Sepsis sévère compliquant la cirrhose gastro casa procto casa التعفن الشديد الذي يضاعف التشمع الكبدGastro-entérologue, proctologue Gastro-entérologue, proctologueGastro-entérologue, proctologue

Posted by Abdelkader AMINE on décembre 13, 2014 in Uncategorized | Commentaires fermés sur Sepsis sévère compliquant la cirrhose gastro casa procto casa التعفن الشديد الذي يضاعف التشمع الكبدGastro-entérologue, proctologue Gastro-entérologue, proctologueGastro-entérologue, proctologue

Sepsis sévère compliquant la cirrhose

التعفن الشديد الذي يضاعف التشمع الكبدي
الملخص :
من الشائع أن يطور المصابون بالتشمع الكبدي (1) ، أثناء التعرض للعدوى البكتيرية ، أن يطوروا التعفن الشديد (2)المصحوب بفشل عضو أو أعضاء (3) فتؤدي الحالة الى المماة. و قد يجد هذا التطور تفسيرا جزئيا على الأقل في رد الفعل المبالغ عن التصدي للبكتيريا و منتوجاتها (4) ، حيث تتحول ظاهرة الحماية ضد العدوى الى رد جهازي مسمم (5) . و ان الانتاج المفرط للسيتوكين (6)و عوامل الوساطة الالتهابية (7) ، يحتمل أن تظل مسؤولة عن الفشل العضوي .
و ان اللجوء المبكر للعلاج بالمضادات الحيوية العامة المبكرة (8)

يتيح نقص نسبة المماة أثناء الاصابة المباشرة بعدوى ماء البطن (9)

. و ان اضافة الألبومين (10) ، عبر الأوعية الدموية، الى المضادات الحيوية ، يحفظ من تطور فشل الكلي ، و بخفض من نسبة مماة بعدوى ماء البطن .
يجب أن يتم تطوير استراتيجيات حديثة لعلاج حالة التعفن أو السيبسيس الشديد و الصدمة التعفنية (11) الذي يضاعف داء التشمع الكبدي.
1- Cirrhose 2-sépsis sévère 3-avec défaillance d’organe -4réaction pro-inflammatoire 5-réponse systémique délétère 6-cytokines 7-médiateurs pro-inflammatoires 8-antibiothérapie empirique précoce 9-ascite 10- albumine 11-le choc septique –
الموضوع :
من الشائع أن يتطور داء التشمع الكبدي الى مضاعفة العدوى البكتيرية (12) . و تربو نسبة المصابين بالتشمع الكبدي ، الموجودين داخل المستشفى الى 30 في المائة . و يرتفع حدث العوى البكتيرية ، حينما يتطور التشمع الى حالة الفشل ،(13) و يلمح ذلك الى احتمال وجود مطابقة بين العدوى و وظيفة الخلايا الكبدية . يتم ترتيب العدوى أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي وفق طريقة تصاعدية لبروز الحدث .: العدوى المباشرة لماء البطن ، عدوى المسالك البولية ، التهاب الرئة

(14)

وجود البكتيريا في الدم (15) وفق طريقة هجومية بالإضافة لعدوات النسيج الطري (16) و للبروز المباشر للبكتيريا في الدم . و ان حالة المماة المرتبطة بالعدوى البكتيرية ترتفع بوضوح بين المصابين بالتشمع الكبدي بنسبة تربو عن 30 في المائة مقارنة مع عامة الأشخاص أقل من 5 في المائة.
12- infection bactérienne 13-cirrhose décompensée 14-pneumonie 15-bactériémie 16-tissus mou
الحدث المفرط للتعرض للعدوى البكتيرية أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي
ضياع قدرة القناة الهضمية للتصدي لحالة التسرب
Perte de l’étanchéité digestive
التحول الجيني للبكتيريا
Translocation bactérienne
تشير عدة معطيات بأن البروز المفرط للعدوى البكتيرية المتسربة من القناة الهضمية أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي ، تؤدي الى ارتفاع نسبة مماة المصابين ( 38 في المائة) مقارنة مع عامة الناس ( أقل من 5 في المائة)
و خلاصة القول: ترتفع نسبة المماة بالعدوى البكتيرية بين المصابين بالتشمع الكبدي الى 38 في المائة قارنة مع عامة السكان ( أقل من 5 في المائة)
الحدث المفرط للعداوات البكتيرية أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي
Incidence accrue des infections bactériennes au cours de la

cirrhose
تشير عدة معطيات بأن البروز المفرط للعدوى البكتيرية ، أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي ، يحتمل ناجما عن التحول الجيني البكتيري للجراثيم العابرة من القناة الهضمية الى السيل الدموي . و في الواقع، فان العداوات، و خاصة العدوى المباشرة لماء البطن (17) ( مثل أنتيروبكتيري الملمحة الى معين المصدر الهضمي ) . يحتل أن ينجم الاندلاع المفرط للعدوى البكتيرية ، أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي ، أن ينجم عن حالة التحول الجيني للبكتيريا المتسربة من القناة الهضمية الى السيل الدموي.
انخفاض أجهزة الدفاع ضد الأجسام المجهرية
Diminution des défenses contre les microorganismes
يصحب داء التشمع الكبدي بانخفاض القدرة على التخلص من البكتيريا المرتبطة بالجسام المضادة (18) بواسطة خلايا الماكروفاج (19) . و يلاحظ بان هذا الانخفاض مناسب مع بروز العداوات البكتيرية الشديدة. كما ينقص انتاج عامل الكومبليمونت س3 و س4 (20) أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي . حيث ينجم ذلك عن فشل وظيفة الخلايا الكبدية فيؤدي ، بالتالي ، الى انخفاض نشاط التصدي للبكتيريتا (21) و ارتفاع حالة المماة . و ان المصابين بحالة التشمع الكبدي الناجم عن استهلاك الكحول يختصون بانخفاض قدرة نشاط خلايا النوتروفيل على البلع أو الفاجوسيت (22) المصحوبة بالعداوات البكتيرية الكثيرة التردد. و لعل الافتقار المناعي يملك يدا تساهم في التردد الشائع و الشدة المفرطة للعداوات أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي .
الشدة المفرطة للعداوات البكتيرية أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي
يعرف الجهاز المناعي البكتيريا عبر ما تفرزه من مواد ، فيؤدي ذلك الى انتاج عدد من سيتوكين و شيموكين (23) المنشطة لخلايا لامفووسيت ت (24)و تنشط ظاهرة التجميد أو كواجولاسيون (25): و يعد ذلك مسؤولا على التصدي للبكتيريا و يؤثر على رد لفعل الالتهابي للجسم برمته المر الذي يؤدي الى فشل الأعضاء ثم الى المماة في آخر المطاف و حينما تضاف العدوى للتشمع الكبدي فان المصابين يطورون خطورة التعرض لحالة التعفن أو السيبسيس
خلاصة القول : يندلع ر الفعل الالتهابي أثناء الاصابة بداء لتشمع الكبدي فيتعمم في جسم المريض ليؤدي الى الفشل العضوي ثم المماة أخيرا. يعتقد المصابون بالتشمع الكبدي ، حينما يتعرضون للعدوى ، عرضة لتطور التعفن و فشل العضو الأمر الذي كثيرا ما يؤول الى حالة المماة . ينتج المصابون بالتشمع الكبدي كثيرا من سيتوكيكنين الالتهابي أكثر ما تنته خلايا الكبد السليم
فشل الدورة لدموية
Insuffisance circulatoire
يلاحظ خلال اتعرض للعدوى ، بأن الدورة الدموية لدى المصابين بالتشمع الكبدي ( أي مقدار الدم الذي يعبر الى القلب (26) يعد مرتفعا بينما تنخفض مقاومة الأوعية الدموية و الضغط الدموي في الشرايين (27)) بالإضافة لانخفاض رد فعل الأوعية الدموية (28) بالنسبة لأدوية فازوابريسور (29) . بقدر ما تتطور العدوى البكتيرية ، بحد ما تتطور تلك الظاهرة . ان الصدمة التعفنية ، بالإضافة لذلك تساهم في رفع هاته الحالة.
17-infection accompagnant l’ascite 18-anticorps 19-cellules macrophagiques 20-facteur du complément C3 et C4 – 21-diminution de l’activité bactéricide 22-diminution de l’activité phagocytaire 23-cytokines et chimokines 24-lymphocytes T 25-coagulation 26-le débit cardiaque 27-pression artérielle basse 28-hyporéactivitéartérielle 29-hyporéactivité aux médicaments vasopresseurs
الفشل الكبدي
L’insuffisance hépatique
كثيرا ما تؤدي ظاهرة التعفن الى تدهور الوظيفة الكبدية الذي يصحب بتطور غامض في الأمد القريب. و لعل هذا الفشل ناجم عن حالة الأبو بتوز (30) أي حينما تشرع الخلايا في تدمير نفسها بنفسها بعد تلقي الاشارة) ، أو النقر الغير عادي (31)للخلايا الكبدية استجابة للاتهاب.
خلاصة القول : كثيرا ما تؤدي حالة التعفن الى تدهور الوظيفة الكبدية
الفشل الحاد للكلي

Insuffisance rénale aigue
ان بروز الفشل الحاد للكلي حالة شائعة أثناء الاصابة بالعدوى البكتيرية لدى المصابين بالتشمع الكبدي (30 في المائة) . و يؤدي انكماش الأوعية الدموية (32) الى سوء ملئ شرايين الكلي ، ثم الى الفشل الحاد للكلي.. يلاحظ لدى المصابين بالتشمع الكبدي انخفاض نشاط تصدي خلايا الماكروفاج للبكتيريا بالإضافة لتغيير أصناف لامفووسيت المصحوب بارتفاع قدرة التسرب عبر جدار الكابيلار الرئوي (33). و لعل تلك السلسلة من التغيرات تقدم شرحا جزئيا للانهيار التنفسي و التطور الغامض لدى المصابين بالتشمع الكبدي .
الفشل العصبي
Insuffisance neurologique
يعتقد الانهيار العصبي الذي يندلع أثناء الاصابة بالتشمع بالتعفن ظاهرة شائعة في حالة التشمع المضاعف بالتعفن
أخذ لموقف
المضادات حيوية
يجب ان يتم الانجاز السريع للفحوص البيولوجية قبل اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية . ان التأخر في اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية اللازمة لدى المرضى الغير مصابين بالتشمع الكبدي ، ينقص من مدة عيش المصابين بنسبة 7،6 في المائة فيكل ساعة ضائعة .
الحمية ضد فشل العضو
Prévention de la défaillance d’organe
ان اللجوء للعلاج بالألبومين 1،5 غرام في الكلغم من وزن الجسم في غضون 6 ساعات التشخيص ثم يليها 1غم في الكلغم في اليم الثالث ،
1,5g/kg de poids corporel dans les 6h du diagnostic puis 1g/kg au 3ème jour
يحمي من التطور الى متلازمة فشل الكلي لدى المصابين بالتشمع الكبدي يخفض من نسبة المماة 10 مقابل 29 في المائة . غير ان هذا المفعول لا يلاحظ وجوده لدى المصابين الأقل شدة. البيلي روبين العام أقل من 4 مغم في الديسيلتر و الكرياتين الدموي أقل من 1 مغم في الديسيلتر
Bilirubine totale <4mg/dl et créatinine <1mg/dl
الموقف ازاء فشل العضو
فشل الدورة الدموية
Insuffisance circulatoire
يعد اللجوء للعلاج بعقاقير فازوابريسور من صنف أدرينالين (34) الحجر الركني لأخذ الموقف ازاء حالة فشل الدورة الدموية .
و لعل لعلاج بالكورتيزون (35) ينقص ن مدة الصدمة التعفنية
30-apoptose 31-necrose anormale 32-la vasoconstriction 33-augmentation de la perméabilité capillaire 34-vasopresseurs type adrénaline 35-corticoides
الفشل الحاد للكلي

Insuffisance rénale aigue
قد يتم اللجوء لعملية تصفية الكلي في بعض الحالات. غير ان ذلك لا زال في حاجة الى المزيد من الدراسات الطبية لتأكيد مصداقية الموقف.
الخاتمة :
بلرغم من الأهمية الجد متطورة التي أحرزت عليها الدراسات الطبية في يدان رود الفعل المناعي ضد العداوات التعفنية البكتيرية ، فان نسبة المماة الناجم عن ظاهرة التعفن الشديد أو الصدمة التعفنية ظل جد مرتفع لدى المصابين باء التشمع ابدي . غير أن حاجة اللجوء لدراسات موسعة ، لا زالت مسيسة لضبط الموقف تجاه العداوات و تحديد عوامل الوقاية ضد حالة الفشل العضوي و المماة ، عسانا أن نخرج باستراتيجية خاصة تتعلق بنخبة المصابين الذين يمكنهم أن يحصون بمقاييس لوقاية و لدعم فعالية الاستراتيجية المستعملة اليوم بين عامة السكن.
النقط المهمة :
1- تعتقد العداوات البكتيرية مضاعفة شائعة لداء التشمع الكبدي(36)
2- تعتقد شدة التعفن(37) مضاعفة شديدة لماء البطن مضاعفة في ارتفاع مستمر
3- ان العلاج بالمضادات الحيوية الواسعة المجال (38) 

اللازمة يعد الحر الركني للعلاج
4- و ان العلاج بالألبومين (39)

يحمي من التطور الى الفشل الحاد للكلي
و يحتمل أن يرفع العلاج بالهيد وكورتيزون (40) من مدة عيش المصابين بالتشمع الكبدي المضاعف بالصدمة التعفنية (41)

5- 36- cirrhose – 37- la sévérité du sepsis 38- antibiothérapie empirique 39- albumine 40- hydrocortisone 41- le choc septique

 http://www.docteuramine.com/

PRENEZ RENDEZ VOUS