المراص الكبدية الرئيسية المزمنة لدى الطفل مرحلة العبور الى سن المراهقة: Les principales hépatopathies chroniques de l’enfant transition de l’âge adulteGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
الأمراص الكبدية الرئيسية المزمنة لدى الطفل
مرحلة العبور الى سن المراهقة
Les principales hépatopathies chroniques
de l’enfant : la transition à l’âge adulte
الملخص:
بفضل تطور المعرفة الطبية و عملية زرع الكبد (1)
بزغ فجر جديد فأمسى عدد كبير من الأطفال الحاملين للأمراض المزمنة ، يتطلعون متفائلين للحصول على عيش أفضل و امتداد أعمارهم . لقد عرف هذا التطور ازدهارا هاما في غضون الثلاثين سنوات الأواخر. أما حينما يأتي دور طب الكبار ، فانه يأخذ على عاتقه فئة جيل المراهقين الشباب حيث جيت تظل بعض أمراضهم ضبابية و غير ناصعة البياض ما دام يستثني بها الطفل الى مرحلة لعبور الى السن الجديد. تشمل العوامل المسؤولة على اللاصبات الكبدية المزمنة عدوات فيروسي ب و س ، السمنة (2)
الأمراض المناعية الذاتية (3) و الأمراض الوراثية الناجمة عن اضطرابات الميتابوليزم . و كلها أمراض تصيب الطفل و تجبر طبيب الأطفال و الطبيب الاختصاصي في أمراض الجهاز الهضمي و الكبد ، تدبرهما على اللجوء نهج سبل أعمال مختلفة . و يعتقد لجوء هؤلاء المراهقين الى مرحلة الكبر مرحلة حاسمة تتطلب المساهمة و التعاون بين الاختصاصات قصد ضمان العبور بنجاح..
1-transplantation hépatique 2-obésité3- maladies auto-immunes
الموضوع:
تعتقد الأمراض الكبدية المزمنة شائعة كما تعد الاصابات الكبدية الفيروسية و التدهنية الغير ناجمة عن استهلاك الكحول ، تعد الأكثر ترذذ . ثم تليها العوامل الميتابولية المسممة الغير ناجمة عن تناول الكحول بالإضافة للأسباب المناعية الذاتية (4) . لقد أمست فئة الأطفال الحاملة للأمراض المعقدة و لمعرضة للمماة في مستهل أعمارها ، تنعم و تتفاءل بامتداد أعمارها و أمل العبور الى سن المراهقة . يجب أن تضم اختصاصية طب الأطفال ادماج المرض في اطار شاسع ، اطار التطور الذي يهتم بنمو الجسم (5) و تطور سن البلوغ (6) و صحة الأسرة بالإضافة لمختلف مشارع الطفل و مرحلة الطفولة التي تحتاج للمرافقة خلال مرحلة العبور صوب طب الكبار. ليس سهلا التنقل الى سن المراهقة حيث يمسي الاعتماد على النفس ، حيث يغدو التعود على الاعتماد على النفس أمرا قائما و المساهمة في أخذ قرار اللجوء للعلاج حيث تحتل الوقاية ضد السبل الخطيرة كنة مهمة . و بقدر ما تتوثق العلاقة بين الطبيب و المريض في هاته المرحلة ، بحد ما ترتفع مقدرة توفير نجاح المشروع
خالصة القول : تعتقد الالتهابات الفيروسية و التدهن الكبدي الغير ناجم عن تناول الكحول ، أمراضا كبدية شاسعة عند الطفل.
4- les causes auto-immunes 5-maturité physique 6-puberté
الأمراض الكبدية المزمنة الرئيسية عند الطفل
التهاب فيرسي الكبد ب و س الممنين:
منذ نشأة التلقيح العام (7)
و الفحص فبل عملية النقل الدموي (8) أصبح السبيل لرئيسي لنقل فيروسي ب و س الى الطفل ، ينجم عن التنفل من الأم الى الرضيع (9) أثناء الوضع . و ترتفع نسبة خطورة الاصابة بفيروس ب الى 90 في المائة أثناء مرحلة حمل الأم الحاملة لمستضاد فيروس ب أوه ( 10) . بينما تربو الاصابة عن 20 في المائة لدى الأطفال الموضوعين من أم سبق لا أن تخلصت من مستضاد أوه . و بواسطة الاحتياطات الوقائية الحديثة( الكشف المنتظم في غضون الشهر السادس للحمل ، و تلقيح الرضعاء المنجبين من أم مصابة ) حقق تخفيض الخطورة من 98 الى 90 في المائة . و تجوز الرضاعة بعد تلقيح الرضيع (11)
أما بالنسبة لاتهاب فيروس الكبد س المزمن ، فان نسبة التنقل من الأم تنعم في حالة ع اندلاع الاصابة لدى الأم . و تربو نسبة الاصابة ما بين 3 و 6 في المائة في حالة اندلاع الاصابة لدى الأم خلال الوضع.
و خلاصة القول : يظل السبيب الرئيسي المرجح للإصابة بفيروسي ب و س هو العبور من الأم الى الجنين (12)
أثناء الوضع بالنسبة لفيروس الكبد ب . ان 90 في المائة من الأطفال يصابون أثناء الولادة و 50 في لمائة قبل ا، يبلغوا الس 5 من أعمارهم . و يطورون التهابا كبديا مزمنا . و تقارب نسبة العبور الى الحالة المزمنة لدى الكبار بعد سن 5، ما بين 6 الى 10. و ان نسبة تتراوح ما بين 2 الى 5 في المائة من الطفال الحاملين لالتهاب فيروس الكبد ب المزمن ، يطورون سرطان الخلايا الكبدية (13)
خلال مرحلة الطفولة . و تحضى نسبة 70 في المائة بتحويل مستضاد أوه بعد مرحلة البلووغ (14) فيغدو الطفل حاملا مزمنا لمستضاد أوه( عدم وجود حمولة أ د ن فيروس ب. و تظل أنزيمات أزات – ألات عادية غير مرتفعة) بالإضافة لعدم تطور النشاط الالتهابي (15) . و تطور تحول ه ب س نسبة من الأطفال تتراوح ما بين 7 و 14 في المائة و يدل ذلك كله على الشفاء ، حيث يصبح الطفل يتمتع بصحة جيدة في حالة عدم تطور التشمع الكبدي (16)
. غير أن حمولة أ د ن لفيروس ب تستديم موجودة في الخلايا الكبية طول الحياة.
خلاصة القول: تحضا نسبة 70 في المائة من لأطفال بالتحول المباشر لمستضاد ه ب أوه في مرحلة سن البلوغ
أما بالنسبة لالتهاب فيروس الكبد س فان نسبة 24 في المائة من الأطفال المصابين أثناء مرحلة الوضع، سيحضون بالشفاء المباشر قبل أن تبلغ أعمارهم سنتين. و هكذا فبديهي أن كشف التهاب فيروس الكبد س لا يتم سوى بعد أن يبلغ الطفل سنتين من عمره. و ان نسبة تتراوح ما بين 60 الى 80 في المائة من الأطفال الذين يعبرون الى المرحلة المزمنة ، تعتقد لديهم حالات الشفاء نادرة . لكن كثيرا ما يظل تطور التهاب فيروس س ظاهر حميدة.
و لم يتم نشر اصابة الطفل بسرطان الخلايا الكبدية . و تقدر نسبة التطور الى التشمع الكبدي ب 5 في المائة بعد بلغ سن الكبر. تعتقد نسبة الالتهاب و التليف الكبدي لدى الأطفال حالة نادرة بالنسبة لا صابة الكبار الذين لا يتناولون الكحول و الذين يعدون من نفس الصنف (17) و يشملون نفس الحمولة الفيروسية و نفس مدة العدوى
خلاصة القول : نظرا لاحتمال الشفاء المباشر فلا يتم انجاز فحص فيروس التهاب الكبد س سوى بعد أن يبلغ الطفل سنتين من عمره.
تعد التهابات الكبد المزمنة ب و س أمراضا قليلة التطور متجردة من الانعكاس على التطور النفساني و الجسماني بالإضافة لعدم تغير جودة حياة الطفل. فبواسطة التلقيح
ضد التهاب فيروس الكبد ب انخفضت نسبة تنقل فيروس ب عبر الحوض (18). و تستجيب لذلك بطريقة منتظمة نسبة 95 في المائة من الأطفال . و لقد نم اقتراح اللجوء للتلقيح الجماعي خلال الوضع أو في غضون الأشهر الأوائل للحياة الى غاية المرحلة التي تسبق سن المراهقة في البلدان حيث يعتقد انتشار العدوي قليلا. يجب أن يصبح تلقيح الرضيع من الأم الحاملة لمستضاد فيروس التهاب الكب ب (19) بإضافة لتلقيح بالجاما اجلوبولين ج ت (20) بأكثر سرعة مباحة ما دامت الفعالية تنخفض حينما تتجاوز مدة التلقيح 48 ساعة . و في الختام ان التلقيح يخفض من نسبة اصابة الطفل بسرطان الخلايا الكبدية
.
أما بالنسبة لالتهاب فيروس الكبد س ، فليس هناك من وقاية خاصة. لكن يعتقد من الأهمية بمكان تلقيح الأطفال الحاملين لالتهاب الكبد س. يلقحون ضد التعرض للإصابة بالتهاب فيروس الكبد ب.
و خلاصة القول :يعتقد الالتهاب الكبدي المزمن ب و س امراضا قليلة التطور لدى الأطفال و متجردة من الانعكاس على الحالة النفسانية و تطور نمو الجسم و جودة الحياة. ليس من ضرورة لعلاج الصغار المصابين بالتهاب فيروس الكبد ب نظرا للحالة الحميدة التي يكتسيها الداء (21) و ارتفاع التحول الفيروسي على مستوى الدم مع مرور الأيام . و ينصح باللجوء لا نجاز عينات كبدية قبل أخذ قرار العلاج. لقد تم ترخيص العلاج بعقار انتيرفيرون ألفا (22) في الولايات المتحدة الأمريكية لدى الطفل الذي يفوق عمره السنة . و كذلك عقار لاميفودين (23) لدى الطفل الذي يفوق عمره 3 سنوات و عقار اديفوفير (24) بعد ما يتجاوز عمر الطفل 12 سنة و الأنتيكافير (25) بعد سن 16 .
أما الاقتراحات الأوروبية فاحتفظت بلانتيرفيرون كالعلاج المختار بالنسبة للطفل الذي تجاوز عمره السنتين و بعقار لاميفودين كعلاج للدرجة الثانية ابتداءا من السن الثالث أو في حالة استجابة عقار انتيرفيرون . كما يستعمل لاميفودين عقار وقائي في حالة اللجوء للعلاج بالايمونوسوبريسور (26) أو العقاقير المحبطة للمناعة . و يستمر العلاج بلانتيرفيرون 24 أسبوعا. و ان المضاعفات الجانبية شائعة خاصة لدى الطفل و بالاحرى الانعكاس على نمو الجسم . أما انتيرفيرون بيجيلي فيمنع استعماله لدى الطفل و يبدو أن فعاليته تفوق فعالية انتيرفيرون العادي. أما مدة العلاج بلاميفودين فيعتقد من الصعب تحديدها . و ينصح بامتداد العلاج 6 أشهر بعد الحصول على استجابة العلاج. تنصح بعض الدراسات الطبية بعلاج سنة. و حينما يبرز النحول (27) فيصبح التخلي عن متابعة العلاج أمرا حتميا.
و خلاصة القول : نظرا لحالته الحميدة و للمقدار المرتفع للتحول المباشر فليس هناك من ضرورة للجوء لعلاج الأطفال .
تعد مضاعفات عقار انتيرفيرون شائعة ، خاصة بالنسبة للطفل حيث يتعرض الصغار للتعطل في نمو الجسم
أما علاج الاصابة بالتهاب فيروس الكبد س ، لدى الطفل فلا يختلف عن علاج الكبار بالرغم من اختلاف الدراسات الطبية.
7- la vaccination universelle 8-dépistage pré transfusionnel 9-nouveau-né 10-AgHBe 11-nouveau-né 12- transmission materno-fœtale 13-le carcinome hépatocellulaire 14- puberté 15-absence de l’activité inflammatoire 16-cirrhose 17-génotype 18-transmission périnéale 19-AgHBs 20-gammaglobulineGT 21-la bénignité de la maladie 22-interferon alpha 23-lamivudine 24-adefovir 25-antecavir
26- immunosuppresseurs 27-mutation
التدهن الكبدي الغير ناجم عن تناول الكحول
la stéatose hépatique non alcoolique
لقد أصبحت حالة التدهن الكبدي لغير ناجم عن تناول الكحول (28)تمثل الحالة الأكثر تردد للداء الكبدي المزمن لدى الطفل و المراهق . كما أمست تمثل مشكلة رئيسية في الصحة العمومية. و يتعلق السبب الرئيسي بالتغذية فيرتبط بالسمنة . ان كشف التدهن الكبدي ضروري لدى الطفل المصاب بالسمنة . و ضمن عوامل التعرض الاصابة بخطورة التليف الكبدي (29) السيتوليز و ارتفاع انزيمات ألات—أزات و الجاما ج ت . و يمثل الفحص بالرنين المغنطيسي الفحص الممتاز لكشف التدهن الكبدي لدى الطفل . لا نتوفر اليوم على علاج خاص نتصدى به للدتهن الكبدي باستثناء الاعتماد على تنظيم التغذية . يجب أن يتم التأكيد من عم وجود الأمراض الميتابولية النادرة التي تتوفر على العلاج مثل داء انتي اذليكوجينوز (29) و الافتقار الى اتريبسين (31) و داء ويسون (32) و داء هيبو بيتا ليبو ابروتيديمي (33) و حالة أبيتا (34)
28-NASH 29- Fibrose 30-anti-glycogénose 31-typsine32-maladie de Wilson 33-hypo betalipoprotidémie 34-les abeta
الرتق القنوات الصفراوية أي عدم الوجود الخلقي للقنوات الصفروية و الزرع
Atrésie des voies biliaires , greffe hépatique
تعتقد هاته الحالة شائعة و السبب الأكثر تردد و تسبب نسبه 50 في المائة للركود لصفراوي أو الكوليستاز لدى الرضيع (35) . ينعدم الوجود الخلقي للمسالك الصفراوية داخل و خرج الكبد غير أن سبب ذلك مكث مجهولا.
يتم التشخيص السريري منذ الولادة و يتركز العلاج على الجراحة حيث ينجز ربط عقر المرارة بالأمعاء الرقيقة قبل أن يبلغ الطفل 7 من عمره . و تدعى هاته العملية بعملية كازال (36) .
أ
اما في حالة اخفاق الجراحة أو التطور الى التشمع الكبدي ، فيتم اللجوء الى عملية الزرع . تتيح عملية كازال الاستمرار في البقاء على قيد الحياة لنسبة من الأطفال تربو عن 20 في المائة.
خلاصة القول : يعتقد الرتق الصفراوي أول دليل يشير الى اللجوء لزرع الكبد لدى الطفل و الحفاظ على نمو الطفل . يجب التفكير في تأجيل عملية الزرع لى مدة تصبح العملية فيها متاحة. أما في حالة اخفاق العملية يتم الزرع في غضون السنة الثانية من الحياة في حالة الاصابة بالتشمع الكبدي السريع انطلاقا من الشهر 6 من عمر الرضيع . غير أن العملية تعتقد صعبة نظرا لصغر حجم كبد الطفل بالنسبة للكبار.
الالتهابات الكبدية المناعية
les hépatites auto-immunes
الالتهاب المناعي الكدي لدى الطفل مرضا نادرا و خطيرا. لكن تشخيص الداء لا يتم سوى لدى 50 في المائة من الأطفال حينما تتطور الاصابة الى التشمع الكبدي .و يتعرض للإصابة الشباب غالبا . و كثيرا مما يصحب المرض داء الالتهاب المعوي المزمن أي مرض الميكي (37) و فقر الم من الصنف الهيموليتيكي (38) و اصابة الغدة الدرقية (39) و داء البرص (40) . كما تشمل الاضطرابات البيولوجية البارزة : السيتوليز (41) حيث يحتمل ارتفاع الأنزيمات الكبدية الى 50 في المائة بالنسبة لمقاديرها العادية . كما يرتفع عامل الجاما اجلوبولين من صنف ا ج ج (42) و افتقار عامل 4 (43) لدى 1/3 المصابين .
يهدف العلاج للحصول على الشفاء البيوكيمي السريع (44) و يشمل العلاج المرجعي (45) بغفار البريدنيزون و الأزاتيوبرين (46). و يتوفر الحصول على الشفاء بعد 6 أو 10 أشهر في مرحلة يتم بعدها التخفيض المنتظم لعقار البريدنيزون. و لقد نعمت بالشفاء نسبة تربو عن 80 في المائة من الأطفال بعد سنة من العلاج.
نستدرج ضمن المضاعفات الجابية للعلاج بالكورتيزون ارتفاع وزن الجسم و الانعكاس على الهيكل العظمي و التأثير على ظاهرة النمو (47) و مرحلة البلوغ . كما يتم بجانب ذلك اللجوء لعقار سيكلوسبورين (48) اما العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة (49) فيظل محدود الاستعمال لدى الأطفال و يحتل الدرجة الثانية في العلاج . لا زال تطور حالات هؤلاء المصابين ضبابيا و غير ناصع البياض و يحتمل التخلي عن اللجوء لعقاقير الايمونوسوبريسور بعد مضي 5 سنوات على الشفاء الكامل مع الاحتفاظ بالمراقبة السريرية و المستديمة لأن ظاهرة عودة الاندلاعات في المستقبل ، تظل أمرا قائما مع مرور الأيام .لا يمثل الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي سوى نسبة 4 في المائة بين دلائل اللجوء لزرع الكبد بجانب الدلائل الأخرى و ضمنها التشمع الكبدي المصحوب بفشل الخلايا الكبدية (50) و الالتهاب الكبدي الشديد الاندلاع (51)الذي لا يستجيب للعلاج بالايمونوسوبريسور.
35-cholestase néonatale 36-intervention de Kasal 37-MICI 38-anémie hémolytique 39-thyroide 40-vitiligo 41-citolyse42-gammaglobulinémie IgG 43-facteur 4 -44-rémision biochimique rapide 45-traitement de référence 46-prednisone et azathioprine 47croissance 48-ciclosporine 49-les immunosuppresseurs 50-cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire 51-hépatite fulminante
الامراض الميتابولية و انعكاسها على الكبد
maladies métaboliques à expression hépatique
تنجم الأمراض الوراثية للأيض أو الميتابوليزم عن فقر انزيم جيني (52) لأحد السبل الميتابولية المتعددة للجلوسيد (53) و البروتينات و الوامض التدهنية (54) .
و يمن تقسيم تلك الأمراض الى 3 فرق : الأمراض الناجمة عن التسمم أو الأمراض المتعلقة بالطاقة و ميتابوليزم الجزيئات المتعقدة
الامراض الناجمة عن التسمم بواسطة البروتينات و السكريات لناجمة
تخلف الأمراض المسممة تسمما حادا أو سريع التطور بسبب تراكم الميتابوليتات المسممة .و يرتبط ذلك غالبا بالافتقار للأنزيمات التي تحطم البروتينات و السكريات ، حيث يصاب الكبد من الدرجة الأولى و تهيء دورة اليوري (55) الذي يتم تحريره بعد تحطيم البروتينات في شكل يوري . و يمكن أن تنظم الى اللائحة السريرية أعراض هضمية مثل التقيؤ و فقدان شهية الطعام و انتفاخ الكبد و أعراض الفشل الكبدي بالإضافة للاضطرابات العصبية التي تشمل الصداع في الراس و الميول الى حالة النوم و ربما فقدان الوعي و التأخر العقلي (56) و الحالات النفسانية الحادة
52-déficit enzymatique génétique 53-glucides 54-acides gras 55-le cycle de l’urèe56-retard mental
الامراض المتعلقة بالطااقة
Les maladies energétiques
ينجم هذا النوع من الأمراض عن الخطأ الخلقي (57) لوظيفة الميتابوليزم الوسيط (58)الذي يخلف افتقار انتاج و استعمال الطاقة. و تنجلي أبرز أعراض الداء في انخفاض مقدار السكريات في الدم. كما يلاحظ كذلك ارتفاع حجم الكبد و الكلي. يتركز العلاج على نظام التغذية الذي يشمل التناول المنتظم للسكريات خلال النهار و اضافة التغذية الاصطناعية خلال الليل (59) . و يجب التذكير باحتمال التعرض للأمراض الخلقية من الصنف الميتابولي.
داء ويلسون
Maladie de Wilson
يعد داء ويلسون مرضا خلقيا نادرا ينجم عن ينجم عن اضطراب وراثي لميتابوليزم النحاس على السبيل الأوتوسومال ري سيسيف (60) و يخلف الداء اصابات كبدية عصبية (61) كما يصيب العيون . و يحتمل أن يتم التشخيص في اطار التهاب حاد و فشل كبدي حاد أو ازاء أعراض سريرية تذكر بالفشل الكبدي المزمن ، يظل التشخيص بيولوجيا حيث ترتفع مقادير النحاس في الكبد و في الدم و في البول الذي يتم معه في غضون 24 ساعة . و يعتقد التطور الكبدي جيدا في حالة اللجوء المبكر للعلاج بالإضافة للمساهمة الايجابية للمصاب.. أما التطور العصبي فيرتبط بخطورة الاصابة السريرية أثناء مدة الكشف . و يتطلب أخذ موقف الاهتمام بقواعد التغذية على المراقبة الدقيقة مدى الحياة . يعتمد نظام التغذية على المراقبة الدقيقة لاستيراد النحاس خاصة حينما يكون الطفل معرضا لا صابة كبدية شديدة. يظل عقار د-بينيسيلامن (62) العقار العلاج الذي يتم اللجوء اليه باستعجال في حالة عدم اصابة الطفل بظاهرة الانسيفالوباتي الكبدية(63) . يتيح هذا العقار تصفية النحاس و اخراجه مع البول . فتتسن الوظيفة الكبدية بسرعة . و يقي الدواء من التطور الى التشمع الكبدي بالرغم من شدة الاصابة الكبدية في بداية المرض.لكن تعدد المضاعفات الجانبية كثيرا ما يجبرعلى التخلي عن متابعة العلاج .المرض .و يمكن الاستبدال بعقار اتريأنتين (64) الذي يصفي النحاس بقدرة شبيهة بعقار د-بينيسيلامين و يخلف مضاعفات جانبية أقل شدة منه . يتدخل عامل الزنك (65) في عملية الامتصاص على مستوى المعاء الدقيقة و يمثل العلاج البديل الوقائي من الدرجة الثالثة.
يحتمل اللجوء الى عملية زرع الكبد في حالة الالتهاب الكبدي الشديد أو التشمع الكبدي الفاشل . و يتحسن عمليا ميتابوليزم النحاس بعد زرع الكبد.
خلاصة القول : ان اخذ الموقف تجاه داء ويلسون يتطلب الجمع بين الاحتياطات الغذائية و العلاج بالأدوية مدى الحياة. و يتم اللجوء لعملية زرع الكبد في حالة التعرض لالتهاب الكبد الشيد و التشمع الكبدي الفاشل (66)
57-erreur innée 58-le métabolisme média ire 59- alimentation entérale 60-autosomal récessif 61-lésions neurologiques-hépatiques 62-d –penicillamine 63-encéphalopathie hépatique 64-trientine 65-Zinc 66-la cirrhose décompensée.
النقط المهمة :
تعد الأمراض الكبدية و التدهن الكبدي الغير ناجم عن استهلاك الكحول (67) الأمراض المزمنة الكثر تردد لدى الأطفال.
ان الالتهابات الكبدية النامة عن فيروسي ب و س أمراض قليلة التطور لدى الصغار و تعتقد مجردة من الانتكاس على الحالة النفسانية (68) و النمو الجسماني بالإضافة لجودة الحياة
و ما دامت عدوى فيروس التهاب الكبد ب عادة حميدة أثناء مرحلة الطفولة ، فلا ينصح حاليا ، سوى ناطرا ، باللجوء للعلاج. يعتقد تغير سبل العيش لدى الطفل العلاج الأوحد الذي تم تأكيده بالنسبة لحالة التدهن الكبدي الغير ناجم عن تناول الكحول (69) لدى الطفل .
يواجه الطبيب الاختصاصي في أمراض الكبد و الجهاز الهضمي ازاء المراهق الشاب المصاب برتق المسالك الصفراوية أي المصاب بعدم الوجود الخلقي للمسالك الصفراوية (70)
يواجه أخذ موقف ضد مضاعفات التشمع الكبدي الأولي منذ النشأة بجانب مضاعفات الكلي و المناعة و السرطان لمصاب تعرض لزرع الكبد منذ مستهل طفولته.
ان زرع الكبد لذى الطفل الذي لم يتجاوز عمره 16 سنة يتيح امتداد العمر الى 10 سنوات بنسبة تتراوح ما بين 70 و 80 في المائة
يجب أن تهيء و تؤخذ بعين الاعتبار مرحلة العبور من الطفولة الى المراهقة.
67-les hépatopathies virales et stéatose non alcoolique 68-le développement psychomatique 69-stéatose hépatique 70-atrésie des voies biliaires 71-la cirrhose biliaire primitive
( CBP)
http://www.docteuramine.com/
PRENEZ RENDEZ VOUS
Gastro casa procto