 – 4الدموي على كشف التهاب البانكريس المناعي الذاتي و تصبح مصداقيته قائمة عندما تفوق مقاديره 140 مغ في مل ، مع العلم بأن هده المقادير قد تكون مغلوطة لكونها ترتفع في حالات أخرى مثل الاضطرابات المعوية الناتجة عن وجود طفيليات أو غيرها من العوامل الالتهابية.
و إن لخير فحص لالتهاب البانكريس المناعي الذاتي اليوم هو اللجوء الى البونكسيون النتوء . و تقدر مصداقية هدا الفحص بنسبة 100 في 100
أما فحوصات الأجسام المضادة أنتي كور أنتيلاكتوفيرين و النتيكور انتي انهيدراز ،فلا زال هدا الصنف من الكشف تحت المجهر في طريقة التطور و لا يمكن الاعتماد عليه بعد.
العلاج و التطور العلمي
و كان و لا يزال شائعا بأن التهاب البانكريس المناعي يعالج بالكورتيزون الذي يملك فعالية جيدة بنسبة 100 في 100.و يعطى الكورتيزون بمقدار 0،5غ لكل كغم في النهار أو 40مغ في اليوم لمدة 4 أسابيع ، ثم يشرع في نقص مقادير الدواء تدريجيا.
و لكن يجب أن لا يغيب عن الأذهان بأنه ، بالرغم من أن الكورتيزون يحقق أهدافا جيدة و سريعة ، فهو، في نفس الوقت ، يحدث اضطرابات مختلفة و ضمنها عيوب الأنابيب البنكرياسية .
و من فضائل الكورتيزون أن اليرقان يتراجع بسرعة و بدون اللجوء الى وضع البرتيزات في المسالك الصفراوية عن طريق لتنظير الذي يستدعي التخدير و التطبيب.
و لقد لجأ بعض البحثين الى استعمال الكورتيزون للتفرقة بين داء السرطان و الالتهاب المناعي. و إننا نرى أن الحذر يجب أن يبق قائما هنا.
يحدث الانتكاس بعد العلاج بالكورتيزون ، عند 15 أو 30 في المائة من المصابين.
و تحقق الحمية بتناول 2،5 الى 55 مغ من الكورتيزون يوميا لتجنب تردد الانتكاسات.
و بالرغم من ايجابية العلاج فان ان المصابين معرضون الى فشل عضو البانكريس بنسبة 75 في المائة .
يضمن العلاج الابتعاد نهائيا عن التدخين الذي يضعف نسبة السرطان ب 7 أو 8 في المائة عند المدمنين على التدخين. فالنيكوتين يغير إفراز البانكريس الخارجي
بواسطة عامل الكالسيوم
فشل الافراز الخارجي للبنكرياس و علاجها-
10 août 2011
فيPhysiopathologie de l'insuffisance pancréatique exocrine et ses compliactزيوباتولوجية فشل الافراز الخارجي للبنكرياس و علاجها-
فيزيوباتولوجية فشل الافراز الخارجي للبنكرياس و علاجها
المقدمة: عضو صغير بحجمه،كبير بمنافعه، اختار موقعا خلف المعدة يختفي فيه و يراقب الجسم برمته ، معتمدا على وظيفتيه الافرازيتين : داخلية و خارجية، لولاهما لانقرضت حياة البشر و الحيوان و الحشرات. عضو يختلف عن غيره من أعضاء الجسم لا يستغني الجسم عن استقصائه….هكذا تغنى به الصغار و اختار في علاجه الكبار… ذلكم هو البنكرياس
فأين يكمن سر هذا العضو، يا ترى؟ و هل هناك من مفاهيم لوظائفه تمهد السبيل للكشف و العلاج؟
تعرف غدة البنكرياس بوظيفتها المزدوجة ، تمد الجسم بافرازات داخلية و خارجية. و اذا كانت الوظيفة الداخلية ضرورية لاستمرار الحياة، فان الداخلية لا تقل عنها أهمية و تمثل المحور المركزي و الآلية الرئيسية لتسوية هضم التغذية الذي يستحيل توفيره بدون الافرازات البنكرياسية و الصفراوية ، حيث يتهيأ الامتصاص على مستوى الأمعاء الدقيقة.
و كلما أصيب البنكرياس بالتهاب مزمن تأخذ وظائفه في التراجع ، كما يلاحظ أثناء ظاهرة النقص الجيني أو الإصابة بداء الموكوفيسيدوزأو ينجم دلك عن انسداد قنوات البنكرياس بأورام و ما يمكن أن تخلفه جراحة خلع جزء من عضو الغدة.
و بمجرد ما تبدو وظيفة الافراز الخارجي آحدة في التراجع، يتوجب على الطبيب التأكد من ذلك باللجوء إلى الكشف و الفحوص المختصة التي تمهد الطريق للعلاج بعقاقير الايكستري البنكرياس . يكون العلاج طويل المدى، يحتاج إلى تواصل مستمر يكيف و يراقب مقادير الأدوية من طرف طبيب خبير.
يهدف عرضنا هذا إلى استنتاج الأسس الفيزيوباتولوجية و العقاقيرية التي تنير السبيل إلى الفهم و الكشف ثم العلاج حينما تأخذ وظيفة الافراز الخارجي للبنكرياس في الفشل.
أنزيمات البنكرياس و آلية الضم: يفرز البنكرياس أنزيمات بالغة الأهمية، وظيفتها هضم التغذية و ضمنها أنزيمات كابتة، تبطل تخفض حموضة المعدة المتسربة إلى أمعاء ألاثني عشر.و لتوفير هذا العمل الجبار، تسخر البنكرياس 86 في المائة من جسمها ، مجندة بشبكة من القنوات تفرغ محتواها في قناة رئيسية ، تدعى بقناة فيرسو نج،الذي ينظم في سبيله، إلى القناة الصفراوية ، على مستوي أمبول فاتير ، و ذلك قبل أن يعبر السائل المشترك أمعاء ألاثني عشر، أين يفرغ يوميا ما بين 1 و 1.5 لتر.
يتكون جزء البنكرياس المختص في الافرازات الخارجية، من نوعين مختلفين من الخلايا: الخلايا الأسينية و خلايا القنوات .
يوظف النوع الأول في إفراز أنزيمات تهضم التغذية، و ضمنها:
الأندو و الايكزوبيبتيداز endo et exopeptidases.
الكاربوكسيبيبتيداز carboxypeptidases A et B
التريبسين trypsine
الشيموتريبسين chymotrypsine
الايلاستاز l’élastase
كما توجد أنزيمات أخرى مختصة في هضم الدهنيات ، و ضمنها: الليباز و الفوسفوليباز و الكاربوكسي ليستير هيدروليباز أو كوليستيرول ايستيراز
و تضاف إليها أنزيمات خاصة بهضم الأميلاز amylase
و أخيرا نستدرج أنزيمات أخرى، معظمها، تفرز في شكل ابرونزيمات أو زيموجينات غير مغعلة ، و يتم تفعيلها بواسطة الأنتيروكيناز. و هكذا يحول التريبسين وجين إلى التريبسين بمجرد وصوله إلى أمعاء ألاثني عشر
أما خلايا القنوات فتفرز سائلا غنيا بمادة البيكاربونات التي تستطيع تحويل PH من حامض إلى قلويalcalin، حيث تمسي مقاديرPH ما بين 7.5 و 8.2.
إن آلية الافراز الخارجي للبنكرياس معقدة، تنشطها هورمونات يتم إنتاجها في المعدة أو الأمعاء أو البنكرياس نفسه. و لالتذكير نستدرج هواته الهورمونات:السكريتين الكوليسيستوكينين ، النوروتانسين ، الموتيلين .
و بجانب الهورمونات المفعلة ، فان هناك هورمونات تحبط آلية إفراز البنكرياسو ضمنها:السوماتوستاتين ، البوليبيبتد البنكرياسي .
و للجهاز العصبي، و خاصة عصبة الفاج يدفي تنظيم إفراز البنكرياس بواسطة مادة الأسيتيلكولين و الأكسيد نيتريك .
ينطلق تنظيم بافرازات البنكرياس ابتداء من الدماغ، ثم تليه المعدة ، فالأمعاء .
و إن حوامض الحرة التي تنجم عن هضم التغذية، تعد حافزا لإفراز البنكرياس. أما افرازات بيكاربونات البنكرياس فتنجم عن إنتاج السكريتين الذي يفرز بدوره، نتيجة تصاعد الحموضة القادمة من المعدة.
الحالة الاستثنائية لتدخل الأنزيمات في هضم الدهتيات: تعد الدهنيات المستخرجة من التغذية المعين الرئيسي لطاقة الجسم ، فيعتبر هضمها من الأهمية بمكان يضمن للجسم القدرة على التحرك و النشاط في العمل اليومي. و ما يفوق 95 في المئة من هواته الدهنيات يتكون من التريجليسيريد المشتقة من لحوم الحيوانات و المواد الحليبية و زيوت الخضر
و لكي يصبح امتصاص التريجليسيريد ممكنا، يجب تحويلها من طرف أنزيم الليباز إلى حوامض الدهنيات و المونو اجلي سيريد . و يعد الليباز الذي تفرزه البنكرياس الأنزيم الرئيسي الذي يقوم بهضم الشحوم في المعدة و الأمعاء. و ليس الليباز كمعظم الأنزيمات اللواتي تفرز في شكل ابر وأنزيم ، فهو يبرز نشيطا مباشرة بعد صنها . و بانضمام الكوليباز إلى الليباز يضحى يبلغ مفعول هذا الأخير أوجه . و يفرز البنكرياس ما يساوي 200 الى 250 مغم أثناء كل وجبة أكلة. غير أن قدرة البنكرياس على تذويب الشحوم تنخفض ب 27 في المائة أثناء إصابة البنكرياس بالالتهاب.
الأسس الفيزيوباتولوجية و السريرية لفشل الافراز الخارجي للبنكرياس:
يتصلب التهاب البنكرياس المزمن بمادة الكالسيوم و يتطور إلى انسداد أبروتيني داخل الغدة، يؤدي في آخر المطاف إلى تليف و دمار الأنسجة الخارجية للبنكرياس، ثم يتلو ذلك تدمير النسيج الداخلي . و تعد الكحول السبب الأول للالتهاب البنكرياس . يبرز الالتهاب بعد استهلاك يستمر ما بين 15 إلى 19 سنة لدى الرجال و حوالي 13 سنة عند الاناث. و قد تبدو أول أعراض الالتهاب المزمن للبنكرياس بعد 36 أو 44 سنة من الإدمان على شرب الكحول. و تبرز الأعراض في مطلع الداء في شكل آلام و مضاعفات حادة ، ثم، رويدا رويدا ، تبرز أكياس شبيهة لتستقر في الغدة و قد تنجم ضغطا على القنوات الصفراوية و مضاعفات تستغرق في تطورها ما بين 5 و 10 سنوات. ثم يأخذ تردد الآم المستمر في التراجع، ليصبح نادرا أو يختفي بعد السنة العاشرة من التطور و حسب تكاتف التليف و تحجر غدة البنكرياس التي تضحى مستقرا لمادة الكالسيوم. فيدمر حينئذ النسيج الخارجي و الداخلي للبنكرياس فيمهد السبيل للإصابة بداء السكريات بعد 15 سنة من تطور التهاب البنكرياس ، و يسود فشل الافراز الخارجي ، الذي يأخذ في التصاعد مع مرور السنين ، مخلفا أعراضا ضمنها الإسهال المشحم ، و الضعف الناجم عن تراجع وزن الجسم ، نتيجة ملازمة سوء التغذية المتعلقة بالمواد الرئيسية و الفيتامينات التي تذوب في الدهنيات و مواد أوليجوايليمو ، كما ينتج عن دلك نقص الفيتامين ب B و الآم الناجمة عن الاستمرار في التدخين و الإدمان على تناول الكحول. و يضاف الى دلك أكياس و أورام تحتل جدار أمعاء ألاثني عشر أو رأس غدة البنكرياس.
فشل الافراز الخارجي و أمراض أخرى:أما التهاب البنكرياس المزمن الغير مرتبط بتناول الكحول ، فيمثل ما بين 10 إلى 20 من الحالات و يعد أقل مضاعفات و آلام مم أنه يندلع متأخرا بالنسبة إلى لالتهاب الناجم عن الكحول.
و إن هناك نسبة غير كثيرة من الالتهابات المجهولة السبب، بالإضافة إلى التهابات جينية قليلة العدد و التهابات مناعية تصيب الغدة بمفردها أو تمتد إلى القنوات الصفراوية . و نشير كذلك إلى الالتهابات المعوية مثل داء القولون المتقرح RCH و داء لكروهن أو التهابات الأوعية الدموية. كما أن الالتهاب المزمن للبنكرياس قد يبرز نتيجة أورام داخل القناة الرئيسية .
و يصاب افشل الوظيفة للإفراز الخارجي مرضى الميكوفيسيدوز بنسبة تقارب 85 في المائة ، مع العلم بان داء الميكوفيسيدوز لا ينحصر عن البنكرياس الملتهب فقط، بل انه يشمل الغدة السليمة كذلك ، و يكون مفتقرا إلى ابروتيين
و إن فشل الافراز الخارجي للبنكرياس يسبب سوء التغذية الناجم عن عدم الامتصاص و ناهيك من يصبح منهكا بإصابة المسالك التنفسية و الأمعاء الدقيقة و الكبد… يدمر داء الميكوفيسيدوز حوالي 90 في المائة من نسيج البنكرياس . و ينضم إلى عرض الإسهال ، و خاصة الايستساتوري ،أعراض آلام و انتفاخ البطن و الافتقار إلى الفيتامينات التي تذوب في الدهنيات ، و ربما التأخر في نمو الجسم لدى الأطفال . كما أن العمليات الجراحية التي تحذف أمعاء ألاثني عشر و رأس البنكرياس ، تخاف فشل الافراز الخارجي للغدة. غير أن هاته الوظيفة تكون أقل فشلا أثناء عملية حذف الطحال و ذنب البنكرياس .
اسباب فشل وظيفة الافراز الخارجي لدى الكبار: – التهاب البنكرياس المزمن الناجم عن تناول الكحول
-التهابات مزمنة وراثية أو مجهولة السبب
-داء الميكوفيسيدوز
-قطع جزء من البنكرياس عن سبيل الجراحة
-انسداد قناة فيرسو نج canal de Wirsung
-ورم خبيث adénocarcinome
– تضيق القناة الناجم عن الجراحة أو أورام داخل القناة.
الأسباب الرئيسية لفشل وظيفة الافراز الخارجي لدى الأطفال:
-الميكوفيسيدوز
-ملازمة أشواتشمان syndrome de Schachman
– نقص في الأنزيمdéficit enzymatique
– ملازمة بيرسان syndrome de Pearson
– التهاب خلايا الميتوكوندري cytopathie mitochondriale
– سرعة عبور التغذية
-تكاثر الجراثيم داخل القناة الهضمية
-تضيق عملية ربط البنكرياس بالأمعاء
– تصبح ظاهرة الفشل محتملة كذلك بعد عملة حذف المعدة من القناة الهضمية و دلك بالرغم من سلامة البنكرياس. و يرجع سبب دلك إلى اختفاء هرمون الكوليسيستوكينين الذي يقوم بتنظيم عملية الافراز . و تصادف هده الحالة الوظيفية المعتدلة ، غالبا بعد القطع الجراحي لجزء من المعدة و ربط المعدة بالأمعاء الدقيقة الدانية نوع بيلروث 2 . و هنا كذلك تأخد في الاحتمال آليات متعددة تشرح عرض الإسهال:
-تركم الجراثيم في الجزء المنعدم التحرك
-قطع عصب الفاج
-سوء الهضم الصفراوي او الناجم عن عدم التنظيم بين وصول المرار و افرازات البنكرياس .
التعريف السرسري لوظيفة الافراز الخارجي للبنكرياس: يصبح شكل البراز جاريا مثل لطخة من الزيت une tache تسبح و قد يحدث نقص في وزن الجسم . و تصادف نفس الظاهرة أثناء الإسهال الناجم عن سوء الامتصاص في الأمعاء الدقيقة، أو سوء الهضم الناجم عن اضطرابات صفراوية .
الكشف: يعتمد الكشف على الفحص بالسونار و الأشعةالقاطعة.
و يعد فحص الايلاستاز الفحص الأكثر استعمالا اليوم لأنه يعكس مباشرة قدرة البنكرياس على الافراز الخارجي.
العلاج العلمي:يعد فشل وظيفة الافراز الخارجي للبنكرياس الحالة المنفردة التي يصف فيها الطبيب عقار ايكستري البنكرياس .
قرص أو قرصين ، 3 مرات في اليوم وسط أو بعد الأكل، شرط ان يتم التأكد من فشل الافراز قبل استهلال العلاج. و يتحقق دلك بتقييم مقادير الشحوم في البراز و بفحص الايلاستاز .
يعدان هذان الفحصان الأكثر شيوعة و سهولة ، كما أن المصابون يتقبلونهما بدون تحفظ أو رفض. لقد تم اليوم التخلي عن فحص استياتوري ، و أصبح فحصا منسيا و حل محله فحص الايلاستاز ، الذي يعتمد على أنزيم لا يتعرض للهضم أثناء عبوره للقناة الهضمية . و بالمقارنة مع سائر الأنزيمات، فان الايلاستاز أنزيم تنفرد بإفرازه الخلايا الأسينية للبنكرياس لوحدها. و لا يتطلب الفحص أكثر من 100غم من البراز. و يمكن الاحتفاظ بالبراز قبل إجراء الفحص، في حرارة عادية توافق حرارة غرفة . فالفحص بسيط بالنسبة للمريض و طبيب المختبر معا. و تقدر حساسيته ب 90 أو 100 في المائة أثناء الحالة الحادة للبنكرياس. و لا يعتبر تناول الدواء مغيرا لمقاييس الفحص أثناء الإصابة بداء الميكوفيسيدوز.
لقد أبطل اليوم فحص الايلاستاز مفعول فحص استياتوري . تساوي المقادير العادية الايلاستاز في البراز 450 وحدة في الغم الواحد.
قاعدة العلاج: 2 قرصين من الليباز وسط كل وجبة رئيسية ، و قرصا واحدا وسط الأكلات الإضافية. يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار مقاييس الليباز وفق مفعولها و حسب طاقة وجبة الطعام . و يمكن أن يرتفع عدد الأقراص إلى 13 أثناء تناول الطعام. و ان أعلى المقادير تساوي 10 أقراص من الليباز 25 000 وحدة عالمية .
يتلخص الهدف من العلاج في القضاء على ظاهرةاستياتوري . و الرجوع إلى الوزن الأصلي للجسم. كما يجب أن تأخذ الأدوية وسطالأكل و أن يتم الابتعاد الكامل عن تناول الكحول.و بالإضافة إلى ايكستري البنكرياس ، يشمل العلاج فيتامينات أ-ك-أوه-ب 12 و المانيزيمو الحديد.
علاج الميكوفيسيدوز :أثناء فشل وظيفة الافراز الخارجي للبنكرياس. يجب أن لا تتجاوز مقادير عقار الليباز 1000 وحدة عالمية في الكيلوغرام و في اليوم أثناء كل وجبة أكل ، و على سبيل المثل، أن لا تتجاوز مقادير الليباز عند طفل يزن 10 كغم ،25 000 وحدة عالمية في اليوم.
و يقاس نجاح العلاج بتحسين الأعراض السريرية للمريض.
يبقى فحص تقدير الشحوم ففي البراز الفحص الأكثر مصداقية.
إن فشل وظيفة الافراز الخارجي للبنكرياس ، يهيئ الأرضية لحموضة ph على حساب المعدة ، الشيء الذي يبطل قدرة عقار الليباز . و تضاف الأقراص المضادة للحموضة لإصلاح العطب
EAS : LES TUMEURS INTRACANALAIRES PAPILLAIRES ET MUCINEUSESES : une évolution ou unأورام أنابيب البنكرياس:تطور أم ثورة؟
28 septembre 2011
LE PANCREAS : LES TUMEURS INTRACANALAIRES PAPILLAIRES ET MUCINEUSESES : une évolution ou unأورام أنابيب البنكرياس:تطور أم ثورة؟
أورام أنابيب البنكرياس:تطور أم ثورة؟
تعد سنة 1986م أول سنة استهلت خلالها الفرقة اليابانية التحدث عن الأورام الناشئة داخل قنوات البنكرياس le . و ظلت الحالة غائبة الكيان بالنسبة للأطباء الى غاية سنة 1990م ، حيث أخذت الإصابات في التردد على الاستشارات الطبية و شرعت تحتل أسرة المستشفيات رويدا رويدا، بعدما كانت الفحوص السالفة مغلوطة و بات كشف التهاب البنكرياس المزمن خاطئا في أكثر من مرة. و كذلك جرت العادة بالنسبة لورم السيستادينوم
و لقد أخذت اليوم في التطور معرفة هذا النوع من أورام البنكرياس. فأَصبح من واجبنا التصدي للأسئلة الساخنة و عرض إستراتيجية للتذكير ببعض المعلومات المهمة و المؤكدة سلفا.َ
فما هو النبأ، يا ترى؟: تهاجم الأورام نسيج أنابيب البنكرياس ، فيفرز النسيج سائلا مخاطيا ، قد يؤدي الى نشأة أكياس في القنوات الثانوية و الأنبوب الرئيسي للبنكرياس .
تختلف أصناف الأورام و تتنوع حالتها. غير أن تحديد الصنف يظل أمرا مستعصي التحقيق بدون اللجوء للجراحة. و ليس غريبا أن تستقر الأورام في القنوات الثانوية أو في القناة الرئيسية أو تستوطن الموقعين معا، في نفس الوقت. و ضمن خصائص تلك الأورام: أن تظل منفردة أو متعددة، منتشرة متصلة أو منقطعة الامتداد. و من عاداتها الشائعة استيطان رأس البنكرياس و تغزوها مادة الكالسيوم بنسبة تربو عن 10%، الأمر الذي يجعل التفرقة بين الورم والتهاب البنكرياس المزمن جد عسير. ويتم كشف تلك الأورام فجأة و تلقائيا بنسبة تربو عن 60% بعد انجاز الفحوص التصويرية لأسباب أخرى. فيتم العثور على تلك الأورام بنسبة تتراوح مابين 13 و 23% أثناء الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد
و نستدرج في ما سنستدرجه تذكيرا لهذا النوع من الأورام والتنبيه للتفكير فيه تجاه أي مريض تجاوز سنه 50 و أصيب بالتهاب حاد في البنكرياس، التهاب لا كحولي و غير ناجم عن الجهاز الصفراوي .و لا يعتقد، عادة، الالتهاب الحاد للبالنكرياس لا يعتقد صارما . و نادرا ما يتم كشف الأورام بسبب فشل البنكرياس الناجم عن الافراز الخارجي . و يعتمد الكشف على الفحص بالصور الذي يوفر الكشف الدقيق و القرار المفصل للإصابات. و يوفر الفحص بالسكانير ، التقسيم الدقيق. و كذلك الفحص بالرنين المغنطيسي المصحوب أو الغير مصحوب بتلقيح مادة الكونتراست . كما تعلق أهمية بالغة للفحص بالصونار و التنظير الذي يبسط تقريرا مفصلا حول غدة البنكرياس و قنواتها. أما اللجوء لعملية البونكسيون فيعتقد غير مفيد في معظم الحالات . كما أن الفحوص الدموية المؤشرة للأورام ، تبات فاقدة المنفعة .
و تنقسم الأورام الى أصناف ثلاثة تحق مقارنتها:
– السيستوأدينوم الموسينوه cystadénome mucineux
– السيستوأدينوم السيروه cystadénome séreux
– الالتهاب المزمن للبنكرياس pancréatite chronique
– و أخيرا تحول الكيس السيني الذي يعد نادرا و استثنائيا.
ما هي خطورة إصابة أورام البنكرياس بالسرطان مع مرور الزمن؟
تتحول الأورام لإصابات سرطانية بنسبة 5%بعد مرور 5 سنوات على الكشف أو حينما تبرز الأعراض عندما يتعلق الموقع بالأنابيب الثانوية. و ترتفع النسبة الى 50 أو 60% ، حينما ينشأ الورم في الأنبوب الرئيسي .
أما الخطورة على المدى البعيد، فتظل مجهولة. و لكن حينما يتحول الورم لخبيث و تصاب العقيدات فان التطور سيسلك نفس السبيل الذي يسلكه السرطان القناوي .
و توجد أصناف عائلية لسرطان البنكرياس تتجلى بملازمة بوتز اجيجرس و أنواع أخرى ضمنها السرطان القولوني العائلي الغير بوليبي و الميلانوم المتعدد ، و سرطان الثدي و سرطان المبيض . و ليس مستحيلا أن يوجد السرطان بدون أعراض جلية , تنجم عنها حالات عالية الخطورة لسرطان البنكرياس ، يتحتم كشفها مسبقا قبل أن ينتشر الداء و يتعمم أو بعد الفحص بالرنين المغنطيس، الذي يعد الفحص الرئيسي و الأساسي للكشف.
و متى يجب اللجوء للجراح؟
من الممكن أخذ قرار الجراحة أو التخلي عنها. فالجراحة حتمية أثناء إصابة القناة الرئيسية بالسرطان أو أثناء العثور على ورم في القنوات الثانوية، يفوق حجمه 5 ملم ( باستثناء الكتلة المخاطية ) أو ارتفاع متواصل للحجم خلال الفحوص المتعاقبة. أما في حالة كشف ورم صلب، فيجب أن يتبع قرار الجراحة نفس المنهج الذي يتم اتخاذه تجاه الأورام السرطانية ايجابيا كان أو سلبيافي استئصالالورم . و نادرا ما تؤدي الأعراض الحميدة لأخذ قرار الجراحة . فليس شائعا أن تنتج عنها اندلاع حاد أو صارم.
أما في حالة إصابة القنوات الثانوية فلا يعتقد ذلك مقلقا، بل يستدعي المراقبة فحسب. و إن للقرار الجراحة علاقة بعائلة المصاب و بالسوابق السرطانية و موقع و انتشار الأكياس داخل البنكرياس.
أما في حالة إصابة الجزء الشمالي للبنكرياس بالكيس، فيقترح الاستئصال المحدد للجزء الشمالي للبنكرياس الذي يسحب معه الإصابة بواسطة عملية السيليوسكوبي .
و حينما يثبت التحليل النسيجي وجود الورم، يغدو حينئذ اللجوء لعملية الاستئصال الشامل أمرا حتميا.
و ما هي مدة مراقبة أورام أنابيب البنكرياس؟
و كيف يجب أن تتم المراقبة؟
من الصعب اليوم وضع قرار نهائي. فنحن نكتفي بمراقبة القناة الثانوية الأعظم حجما. و يظل الفحص بالرنين المغنطيسي الفحص الأكثر دقة في تحديد الأكياس و يفوق الفحص بجهاز اسكانير و فحص الفيرسونججرافي ريتروجلراد ألتنظيريla غير أن فحص اسكانير يفوق الفحص بالرنين المغنطيسي في تحديد التغيرات النسيجية .كما يظل الفحص بالصونار ألتنظيري فحصا مهما غير أن الإفراط فيه قد يتعب المريض و يؤدي الى حدث نادر يعتقد سلبيا من وجهتي الفعل و الثمن
و نحن نعتمد اليوم علىالمراقبة بالرنين المغنطيسي و لا يتم اللجوء للفحص بالصونار سوى في حالة الشك. و يجب أن تستمر المراقبة كل 6 أشهر ثم كل سنة أو سنتين ثم بعد 3 سنوات ليتم التخلي عنها نهائيا. أما فغي حالة وجود سوابق إصابات عائلية بداء السرطان، فيجب أن تستديم المراقبة سنويا. و في حالة الشكوك، يؤخذ قرار اللجوء لجراحة استئصال الجزء الشمالي للبنكرياس قصد التحليل النسيجي
Rédigé le 13 novembre 2009
entérokinase lipase enzyme amylase
http://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto