استراتيجية علاج داء القولون التقرحي أثناء بعض الحالات المترددة Stratégie du traitement de la rectocolite hémorragique dans les différentes situationsGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
استراتيجية علاج داء القولون التقرحي أثناء بعض الحالات المترددة
Stratégie du traitement de la rectocolite hémorragique dans les différentes situations
ما هي الدلائل التنظيرية النسيجية لتشخيص داء القولون التقرحي (1) ؟
مادام تطور الأعراض النسيجية ٍِللالتهاب المزمن يتطلب عدة أسابيع ، فليس غريبا أن ينعدم وجود تلك الآعراض النسيجية خلال بروز أول الأعراض السريرية. يصادف تسرب خلايا البلاسم وسيت و اللم فوسيت على مستوى قاعدة الكريبت (2) 
و طبقة عضلة البطانة (3) بنسبة 60في المائة أثناء الاصابة بأمراض الميكي ( نفس النسبة في حالة القولون التقرحي أو داء لكروهن) . غير أن نسبة هذا التسرب تقل عن 10 في المائة بالنسبة للالتهابات القولونية الناجمة عن العدوى. و مسي تشخيص الداء مؤكدا حينما تقترن الاصابات النسيجية بالإصابات التنظيرية النموذجية (4) ( اصابة البطانة بصورة متصلة ) .
متى يبرز الشك بين تشخيص داء لكروهن و داء القولون التقرحي؟
تشير إيجابية عامل أنكا و سلبية عامل أسكا (5) الى الإصابة بداء القولون التقرحي . يمكن تشخيص داء لكروهن في حالة وجود التهاب تقرحي على مستوى نهاية الأمعاء الدقيقة بعيدا عن اصابة القولون. أما تشخيص. أما تشخيص الالتهاب المعوي الترجيعي أو الايلييت (6) (قصير و سطحي) ، فيحتمل أن يصاب أثناء
1- RCH 2- le fond des cryptes -3 la musculeuse muqueuse -4 lésions histologiques typiques 5-ANCA (+) et ASCA5(-) 6-iléite de reflux
الاصابة الشاملة للقولون (7) . و ان وجود شق على مستوى فتحة الشرج ليس دليلا على الإصابة بداء القولون التقرحي. أما وجود النسور المعقد (8) فيحتمل أن يعكس الاصابة بداء لكروهن
ما هي الأمراض التي يتحتم أن تتم المقارنة بها أثناء الشك في الاصابة بداء القولون التقرحي؟
يجب أن تتم لمقارنة في حالة الشك في داء القولون التقرحي ، مع الأمراض التاجة عن العدوى . يمكن يأخذ تطور الأميبا المعوي نمطا شبه حاد . و يعتقد اللجوء الى العام أثناء العودة من البقاع الملوثة ، سبيلا مناسبا.
أما حالة الالتهاب القولوني الشبيه بالغشاء البطاني (9) الناجم عن الاصابة بجرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل (10)
فلن يصادف سوى بنسبة 50 في المائة من الحالات و يبرز لدى 10 في المائة من المصابين بأمراض الميكي (11) . و يبر ذلك انجاز فحص تا البراز بحثا عن الكلوستريديوم ديفيسيل .
كما يجب التفكير في لالتهابات المنفردة على مستوى المستقيم ، الناجمة عن العلاقات الجنسية (12) التي تعد اليوم آخذة في ارتفاع مستمر . و يجب ، في حالة الشك انجاز فحص الكوفيات المستقيم (13)
)
7-la pancolite 8-fistule complexe 9-la colite pseudomembraneuse 10-le clostridium difficile 11-les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) 12-les maladies vénériennes 13-écouvillage rectal
متى يجب التفكير في الحالة الشديدة لداء القولون التقرحي؟
نادر ما تبرز ول حلة اندلاع داء القولون التقرحي ، فجأة شديدة الحدة من الوجهة لسريرية . بل تظل في هذا الاطار التهابات القولون و المستقيم الناجمة عن العدوى الفرضيات الرئيسية (14) للكشف. يجب أن يتم اللجوء للعلاج التجريبي بالمضادات الحيوية قبل اللجوء للعلاج بالعقاقير المضادة للالتهاب. و يحتمل أن يسبب الكلوستريديوم ديفيسيل أول ادلاع حقيقي لداء القولون التقرحي.
ما هو الاقتراح بالنسبة للفحص الأول لداء القولون التقرحي خلال حالة الاندلاع المتوسط؟
انطلاقا امكن الفحص الى الكشف ، يجب انجاز فخص تنظير القولون و الجزء النهائي للأمعاء الرقيقة أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي . كما يجب أن يظل فحص الايليوقولوسكوبي (15) مصحوبا بإنجاز عينات طبقية على مستوى القولون . و ان اللجوء لتنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية ( بالغم من عدم رؤية الاصابات بالعين المجردة )يحتمل أن يشخص الجرانولوم الايبيتيليالي و الخلايا العملاقة (16) فيؤكد بالتالي كشف داء لكروهن.
يحتمل أن يحدث نقص فيتامينات( الفولات و فيتامين ب12 و فيتامين د (17) أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي التي لم تتم معالجتها . و نحن لا ندرك ميكا نيسم أو آلية هاته الظاهرة .
و لا ينصح بإنجاز فحص تومودانسيتوميتري (18) خارج حالة التهاب القولوني الشديد الحدة .
و ان فحص القولونوسكوبي الشامل يتيح التقييم الأولي لامتداد الاصابات .
يجب أن يتم انجاز التلقيح ضد الفار يسيل (19) في حالة عدم السوابق التعرض للداء و سلبية الفحص الدموي (20) قبل اللجوء للعلاج بعقاقير الايمونوسوبريسور . أن الأمر يتعلق بتلقيح حي مخفف الذي يجب انجازه 3 أسابيع على الأقل قبل تناول الايمونوسوبريسور (أو 3 أشهر بعد التخلي عنها) . و لهذا السبب يجب أن يتم البحث مبكرا عن تلك الظاهرة بعد كشف داء القولون التقرحي و كذلك كافة الفحص الدموي قبل الايمونوسوبريسور
14-hypothéses -15 iléo coloscopie 16-granulomes épithéliomes et Gigant cellulaires 17-les folates, Vitamine B12 et vitamine D 13-tomodensitométrie 19-la varicelle 20-la sérologie négative
ماذا نعرف حول التاريخ الطبيعي لداء القولون التقرحي؟
تقدر نسبة خطورة استئصال القولون بواحد في المائة تقريبا أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي . و تظل لأكثر تردد في غضون السنوات الأوائل للداء. لا يعتقد امتداد الاصابات ظاهرة ثابتة أثناء الاصابة بدتا القولون التقرحي . و يحتمل أن يعم الامتداد القولون برمته. و يمكن أن تتراجع الاصابات الملحوظة في مستهل الداء ، مع مرور الأيام. قد يحدث أن يحتفي الداء مباشرة لكن بصفة قليلة التردد.
تعتقد نسبة انتشار التهاب المستقيم و الالتهابات القولونية الشمالية و الالتهابات الممتدة، تعتقد متوازنة بين السكان. و ان نسبة 85 في المائة من المصابين بداء القولون التقرحي لا يلجؤون للمستشفى بسبب الاندلاع الشديد الحدة ، بل يتلقون المعالجة بالبيت.
ما هو الموقف ازاء الاصابة المنفردة للمستقيم ؟
لا يتيح العلاج بعقاقير 5-أزا 
عبر الفم ، التسرب المثالي على مستوى المستقيم . و لهذا يتم اللجوء للعلاج الموقعي كأول شئت في حالة الاصابة المنفردة للمستقيم . و يمكن اللجوء اليه. كعلاج وقائي يحقق الشفاء عدة سنوات. و نظرا للخطورة القليلة و لكن القائمة للإصابة بالتهاب نتيرستيسيال الكلي (21) . يجب مراقبة وظيفة الكلي مرتين في السنة.
كيف يتم علاج الحالة المتوسطة لداء القولون التقرحي؟
يتم اللجوء للعلاج بعقار 5-أزا لعلاج الدرجة الأولى كعلاج وقائي . و يعتقد العلاج فعالا و كافيا مدة طويلة. و ان أحسن سبيل هو اقتران 3 الى 4 غرم من ميزالازين عبر الفم بالغسل اليومي بواسطة الميزالازين
و ان تناول الميزالازين دفعة واحدة في الفم يعد مثله مثل التناول المتفرق ، بل يفوقه فعالية.
و ان عدم بروز التحسن بعد أسبوعين أو أربعة بالعلاج المنتظم المزدوج بواسطة الميزالازين في الفم و الغسل عبر فتحة الشرج ، يعد اخفاقا للعلاج بواسطة عقاقير 5-أزا . فيجب استهلال العلاج بالكورتيزون بمقدار 40 مغم في اليوم و ذلك في حالة عدم وجود أي عائق .
و يعتقد الداء عنيدا أو مستعصيا (22) للعلاج ازاء حالة الادمان على الكورتيزون (23) و كذلك في حالة بروز الصنف المزمن النشيط أو أثناء تردد الاندلاعات ( مرتين في السنة على لأقل) . و هنا يتحتم اللجوء للعلاج بالايمونوسوبريسور كعلاج وقائي .
و يمكن اللجوء للتيوبورين لدى الشباب في هاته الحالة
كيف يتم علاج الالتهاب القولوني الشديد الحدة ؟
لا تفوق فعالية سيكلوسبورين (24)
فعالية انفليكسيماب 
في علاج الدرجة الثانية للالتهاب القولونية التقرحي الشديد الحدة . فيتعلق اذا اختيار العلاج بالعوامل المانعة لكل صنف أو يرتبط عادة بالمركز الصحي و باستطاعة اللجوء لعقار التيوبورين بعد العلاج السيكلوسبورين . و في حالة عدم وجود دلائل الانتقال الى عملية استئصال القولون ، أزاء الحالات المنتحبة (25) ( في المراكز المختصة و التقييم الفردي) ، يمكن اللجوء الى علاج الدرجة الثالثة و يتعلق بعلاج الدرجة الثانية الغير مختار
21-nephropathie interstitielle 22-forme réfractaire 23-corticodépendance 24-ciclosporine 25-cas sélectionnées
متى يجب التفكير في عملية الاستئصال الجزئي للقولون أثناء أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي الشديد الحدة؟
يعتقد تشخيص الكوليكتازي (26)أي حينما يفوق محور عرض القولون 6 سنتمر ، دليلا يشير الى اللجوء الى عملية الاستئصال الجزئي للقولون (27)
و خاصة في اطار بروز الآعراض السريرية الجهازية (28) . و ان الأعراض المنفردة لشدة الداء و التي ينم تشخيصها بواسطة فحص التنظير ليست دليلا على اللجوء لمباشر لعملية استئصال القولون . بل تجب متابعة العلاج بالكورتيزون تحت مراقبة سريرية و بيولوجية متقاربة .
و حينما تنعدم استجابة العلاج بواسطة الكورتيزون عبر الدم ، لدى المصابين المسنين ، يتحتم تقييم الموازنة بين المنفعة و المضرة للعلاج بالايمونوسوبريسور و يتم التفكير في جراحة الاستئصال الجزئي للقولون.
أما حينما يبرز تحسن الأعراض السريرية و البيولوجية لدى مصاب شاب (ليشتيجر > 10) (29)
ما الموقف بالنسبة لسرطان لقولون و المستقيم ؟
يعتقد الأطفال و المراهقون المصابون مباشرة بالتقرح القولونية الشامل
للقولون برمته ، خاصة ، معرضين للخطورة نظرا للتطور الممتد للداء. و ان المراقبة بالتنظير تعد من الأهمية بمكان لدى هاته الفئة من المصابين . مع العلم بأن ½ المصابين بداء القولون التقرحي المرتفع الخطورة ، ليسوا خاضعين للمراقبة التنظيرية.
يحتمل أن عقاقير 5-أزا تلعب دورا وقائيا ضد الاصابة بسرطان القولون و المستقيم. و لهذا ينصح بتناولها أثناء مرحلة الشفاء المؤقت ( 30 ) خلال العلاج بالايمونوسوبريسور. و ان نسبة المنفعة و المضرة المتعلقة بعقاقير 5-أزا ، تشير بالأرجح الى تخفيض سرطان القولون و المستقيم
كما ورد في بعض الدراسات الطبية بأن عقاقير تيوبورين تقي كذلك ضد الاصابة بسرطان المستقيم و القولون. غير أن هاته النتيجة لا زالت في حاجة للمزيد من الدراسات.
26- colectasie 27-colectomie subtotale 28-signes symptomatiques 29-Lichtiger<10 30-rémission
http://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto