MARS Pancréatite et hypertriglycéridémie Physiopathologie : prise en charge – التهاب البنكرياس و الارتفاع الدموي للدهنيات الثلاثية من الفيزيولوجيا المرضية الى أخذ الموقف- –

Posted by Abdelkader AMINE on juin 5, 2019 in Uncategorized | Commentaires fermés sur MARS Pancréatite et hypertriglycéridémie Physiopathologie : prise en charge – التهاب البنكرياس و الارتفاع الدموي للدهنيات الثلاثية من الفيزيولوجيا المرضية الى أخذ الموقف- –

التهاب البنكرياس و

الارتفاع الدموي للدهنيات الثلاثية

من الفيزيولوجيا المرضية الى أخذ الموقف

Pancréatite et hypertriglycéridémie

Physiopathologie : prise en charge

ملخص :

ان التهاب البنكرياس (1)  المصحوب بارتفاع الدهنيات الثلاثية (2) في الدم آخذ في الارتفاع بصفة مستمرة . و لعل تقيم الحدث بات قيد الاهمال و لم يحض بالاهتمام اللازم ، ما دام هناك احتمال نجوم الحدث عن أسباب أخرى مثل الادمان على تناول الكحول (3) أو سوء البحث عن السبب بانتظام . مثل ما يتم اتخاذه ازاء أية حالة التهاب البنكرياس ، يمسي حتميا أخذ الموقف أثناء اندلاع التهاب البنكرياس الحاد و مضاعفاته الجانبية . و بالرغم من ذلك ، ففي أغلبية الحالات ، تندلع حالات التهاب البنكرياس شديدة و تتطور الى ظاهرة النخر (4) . و يحتمل أن ينشأ الحث في أرضية هشة مصحوبة بحالات ، مصحوبة بعدة حالات تمريضية (5) ، ضمنها داء السكريات ، البدانة ، الحمل ، الادمان على تناول الكحول ، القصور الكلوي المزمن (6) . و تلعب هواته الحالات التمريضية دورا رئيسيا في تطور شد ة التهاب البنكرياس الحاد ، و خاصة ، في حالة احتمال الاصابة بالفشل العضوي (7) . ان لالتهاب البنكرياس و شدته ارتباطا متينا بارتفاع نسبة الدهنيات الثلاثية . و بمجرد أن يتم علاج المرحلة الحادة ، يتم أخذ موقف بناء تجاه ارتفاع الشحوم الدموية بجانب التحديد الدقيق لسبب الارتفاع . و ينصح بحزم توجيه المصابين الى زملائنا الأطباء المختصين في علم الغدد (8) ليتم البحث الاضافي بواسطة انجاز الفحوص الوظيفية الديناميكية و و البحث الجيني (9) ، عند الضرورة .

1-la pancréatite 2- hypertriglycéridémie 3- La consommation chronique d’alcool 4- la nécrose 5-comorbidités 6-l’insuffisance rénale chronique 7- les défaillances d’organe 8-les endocrinologues 9-la recherche génétique

الموضوع :

يعتقد داء البنكرياس الحاد أول سبب الدخول للمستعجلات الطبية في أوروبا و الولايات المتحدة الأمريكية. و ليس غريبا أن تمسي الحالة سببا للإقامة الطويلة في المستشفى و خاصة في حالة التهاب البنكرياس الحاد الشدة الذي قد يتطور الى النخر . (10)    أو في حالة الفشل العضوي  الذي يؤدي الى ارتفاع نسبة الوفيات بمسبة تتراوح ما بين 16 و 29% ، حسب ما زودتنا به الدراسات الطبية .  و ان الادمان المزمن على استهلاك الكحول ، بجانب الأصل الصفراوي (11) ،  يباتان السببين السائدين و الأكثر شيوعة للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد في البلدان الغربية . و لعلهما يمثلان نسبة تربو عن 80% من الحالات. و بالرغم من ذلك ، تعتقد الأسباب الأكثر ندارة متعددة و مختلفة . و يبات لارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم يدا قوية ضمن أسباب التهاب البنكرياس الشديد الخطورة .

يعتقد من العسر بمكان التعرف بدقة على حدث التهاب البنكرياس الحاد الناجم عن ارتفاع الشحوم الدموية الثلاثية. فالحدث يبات ، في أكثر من مرة ، خفيا وراء الستار و لا يتم الانتباه للبحث عنه . ان الأسباب متعددة :

• يحتمل أن يتم الترويج اليها عبر التناول المزمن للكحول أو عبر المتلازمة الميتابولية أو الأيضية (12) (ظاهرة شائعة أثناء الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد ، من أصل صفراوي (13) . غير ان الأطباء لا ينتبهون لفحص الدهنيات الثلاثية بعد تعرفهم على السبب

لا يتم بانتظام، تقييم نسبة الشحوم الثلاثية في الدم داخل هياكل المستعجلات الطبية التي تستقبل المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد. أما تشخيص الداء فيمسي عسيرا في الخلفية (14) ، لأن مستوى الدهنيات الثلاثية يتعرض للتغيير بسرعة لعيود الى مستواه الطبيعي بسرعة بعد أقل من 72 ساعة . و حسب ما أنتجت معطيات دراسة طبية صينية فان ارتفاعا ملحوظا لالتهاب البنكرياس ، الناجم عن ارتفاع الدهنيات الثلاثية ، يتطور مع مرور الزمن ليربو عن نسبة 7,8% من عامة حالات التهابات البنكرياس .

  خلاصة القول : كثيرا ما تبات التهابات البنكرياس الحادة الناجمة عن ارتفاع الدهنيات الثلاثية مجهولة و لا يتم البحث عنها .

خلاصة القول : لا يتم انجاز فحص الدهنيات الثلاثية بانتظام داخل هياكل الطوارئ التي تستقبل المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد . و يمسي ، بالتالي ، من العسر بمكان انجاز التشخيص في الخلفية .

10-pancréatite nécrosante 11-une origine biliaire 12-le syndrome métabolique 13-d’origine biliaire 14-à postériori

للإدراك Pour comprendre

يشكل ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم مجموعة غير متجانسة من الشذوذ النوعي أو الكمي لواحد أو أكثر من الدهون في البلاسما (15) الذي يشمل تركيزا غير طبيعي للدهنيات الثلاثية (تفوق 5غرم/اللتر) (16) (تفوق 1,5 غرم/اللتر) . و يحتمل أن يبات ارتفاع  الدهنيات الثلاثية طفيفا (أقل من 4غرم/اللتر أو معتدلا (من 4 الى 10غرم/اللتر) أو كبيرا (أكثر من 10 غرم/اللتر) (17) .  و ان ارتفاع الدهنيات الثلاثية أكثر من 10 غرم/اللتر دليلا يشير لوجد الكيلو ميكرون (18)

15-dyslipidémie 16-une concentration plasmatique de triglycérides 17-HTG mineures ou moyennes ou majeures 18-chylomicron

ترتيب فريدر يكسون

Classification de Fredrickson

يعتمد هذا الترتيب على الرحلان الكهربائي الهلامي (19). و هي تقنية تحليل البروتينات بواسطة الرحلان الكهربائي الهلامي (20) . و يعتمد على قدرة البروتينات المشحونة على الانتقال عبر مسام الهلام عند استخدام التيار الكهربائي للبروتين الذي يرتفع تركيزه في البلازما . و لقد تم تشخيص 6 أنماط ظاهرة (21)

19- électrophorèse des protéines  20-mélange des protéines par une électrophorèse de gel 21-6 génotypes

 كثيرا ما يبات الارتفاع الدهنيات الثلاثية ثانويا . أما الشكال التي تعتقد استثنائية أصلا ، فتظل نادرة .

يحتمل أن يبرز ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم أحادي النشأة أو منبعثا من عدة جينات (22) . أو بكل بساطة ثانويا (داء المناعة الذاتية أو الافتقار الشامل للأنسولين…)

22-HTGmonogénique ou polygénique

ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم الأصلي الأحادي الصنف

HTG primaires monogamiques

تعتقد متلازمة ارتفاع الكيلو ميكرون العائلي في الدم (23) الملقبة سلفا بارتفاع الشحوم و البروتينات في الدم (24) من صنف 1 ، تعتقد هاته المتلازمة داءا نادرا ، أحادي النشأة ن يتنقل جسميا (25) مرتبطة بالتحول الجيني الذي يوجه الجينات الأساسية (26) وفق تتالي الدهون (27).  يختص النمط الظاهري (28) بالاستمرار الثابت للكيلوميكرونات التي تجوب السيل الدموي مدة من الصيام تفوق 12 ساعة .

23-hyperchylomicronémie familiale 24-hyperlipoprotéinémie 25-transmission autosomique 26-lesmolécules-clés 27- la cascade lipolytique 28-le phénotype

ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم المرتبط بتعدد الجينات

يتمثل في اضافة الاستعدادات الوراثية الى العوامل الموالية (29) ، ضمنها الحالات السريرية الكفيلة برفع نسبة الشحوم الثلاثية في الدم . يجب أن يتم الاحتفاظ بما يلي :

• داء السكريات صنف 1 الطي يعد أصلا لانخفاض افراز مادة لانسولين، الأمر الذي يؤدي بالتالي الى نقص نشاط ليبوبرتيينلباز (30) .
• داء السكريات صنف 2 و هو أصل المقاومة لانسولينية (31) الذي ينقص من قدرة تخليص الدهنيات الثلاثية في الدم (32) .
• استهلاك الكحول الذي يسبب ارتفاع نسبة الأحماض الدهنية في الدم (33) ، المر الذي يؤدي الى نشأة الدهنيات الثلاثية في الدم .
• الافراط في استهلاك السكريات التي يتم امتصاصها بشدة ، و خاصة الفركتوز (34) .
• البدانة و الافراط في استهلاك السعرات الحرارية (35) .
• القصور المحيطي أو المركزي للغدة الدرقية (36) .
• الحمل الذي يبدو سببا لنسبة تربو عن 50% من حالات التهاب البنكرياس الحاد المصحوب بارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم .
• الفشل الكلوي المزمن و المتلازمة الكلوية (37) .
• تناول الأدوية المصحوبة بالعقاقير الرئيسية ، و اللائحة طويلة…

29- facteurs favorisants 30- lipoprotéine lipase 31- insulino-résistance 32- la clairance des triglycérides sériques 33-les acides gras 34-fructose 35-les calories 36-hypothyroidie périphérique ou centrale 37-le syndrome néphrotique

الدهنيات الثلاثية في الدم المعتقدة محضة ثانوية

• تعتقد جد استثنائية. و يحتمل أن تبرز أثناء الاصابة بداء السكريات صنف 1 . و قد تتم ملاحظتها في حالة تشخيص الجسام المضادة لعامل ل ب ل (38) كما يحتمل أن تبرز في حالة الاصابة بداء السكريات صنف 1 المتطور الى الفشل (39)  و لها ارتباط بحالة الافتقار المطلق لمادة لانسولين .
•    anticorps anti-LPL ou d’anticorps dirigés contre la protéine d’ancrage de la LPL sur l’endothélium vasculaire (GPIHBP1) 39- diabète de type I décompensé

الحالة الخاصة لارتفاع الدهنيات الثلاثية الرئيسية في الدم

يعرف ارتفاع الهنيات الثلاثية الكبيرة (40)  بالدهنيات التي يفوق حجمها 10 غرم/اللتر أي أكثر من 11ململ/اللتر . و كثيرا ما تنشأ مجردة الأعراض السريرية . و ينم التشخيص عن سبيل الصدفة في الظروف المواتية (داء السكريات ، الادمان على شرب الخمور ، انخفاض وظيفة الغدة2 الدرقية ، الحمل) . و ليس غريبا أن يبرز الارتفاع مباشرة أثناء التهاب البنكرياس الحاد الذي يعد المضاعفة الرئيسية للارتفاع.  و ليس نادرا أن تبرز الأعراض شديدة الحدة، تشمل آلام البطن المترددة . فتخلف تدهور الحالة العامة و ظهور حالة اجزانتوماتوز (41)  و هو فَرْطُ الشحميات الزائد. … – ورم خبيث : أورام صغيرة حميدة ، تقع في الجلد وفي غمد الأوتار ، وتتكون من خلايا مملوءة بالدهون. غالبًا ما تكون ثانوية لتغيير الأيض الدهني مهما اختلف السبب . يعتمد التشخيص على مزج نسبة متغيرة من العوامل البيئية (تغدية ، مرضية) ، بالإضافة لضرورة أرضية جينية ، عقاقرية (42) استعدادا لنقص النشاط الدهني لعامل ل ب ل (43)

40- hypertriglycéridémies majeures 41-xanthomatose éruptive 42-terrain génétique 43- prédisposant à un déficit d’activité lipolytique de la LPL

الفيزيولوجيا المرضية

La pathophysiologie

توجد عدة نظريات لشرح التسمم الخاص بالدهنيات الثلاثية على مستوى البنكرياس . يبدو أن هناك آليتين مشتركتين: التسمم الناجم عن الحوامض الدهنية الحرة و ظواهر حالة الايسكيمية (44) ، التي تعني توقف أو قصور تدفق الدم من جزء من الجسم أو العضو ، الأمر الذي يحرم الخلايا من الأوكسيجين أو يؤدي الى نخرها (45)

 44- phénomènes ischémiques 45-nécrose

تسمم الحوامض الدهنية الحرة

Toxicité des acides gras libres

بسبب ارتفاع الدهنيات الثلاثية تتم عملية هيدروليز أي تحلل الدهنيات الثلاثية الزائدةلتتحول الى الحوامض الدهنية الحرة . و تعني عملية هيدروليز تفاعلا كيميائيا ، حيث ينهار الارتباط الجزئي في الماء . فتتحول الدهنيات الثلاثية الى الأحماض الدهنية الحرة . و بعد ما يتم تكاتل تلك الأحماض الدهنية الحرة يحدث تسمم الخلايا الأسينية للبنكرياس (46) . ثم تفتح تلك الأحماض المجال للنشاط ليزوزومي (47) . (يعني ليزوزوم كائنا حيويا يحتوي على أنزيمات تحلل معظم الكائنات  البيولوجية ) .

• يتم التفعيل الايزوزومي السابق لأوانه ، و بالتالي تفعيل غير مناسب لأنزيمات البنكرياس داخل الخلايا .
• تفعيل الخلايا النجمية للبنكرياس (48)  التي تمدد استمرار الظواهر الالتهابية للبنكرياس .
• تفعيل سبل الريتوكولوم داخل البلازما .
• تفعيل سبيل الاشارة الى الاجهاد التأكسدي

46-les cellules pancréatiques acinaires 47-activation lysosomiale 48-les cellules étoilées 49- la voie de signalisation du stress oxydatif

الظواهر الايسكيمية (سوء الاختناق)

تعني الايسكيمية نقص التروية بسبب توقف أو قصور تدفق الدم من الجسم أو العضو مما يحرم الخلايا من الامداد بالأوكسيجين و يحتمل تتطور الخلايا الى الاصابة بالنخر . و قد ينجم نقص التروية عن انسداد الوعاء (التخثر) أو ضغط الشرايين (تضيق) . ان تراكم الكيلوميمرونات (جسيمات كبيرة ما بين 50 الى 100نانوميكرون ) يعتقد السبب الأصلي للتخثير المجهري داخل الأوعية الدقيقة لعضو البنكرياس (50) 0 فتتطور ، بالتالي ، ظواهر مهمة لاختناق غدة البنكرياس . . و تشرح شراكة هاتين الظاهرتين مدى الخطورة الشائعة للإصابة بالتهابات البنكرياس الحادة التي يخلفها ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم و التي تتطور شديدة و نخرية ، في أكثر من مرة (51) .

خلاصة القول : تختص الدهنيات الحرة بالتسمم المباشر للخلايا الأسينية لعضو البنكرياس . و يعتقد تراكم الكيلوميكرونات سببا أصليا للاختناق المجهري داخل الأوعية الدموية الدقيقة لعضو البنكرياس .

خلاصة القول : تشرح شراكة الظاهرتين بأن التهابات البنكرياس الحادة تتطور في ارضية ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم لتتطور شديدة و نخرية .

لقد تم التأكيد علميا للدور الرئيسي الذي يلعبه ارتفاع أحماض الدهنيات الحرة في تطور هاته الظاهرة فباحتكاكك الكيلوميكرونات مع الخلايا الأسينية تتطور نشأة الكالسيوم في البنكرياس .

 50- microthrombi dans les petits vaisseaux pancréatiques 51-pancréatites graves et nécrosantes

هل يتحتم البحث عن عوامل أخرى مشتركة بجانب الأسباب المعروفة لارتفاع الدهنيات الثلاثية ؟

يبدو أن للعامل الجيني الذي يفتقر الى أنزيم لبروتيين ليباز ل ب ل (52) في اندلاع التهاب البنكرياس الحاد . غير ان هواته المعطيات باتت غير كافية للخوض في انجاز الفحوص الجينية الاضافية بالنسبة للمصابين بالارتفاع الأولي للدهنيات الثلاثية .

خلاصة القول : لا ينصح باللجوء لإنجاز الفحوص الجينية الاضافية بالنسبة للمصابين بالارتفاع الأولي للدهنيات الثلاثية .

 52- lipoprotéine lipase (LPL)

كيف يتم تشخيص التهاب البنكرياس الحاد أثناء ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم ؟

 يعتمد تشخيص التهاب داء البنكرياس الحاد على الآلام الخاصة بالبنكرياس المصحوبة بارتفاع ليباز في الدم (53) بمقدار يفوق 3 مرات المقدار العادي يمكن الاحتفاظ باعتقاد ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم حينما تفوق نسبة الارتفاع 10 ميليمول في اللتر أو 10 غرم في اللتر . يعد مقبولا كلاسيكيا في الأدب الطبي بأن ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم يتراوح ما بين 3,5 و 100 ململ في اللتر ، يحتمل أن يؤدي الى اندلاع التهاب البنكرياس الحاد . يبات المعدل يساوي 10 ملم في اللتر . و نظرا لقصر عمر الكيلو ميكرون (54) (أقل من ساعة)بجانب عامل ف ل د ل . يجب أن يتم فحص الدهنيات الثلاثية مباشرة أثناء اندلاع آلام البطن ، و في أحسن الحال ، أثناء دخول المصاب الى المستعجلات و ليس غريبا ، في حالة العكس ، أن يبات التشخيص مجهولا و سلبيا  ، لأن التهاب البنكرياس يتزامن ، عامة ، ذروة ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم (55) . و يمسي الشك في مصداقية التشخيص أمرا قائما ، مباشرة أثناء فحص الدم ، ازاء شكل المصل الدموي الذي يبدو شبيها بمصل اللبن (56) . و يشير ذلك الى ارتفاع الدهنيات الثلاثية الى نسبة تربو عن 10ململ / اللتر .

خلاصة القول : يحتمل التفكير في ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم لسبب تطور التهاب البنكرياس ، حينما تفوق نسبة الدهنيات 10 ململ/اللتر في المصل الدموي .

خلاصة القول : نظرا لقصر نصف عيش الكيلوميكرونات (أقل من ساعة) بالإضافة لقصر مدة عيش عامل ف ل د ل ، يتحتم ان يتم انجاز فحص الدهنيات الثلاثية مباشرة عند اندلاع آلام البطن ، و في أحسن الأحوال ، مباشرة أثناء دخول المصاب الى المستعجلات الطبية .

53-lipasémie 54- la demi-vie très brève des chylomicrons 55- l’acmé de l’hypertriglycéridémie 56- l’aspect lactescent du sérum

ما هي عوامل خطورة الاصابة بالتهاب البنكرياس في حالة ارتفاع نسبة الدهنيات الثلاثيية في الدم ؟

استهلاك الكحول، عامل سابق للإصابة بالتهاب البنكرياس، القصور الكلوي المزمن من درجة4

هل تعتقد خطيرة نسبة التهابات البنكرياس الناجمة عن ارتفاع نسبة الدهون الثلاثة في الدم ؟

و هل يعتقد أكثر شدة من الحالات الأخرى؟

خلاصة القول : يعتقد ارتفاع نسبة الدهنيات الثلاثية سببا للإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد أ المصحوب بحدث الفشل الكلوي ، الفشل التنفسي و المماة يسبب متلازمة استجابة الجهاز الالتهابي  (57)

 57- Systemic Inflammatory Response Syndrome

كيف يتم أخذ الموقف تجاه التهاب البنكرياس الحاد الناجم عن ارتفاع نسية الدهنيات الثلاثية في الدم ؟

ليس من اختلاف في أخذ الموقف تجاه الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد و الاصابة بأي سبب آخر . يجب تربص ارتفاع الدهنيات الثلاثية في 48 ساعة الأوائل و أن يتم التأكيد من تطبيع مستواها في المصل (58) .

بالرغم من اختلافها تعتقد كافة الاقتراحات مطروحة فوق طاولة النقاش . لا زلنا نفتقر للوصايا الفعالة في هذا المجال.

 58-la normalisation du taux sérique

ما هو محل تقنية لبلازموفيريز في العلاج ؟

Quelle est la place de la plasmaphérèse ?

تعد البلازموفيريز تقنية خارج الجسم تزيل الجزئيات الكبيرة من الدم . لقد أصبحت هاته التقنية شائعة الاستخدام و آمنة نسبيا . ففي حالة التهاب النقريس الشديد الحدة ، المصحوب بتعدد فشل الأعضاء (59)  ، و قد تنجم عن تبادلات البلازما فائدة سريرية ، حينما ترتفع نسبة الدهنيات الثلاثية أكثر من 5 ململ /اللتر بعد 48 – 72 ساعة . و بالرغم من تعدد الدراسات الطبية فان محل تقنية البلازموفيريز بات ضبابيا و محدود الفعالية ، بل استثنائية مادام عيش الكيلو ميكرون و عامل ف ل د ل لا يفوق الساعة الواحدة . الأمر الذي يتيح تطبيع الدهنيات الثلاثية في ظرف بضعة ساعات

 59- défaillances d’organes

أي علاج يجوز اقتراحه في التصدي لارتفاع الدهنيات الثلاثية ؟

في حالة ارتفاع الدهنيات الثلاثية المضاعفة بالتهاب البنكرياس الحاد ، تعتقد نسبة الاندلاع مهمة عامة أكثر من 25% . و يعمد الهدف الرئيسي لاجتناب الاصابة بالتهاب البنكرياس الحاد بواسطة الاحتفاظ بنسبة الدهنيات الثلاثية في منطقة الأمان النسبي  أقل من 5 ململ/اللتر . و يمسي ، بالتالي، من الأهمية بمكان أن تتم مراقبة المصابين من طرف الأطباء المختصين في علم الغدد (59)

 خلاصة القول : تعتقد ، عامة ، نسبة الانتكاس من الأهمية بمكان في حالة ارتفاع الدهنيات الثلاثية المضاعف بالتهاب البنكرياس الحاد ليفوق نسبة 25%

في حالة ارتفاع الدهنيات الثلاثية الثانوية الغير مرتبطة بمعالجة  السبب يجب التوجه لقواعد النظافة و التغذية بجانب التزام نقص وزن الجسم في حالة الاصابة بمتلازمة الأيض . و يتحتم الاعتماد على المراقبة من طرف المهنين الخبراء في نظام التغذية . ينصح بنقص السعرات الحرارية اعتمادا على وضع حد لاستهلاك الكحول بجانب تعزيز النشاط البدني . أما فائدة العلاج بالأدوية ( استاتين و الفيبرات) (61) فتبات محدودة في أغلبية الحالات . للاحتفاظ بنسبة الدهنيات الثلاثية في الدم . و تكمن فائدة اللجوء اليها في حالة خطورة الاصابة بأمراض القلب و الأوعية الدموية في الحلات الممتزجة مع ارتفاع نسبة الكوليسترول الاضافية في الدم . أما في حالة الأشكال الأولية ( اي العجز الأولي لعامل ليبوبرتيين ليباز (62) يمسي اللجوء لنظام التغذية المخفضة للدهنيات  أمرا قائما (63) (تحديد استهلاك الدهنيات الى أقل من 30 غرم )  ، ربما أقل من 10غرم في اليوم ، في الواقع يمكن اللجوء لتناول الدهنيات ذوات السلسلات المتوسطة (64)  في حالة الاصابة بارتفاع الشحوم الدموية   لن الامتصاص عبر الحاجز المعوي (65).  فليس في حاجة لعملية الهيدروليز . و هي عملية كيميائية تؤدي الى الانهيار الجزئي في الماء (66) .  أما كافة أصناف العلاج الأخرى لفلا تكتسي أية أهمية ملموسة

59-les endocrinologues 60- promouvoir l’activité physique 61- statines et fibrates 62-déficit fonctionnel en lipoprotéine lipase 63- régimes extrêmement hypolipidiques 64-Les triglycérides à chaînes moyennes 65-barrière intestinale  66- hydrolyse préalable

في حالة ارتفاع الدهنيات الثلاثية الثانوية الغير مرتبطة بمعالجة  السبب يجب التوجه لقواعد النظافة و التغذية بجانب التزام نقص وزن الجسم في حالة الاصابة بمتلازمة الأيض . و يتحتم الاعتماد على المراقبة من طرف المهنين الخبراء في نظام التغذية . ينصح بنقص السعرات الحرارية اعتمادا على وضع حد لاستهلاك الكحول بجانب تعزيز النشاط البدني . أما فائدة العلاج بالأدوية ( استاتين و الفيبرات) (61) فتبات محدودة في أغلبية الحالات . للاحتفاظ بنسبة الدهنيات الثلاثية في الدم . و تكمن فائدة اللجوء اليها في حالة خطورة الاصابة بأمراض القلب و الأوعية الدموية في الحلات الممتزجة مع ارتفاع نسبة الكوليسترول الاضافية في الدم . أما في حالة الأشكال الأولية ( اي العجز الأولي لعامل ليبوبرتيين ليباز (62) يمسي اللجوء لنظام التغذية المخفضة للدهنيات  أمرا قائما (63) (تحديد استهلاك الدهنيات الى أقل من 30 غرم )  ، ربما أقل من 10غرم في اليوم ، في الواقع يمكن اللجوء لتناول الدهنيات ذوات السلسلات المتوسطة (64)  في حالة الاصابة بارتفاع الشحوم الدموية   لن الامتصاص عبر الحاجز المعوي (65).  فليس في حاجة لعملية الهيدروليز . و هي عملية كيميائية تؤدي الى الانهيار الجزئي في الماء (66) .  أما كافة أصناف العلاج الأخرى فلا تكتسي أية أهمية ملموسة

59-les endocrinologues 60- promouvoir l’activité physique 61- statines et fibrates 62-déficit fonctionnel en lipoprotéine lipase 63- régimes extrêmement hypolipidiques 64-Les triglycérides à chaînes moyennes 65-barrière intestinale  66- hydrolyse préalable .

ليس نادرا أن يجد الطبيب نفسه وجها لوجه مع البنكرياس الحاد المصحوب بارتفاع نسبة الدهنيات الثلاثية في الدم .مثله مثل كافة أصناف التهاب البنكرياس الأخرى ، يجب أن يتم علاج التهاب البنكرياس الحاد و مضاعفاته بالنفس الطريقة التي يتم نهجها لعلاج التهاب البنكرياس الحاد  . يجب أن لا يغيب عن الدهان بأن الحالات تبرز شديدة و نخرية ، في أكثر من مرة و يحتمل أن تتطور في أرضية هشة ، مصحوبة بعدة حالات تمريضية (ضمنها داء السكريات ، البدانة الحمل  الادمان على شرب الكحول و القصور الكلوي المزمن) . تحتل كافة هاته الحالات التمريضية جزءا كبيرا من  التهاب البنكرياس الشديد الحدة .و خاصة بالنسبة لاحتمال تطور الاصابة لتطور فشل العضو . و سرعان ما يتم علاج المرحلة الحادة يمسي أخذ الموقف تجاه ارتفاع الدهنيات الثلاثية أمرا قائما بجانب ادراك السبب الحقيقي للإصابة . يجب أن يتم الإلحاح على توجيه المصاببين الى زملائنا المختصين في علتم الغدد . و أن يتم البحث الاضافي ، عند الحاجة ، خاصة كلما أمسى انجاز الفحوص الوظيفية الديناميكية و الجينية أمرا ضروريا.

خلاصة القول : تتطور التهابات البنكرياس الحادة المصحوبة بارتفاع نسبة الدهنيات الثلاثية ، تتطور في أرضية هشة مصحوبة بعدة حالات تمريضية . و تحتل جزئا كبيرا في شدة التهاب البنكرياس و حدة احتمال الفشل العضوي .

النقط المهمة

تعتقد التهابات البنكرياس الحادة les pancréatites aiguës المصحوبة بارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم hypertriglycéridémie أكثر شدة و تطورا للحالة الناخرة sévères et nécrosantes مقارنة مع الالتهابات البنكرياسية الناجمة عن أسباب أخرى .ان لشدة و مضاعفات التهاب البنكرياس ارتباطا متينا مع نسبة ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم .يعتقد ، في أكثر من مرة ، ارتفاع الدهنيات الثلاثية في الدم ، ظاهرة ثانوية souvent secondaires ، خاصة ، أثناء الاصابة بمتلازمة الأيض syndrome métabolique و أثناء الحمل la grossesse… . لا يتجاوز نصف عيش الكيلو ميكرون و عوامل ف ل د ل la demi-vie des chylomicrons et des VLDL    لا يتجاوز بضعة دقائق لتعود من جديد نسبة الدهنيات الثلاثية الى مقدارها الطبيعي في الدم