التهاب الجزء النهائي للأمعاء الرقيقة أو الايليت و استراتيجية الكشف الزائدة الحادة ؟ داء لكروهن ؟ السل المعوي ؟ أم سبب آخر ؟ Démarche diagnostique devant une iléite Appendicite aiguë? Maladie de Crohn? Tubeculose intestinale Ou autre cause?Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

Posted by on août 31, 2014 in Uncategorized | Commentaires fermés sur التهاب الجزء النهائي للأمعاء الرقيقة أو الايليت و استراتيجية الكشف الزائدة الحادة ؟ داء لكروهن ؟ السل المعوي ؟ أم سبب آخر ؟ Démarche diagnostique devant une iléite Appendicite aiguë? Maladie de Crohn? Tubeculose intestinale Ou autre cause?Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

ileite22APPENDICITEالتهاب الجزء النهائي للأمعاء الرقيقة أو الايليت و استراتيجية الكشف

الزائدة الحادة ؟ داء لكروهن ؟ السل المعوي ؟ أم سبب آخر ؟

Robert KOCH

CROHNDémarche diagnostique devant une iléite

Appendicite aiguë? Maladie de Crohn? Tubeculose BKintestinale ? Ou autre cause?
الملخص : يتيح اليوم تطور التقنيات التنظيرية و الفحص بواسطة أشعة الرادي ولوجي تشخيص الايليت أي اصابة نهاية الأمعاء الرقيقة . لقد أصبحت هاته الحالة شائعة و كثيرة التردد . غير أن معناها ليس دائما واضحا . و في الواقع اذا كان داء لكروهن أول داء يقفز اتلى الدهن ازاء الاصابة بالايليت ، ، فان الأسباب الأخرى و خاصة الناجمة عن العدوى فتظل الأكثر بروز و تحتل الدرجة الأولى بين حالات الايليت .
يكتسي الهدف من هذا العرض أهميتين :
– اقترح من الوجهة الأولى ، استراتيجية التوجيه السريع للمصابين بالصنف المعقد (1) و اقتراح استراتيجية متنظمة للتشخيص لدى الآخرين
– ثم يهدف الموضوع ، من الجهة الثانية، الى تجزئة الأسباب المحتملة للإصابة بالذيلية ، مع الالحاح على التصدي بالمقارنة مع مختلف أصناف داء لكروهن .
الموضوع:  خ
ان حالة الايليت و خاصة على مستوى الأمعاء الرقيقة ، تمثل الموقع التاريخي (2) الأناتومي لجاء لكروهن . و لا تستثني بهاته الحالة سوى نسبة 25 في المائة من المضاربين و ليست لها أية خصوصية بذلك. و يحتمل أن تبرز حلال الاصابة بحالات أخرى و على رأسها الاصابات الناجمة عن العدوى (3) . كما يمكن أن ينجم الداء عن أكثر ندارة ( الأدوية و اسبونديلوأرتروز (4) و حلة الآيسكيمي (

(5) ) . ان تطور التقنيات التصويرية . ان تطور التقنيات التصويرية للأمعاء الدقيقة ، تقنية التصوير بأشعة الراديو و التنظير و كثرة انتشارها فتح مجالا واسعا أمام الطبيب لمواجهة و التصدي لكشف حالة الايليت التي تبرز أو لا تبرز عبر الأعراض السريرية .
يهدف بسط هذا الموضوع الى وضع استراتيجية الكشف ازاء تشخيص الخيلية و الى رفع الالتمام خاصة بمختلف أصناف الكشف المقارن مع داء لكروهن الذي يتم تشخيصه عبر حالة الايليت الحاد (6)
خلاصة القول : لا تمثل حالة الايليت سوى نسبة 25 في المائة من أمرض لكروهن و لا تستثنى بأية خصوصية.
سبل الكشف
يتم عادة كشف حالة الايليت عبر الأعراض الهضمية التي تؤدي الى انجاز فحوص الكشف . و نادرا ما يتم التشخيص عن سبيل الحض.
الايليت المصحوب بالأعراض السريرية : l’:
تشمل الأعراض السريرية الحادة التي تبرز أثناء الاصابة بالايليت : الألم على مستوى جدر الفخذ الأيمن (7)

DFID

و اضطراب العبور المعوي من صنف الاسهال و ارتفاع حرارة الجسم في بعض الحالات، الأمر الذي يدعو الى مناقشة حالة لزائدة الحادة و / أو كل شيء آخر. و بواسطة الفحوص المستعجلة ، سواءا فحص الايكوجرافي أو اسكاننير ، نستطيع التخلي عن فرضية (8) الاصابة بالزائدة الحادة و التأكيد من تشخيص حالة الايليت و هو تشخيص لا يحتاج للبرهان النسيجي (9) . و يحتمل أن يتم كشف الايليت المصحوب بأعراض سريرية عبر تطور مضاعفة مثل لثقب (10) و الحبس(11) و نادرا حالة النزيف الهضمي (12) . و بالمقابل توجد أصناف مزمنة تؤدي الى المتلازمة المتشابه بالحبس ( 13) المترددة و الاسهال المزمن و النزيف الخفي (14) ، و ربما الأعراض العامة مثل نحافة الجسم (15) و التأخر في نمو جسم الطفل
1- Forme compliquée 2-la localisation historique 3-causes infectieuses 4-spondyloarthrose 5-ischémie 6-iléite aigue 7- fosse iliaque droite 8- hypothèse 9- preuve histologique 10-perforation 11-occlusion 12- hémorragie digestive 13-syndrome subocclusif 14-hémorragie occulte 15-amaigrissement

الايليت الذي يتم تشخيصه عن سبيل الحض : L’iléite de découverte fortuite
نستطيع أثناء فحص القولونوسكوبي (16)RCH9 قصد كشف و تنظير نهاية الأمعاء الرقيقة ، تشخيص الاصابات المايكروسكوبية المرئية بالعين المجردة بنسبة تتراوح ما بين 1 و 2 في المائة من الحالات. غير أن تشخيص السبب لم يتوفر سوى لدى 0،3 في المائة من الحالات و ظل السبب الأكثر تردد يرجع الى الاصابة بداء لكروهن . و حينما تكون الأعراض السريرية ضبابية و غير ناصعة البياض ، يمسي تشخيص الاصابات الصغيرة و المنفردة لنهاية الأمعاء الرقيقة أمرا عسير التشخيص. و لقد تم تشخيص التهاب نهية الأمعاء الرقيقة بواسطة التنظير و الفيديوكابسولة (17)

videocapsule

لدى المتطوعين السالمين (18) بنسبة تربو عن 15 في المائة حسب الدراسات الطبية. و ظلت خصوصية الاصابات جد ضعيفة . يتم التوجيه صوب السبب وفق الأعراض السريرية . و يتم الانتباه الى الأدوية المضادة للالتهاب (19) . يجب الذكير بأننا لا نتوفر اليوم على الدلائل لكشف داء لكروهن بواسطة الفيديوكابسولة التنظيرية.
و يحتمل أن يتم كشف اللايليت عن سبيل الحظ أثناء اللجوء للفحوص التصويرية قصد تشخيص سبب آخر متجرد من الأعراض الهضمية.. و بالغم من أن سماكة جدار الأمعاء الرقيقة لا تنفرد بالخصوصية ، فان التصوير يهدي الى سبيل الكشف (20)وفق خريطة توزيع اللاصبات.
استراتيجية الكشف ازاء حالة الايليت الحاد

ileite3-

:

تبرز الأعراض السريرية و كأنها اعراض الزائدة . بديهي أن الزائدة تمثل التشخيص الرئيسي للمقارنة مع الايليت الحاد.و لهذا يجب أولا و قبل كل شيء استثناء حالة الالتهاب الحاد للزائدة و الغائها قبل الاحتفاظ بكشف الايليت.
تعتقد نهاية الأمعاء الرقيقة موقعا غنيا بالنسيج اللمفاوي و ملجا تستوطنه الاصابات الناجمة عن العداوات و الالتهابات . و لهذا يحتمل لتفكير في عدة حالات ازاء حالة الايليت الحاد. تهدف هاته لاستراتيجية الدقيقة للكشف الى توجيه المصابين بالحالة المعقدة الى الجراحة و اقتراح الفحوص التشخيصية لدى الآخرين. ينجم الايليت عن العدوى في 3/1 الحالات و عن داء لكروهن بنسبة تربو عن 12 في المئة و عن سبب ناجم عنالأمراض التناسلية بنسبةتقدر ب 9 في المائة.
استراتيجية كشف حالة الايليت :

ileite11

– السؤال حول التغذية خلال السبعة الأيام الأخيرة (السمك الأخضر ، البيض و الصوص…)
– العودة من السفر
– الأعراض التشابهة الموجودة في محيط المريض-
– التناول الحديث للأدوية المضادة للالتهاب
– سبيل الحماية ضد الجمل سبيل (21)
– سوابق الاصابة بداء السل
– سوابق عملية استئصال الزائدة
– التاريخ العائلي لأمراض الميكي
– الفحص البيولوجي اليونوجرام الدموي (22)
– الفحوص الكبدية
– فحص س ر ب
– وظيفة الكلي
– فحص السكريات قي الدم
– فحص بتا ه س ج (23) لدى المرأة في اطار الانجاب
– فحص البول و البراز
– زرع الدم
– و من الوجهة التصويرية : أشعة الراديو البطن (24) ، أشعة تصوير الصدر ، ايكوجرافي البطن و / أو اسكانير المصحوب بتحقين مادة الكونتراست (25)
يتم تقييم سريري جديد للبطن ( الوزن و الأعراض الهضمية و الحلة العامة ، فحص الدم، يونوجرام ، س ر ب و الكرياتينين ) فيتامين ب و تقييم الفولات و الحديد الدموي ، فحص السالمونيا و اليارسنيا فحص ا ج أ العام (26) و لأجسام المضادة ساكيس (27).
– Interdermoréaction à la tuberculine ou quantiferon
– و يتم اللجوء الى تنظير نهاية الأمعاء الرقيقة في حالة في حالة استمرار الأعراض و عدم العثور على السبب.
تهدف تلك الفحوص الى تشخيص العدوى أو داء لكروهن أو الايليت المتعلق بالأمراض التناسلية حيث ينجم الايليت عن الاحتكاك (28). و تشير الطريقة الثانية بأن أحسن طريقة لتشخيص داء لكروهن تنجز بواسطة امتصاص السائل أثناء عملية التنظير لتي تعتقد خير وسيلة للتشخيص. و تشير التقرحات اللواتي يقل محورها عن سنتمتر واحد ، الى الاصابة بداء الأميبا أو الايليت الناجم عن فيروس س م ف (29) أما بروز القرحة على مستوى الصمامة ، الرابطة بين الأمعاء الرقيقة و العوراء ، فتشير الى العدوى الناجمة عن كامبيلوباكتير (30)
و خلاصة القول : ان الزرع المنتظم للعينات و السائل الذي يتم امتصاصه أثناء تنظير نهاية الأمعاء الرقيقة ، يرفع من فعالية الكشف . و ان التقرحات المستديرة اللواتي يقل محورها عن السنتمتر ، تشير الى الاصابة بالأميبا أو الاصابة بفيروس س م ف . أما تقرحات الصمامة الرابطة بين الأمعاء الرقيقة و العوراء ، فتدل على الاصابة بعدوى الكامبيلوبير.

16- colonoscopie 17-vidéocapsule 18-les volontaires sains 19- AINS 20-stratégie du diagnostic 21-mode de contraception 22-ionogrammesanguin 23-Béta HCG 24-ASP 25-scanner injecté 26-IgE totaux 27-anti-sakiass 28-iléite de contact 29-CMV 30-campilobacter
متىيجب التفكير في داء لكروهن؟:
من الشائع أن يتم التفكير في الاصابة بداء لكروهن

APPP

ازاء اصابة نهاية الأمعاء القيقة. و تمثل هاته الاصابة المترددة نسبة 25 في المائة من المصابين بداء لكروهن.
يعتمد تشخيص داء لكروهن على شعاع من الأدلة السريرية ، البيولوجية و النسيجية و الراديولوجية. و يرتفع التفكير في الاصابة بداء لكروهن أثناء الاصبة بالايليت المصحوب بأعراض سريرية هضمية مستمرة و غير واضحة السبب و بإصابة الحوض و فتحة الشرج و اضطرابات بيولوجية( فقر الدم و متلازمة الالتهاب البيولوجي و ارتفاع عامل كالبروتيكتين البراز (31) الذي يشير الى التهاب القناة الهضمية ’ غير انه مجرد من أية خصوصية. و لا ينفع اللجوء لفحص أنكا أو أسكا (32) في تشخيص داء لكروهن و تظل الفحوص الكلاسيكية المؤكدة لتعريف الاصابات التنظيرية تشمل الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية بجانب انجاز عينات بحثا عن الجرانولوم داء الخلايا لايبيتيليالية العظيمة (33) مرة في كل 5 حالات . و يجب التذكير بأن داء لكروهن لا يصادف وحده بإصابة لجرانولوم ، بل يضاف يصادف الجرانولوم كذلك خلال الاصابة الناجمة عن العدوى (34) . أما الفحص الفيديوكابسولة فيشخص كافة الاصابات على مستوى الأمعاء الرقيقة . لكنه متجرد من الخصوصية و يجوز الاعتماد عليه سوى في حالة سلبيته. و على كل حال فان تشخيص داء لكروهن يعتمد على الفحص الايكوجرافي أو اسكانير أو الرنين المغنطيسي الداخلي (35)
ما هي الأمراض التي يجب التفكير فيها ازاء عدم وجود داء لكروهن؟:
يعرف داء لكروهن بوجود لجرانولوم ، لكن ليس بصفة مستديمة و وجود كثرة التقرحات التنظيرية و عرض الاسهال ، لكن ليس بصفة دائمة و كذلك وجود الألم في جدر الفخذ الأيمن.
و يعرف داء السل بكثرة الاسهال و ارتفاع حرارة الجسم و تدهور الحالة العامة و كثرة تشخيص التقرحات التنظيرية و الشعور بالألم في جدر الفخذ الأيمن
و يعرف داء السالمونيلا بالإفراط فقي الاسهال و الشعور بالألم في جدر الفخذ الأيمن
و تعرف الاصابة بالأنيزاكازي (36) بشدة الألم في جدر الفخذ الأيمن
و تعرف حالة لجاستريت اليوزينوفيلي (37) بأعراض خارجة عن القناة الهضمية
و تعرف الحالة الناجمة عن الاصابة بتناول المضادات الالتهابية الغير استيرويدية (38)
و تعرف الاصابة بحالة اليارسينيا بالشعور بالألم في جدر الفخذ الأيمن
فالألم في جدر الفخذ الأيمن يشير اذن الى الاصابة بالسالمونيلا

salmonella1

و اليارسينيا
أما تدهور الحالة العامة و ارتفاع حرارة الجسم ، فيشير الى الاصابة بداء السل
يشير الاسهال الى الاصابة بالسالمونيلا . و تشير تقرحات الأمعاء الرقيقة الى الى داء لكروهن وداء السل. ويشير لجرانولوم الى الاصابة بداء لكروهن و داء السل.
الاصابات النجمة عن العدوى التي تشخص على مستوى نهاية الأمعاء الرقيقة :
يعتقد الاهتمام بالايليت الناجم عن العدوى ضعيفا بسبب الافتقار للحجة و البرهان بواسطة فخوص البراز و أو بسبب نقص الأشكال السريرية . و يحتمل أن تبرز الأعراض السريرية جد واضحة.
أما الأسباب الناجمة عن العدوى و التي تعتقد شائعة في البلدان الأوروبية فتنجم عن الأجسام المجهرية (39) مثل يارسينيا انتيرو كوليتيكا و الكامبيلوباكتير جيجوني و السالمونيلا أنتيريديسو الأنيزاكيسسيمبليكس
يتم الكشف بواسطة تشخيص البكتيريا في البراز و الدم و ربما العينات الهضمية.
اليارسينوز
Yersinose :

yersina

تتم الاصابةعبر التغذية ( الخضروات ، اللحوم الغير طاهية ، مواد الحليب الأندوي (40) و الماء)
السالمونيلا و السل المعوي :
يمثل الايليت الناجم عن داء السل المعوي التشخيص الكلاسيكي للمقارنة المنتظمة مع داء لكروهن . تتطور العدوى بعد الاصابة عبر القناة الهضمية عادة بعد الاحتكاك بشخص حامل لداء سل الرئة النشيط ، و نادرا بواسطة الانتشار الوارد من الأعضاء المجاورة . و يمكن شرح التردد المفرط لصابة هاته المنطقة للأمعاء الرقيقة بالايليت نظرا لغنائها بالنسيج اللمفاوي لوحة باير (41) و نستدرج ضمن أعراض الاصابة بداء السل : ارتفاع حرارة الجسم و التعرق الليلي (42) و الضعف و أعراض هضمية شبه حادة مثل ألم البطن و ملازمة الحبس و الاسهال. و ان النتيجة العادية لراديو أشعة الصدر لا تستثني التشخيص و خاصة لدى المصابين بضعف المناعة (43) . و يعتقد التشخيص الإيجابي لفحص الكونتيفيرون الإيجابي لداء سل الأمعاء بواسطة التقنيات الكلاسيكية ، من الصعوبة بمكان ، حيث ان تشخيص البكتيري يظل تقريبا سلبيا باستمرار خلال الفحوص الأولى . و لا يمسي زرع العينات ايجابيا سوى بنسبة 40 في المائة من الحالات.
و ان التشخيص بواسطة فحص الانتراديرمورياكسيون (44) ، تعتقد قيمته جد محدودة نظرا للعدد المرتفع للفحوص السلبية و الإيجابية المغلوطة (45)
أما فحص ب س ر (46) الذي ينجز على العينات ،المعوية لقد أبرز أهمية عالية حسب الدراسات الطبية ، غير انه ليس فحصا روتني.
و يعتقد فحص ايليزا مثل فحص الكونتيفيرون فحصا مبشرا (47) بتالنسبة للحالات العسيرة لتشخيص داء السل و خاصة الحالات الخارجة عن الرئة . و قد ترتفع حساسية هذا الفحص الى 70 في المائة بالنسبة للأشخاص الغير ملقحين و بنسبة 96 في المائة بالنسبة للملقحين ب ب س ج (48)
31-calprotectine fécale 32-ANCA ou ASCA 33-granulome épithélio-gigantcellulair 34-iléite infectieuse 35-entéro-IRM 36-anisakasi 37-gastroentérite à éosinophiles 38-anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 39-les microorganismes 40-les andouilles 41-ricxhesse en tissu lymphatique plaques de Peyer42-traspiration nocturne 43-les immun dépendants 44-intradermoréaction 45-faux négatifs et positifs 46-
PCR 47-Examen prometteur 48-BCG
الأنيزاكياز
ANISAKIASE :
يبرز الايليت الناجم عن تناول الأنيزاكياز اثر تناول الأسماك الغير طاهية أو "المرقدة" (49) و المصاب بجرثومة الأنيزاكياس سيمبلكس . تمتد مرحلة الحضانة (50)ما بين 48 و 72 ساعة. و تجمع اللوحة السريرية ما بين متلازمة الألم الشديد على مستوى البطن و الغشيان و التقيؤ و الارتفاع الشديد لحرارة الجسم . ثم تتحول الحالة الى حالة مزمنة و يخلف التهابات تهم العوراء و الأمعاء الرقيقة من صنف لجرانولوماتوز حيث تشمل التسرب اليوزينوفيلي (51) على كمستوى البطانة . يعتمد الفحص الإيجابي على السؤال و الفحص التنظيري اي يبرز وجود لارف ( 52) في نهاية الأمعاء الدقيقة و المعدة .كما يعتمد كذلك على اج ا المضاد ل أ (53) الذي يمتاز بالحساسية غير أنه يفتقر للخصوصية
49- Poissons crus ou marinade 50-pérode d’incubation 51-infiltration éosinophile 52-les larves 53-IgE anti-A
عوامل أخرى للعدوى
الايليت الناجم عن الأدوية:
تعرف الأدوية جيدا بتسممها للقناة الهضمية. و ضمنها العقاقير اللاستيرويدية المضادة للالتهاب حيث تتراوح الاصابة المعوية ما بين 50 و 70 في المائة . و ترتفع الاصابة خاصة في ملتقى نهاية الأمعاء الرقيقة و العوراء. يعتقد التطور أقل من تطور داء لكروهن ، غير أن التزامن معه و مضاعفته يظل أمرا قائما.
الايليت المضاف الى الى التهاب المفاصل أو اسبونديلوأرتروباتي (54):
تلاحظ الاصابة بالايليت لدى 40 في المائة من المصابين بحالة اسبونديلوأرتروباتي الأنكيلوزانت(54)
اسباب أخرى للايليت
الآيليت الناجمة عن اصابة الأوعية الدموية:
تنجم الأعراض عن حالة الآيسكيمي (55) التي يتم تشخيصها بواسطة فحص اسكانير المحقن بمادة الكونتراست (56) قصد دراسة خريطة الأوعية الدموية الميزانتيرية . كما يمكن تشخيص الايليت الناجم عن الآيسكيمي بفحص الايليوقولوسكوبي (57) ، حيث تبدو البطانة المعوية شاحبة اللون و تختفي الأوعية الدموية ورم الأمعاء الرقيقة :
تعتقد أورام الأمعاء الرقيقة نادرة و تشخص عادة عبر مضاعفة الحبس و النزيف و ربما الفتق الداخلي (58) . و تمثل أورام الأدينوكارسينوم

TUMEUR ILEALE

الأورام الأكثر تردد بجانب اللمفوم و الأورام الأدينوكرينية . و كثيرا ما تمسي المقارنة مع داء لكروهن أمرا يسيرا. لكن يجب التذكير بأن الاصابة المتزامنة بداء لكروهن و ورم الأدينوكارسينوم حالة تتردد في أكثر من مرة.
أندوميتريوز نهاية الأمعاء الرقيقة Endométriose iléale:
يحتمل أن يصيب داء الأندوميتريوز نهاية الأمعاء الرقيقة و تصبح الأصابة استثنائية ثم يبرز التهاب مزمن يؤدي الى سماكة جدار الأمعاء الرقيقة و تضيقها و ربما يؤدي الى حالة الحبس . تظل حالة الأندوميتريوز و الايليت مجردة من الأعراض . و ليس بعيدا أن يحدث الأندوميتريوز اضطرابات هضمية منتظمة مع العادة الشهرية لدى السيدة التي لم تحض بالانجاب.كما تنجم أعراض متعلقة بالأمراض التناسلية . و نادرا ما يشخص فحض التنظير تضيق الأمعاء الرقيقة و ورما أزرق اللون (59). وتعتقد كافة الفحوص ناقصة الخصوصية لتشخيص الداء قبل انجاز عملية الايليوسكوبي (60)
الجاستروأنتيريت لمصحوب باليوزينوفيلي Gastroentérite à éosiniphilie:
تعتقد هاته الحالة نادرة و تحتص بتسرب خلايا اليوزينوفيلي في جدار القناة الهضمية و يحتمل أن تمتد الحالة الى جدار الأمعاء الرقيقة .و يعتمد التشخيص على التخليل النسيجي.
55-ischémie 56-scanner injecté 57-iléocoloscopie 58- invagination 59-tumeur bleutée 60-
coelioscopie
الخاتمة :
يعتقد الايليت الحاد حالة سريرية قليلة التردد لا تفوق نسبة 0ة03 في المائة من الخالات المستعجلة . تبرز عبر متلازمة البطن على مستوى جدر الفخذ الأيمن و تصحب بارتفاع حرارة الجسم و الاسهال . و لا يجوز الاحتفاظ بتشخيص الايلين سوى بعد التأكد من عدم الاصابة بحالة الزائدة الحادة. ثم يتختم بعد ذلك البحث عن العدوى المسببة للايليت . أما الفحص بالايليوقولونوسكوبي أو الكبسولة التنظيرية فيحتفظ به للمصابين بأعراض مبهمة و غير واضحة و التي تستمر أكثر من أسبوعين على الأقل و اذا كانت الاصابة بداء لكروهن أمرا قائما ، فلن يتحقق تأكيدها سوى لدى مريض من كل 2.

النقط المهمة:
1- يجب التأكيد من عدم الاصابة بحالة الزائدة الحادة قبل التفكير في احتمال الإصابة بالتهاب نهاية الأمعاء القيقة أو الايليت
2-لا تهم الاصابة الاستثنائية لنهاية الأمعاء الدقيقة سوى نسبة 25 في المائة من المصابين بداء لكروهن
3- ينجم السبب الشائع و الأكثر تردد للايليت الحاد عن العدوى . و شمل الأجسام المجهرية الأكثر مسؤولية على الاصابة بالايليت ، اليارسينيا و الكامبيلوباكتير و السالمونيلا و الأنيزاكيس
4- بواسطة زرع العينات التي يتم انجازها أثناء الفحص التنظيري ، نستطيع ادخال تحسينات على نتائج زرع البراز
5- ان اصابات نهاية المعاء الرقيقة اللواتي يتم تشخيصها عن سبيل الحظ تظل ضبابية و غير ناصعة البياض . و قد تنجد عن داء لكروهن المجرد من الأعراض السريرية

 

ADRESS

 cliquez_adesse

 http://www.docteuramine.com/

 

 PRENEZ RENDEZ VOUS 

Gastro casa procto