الأورام االحميدة الحويصلية : التشخيص و و أخذ الموقف. Polypes vésiculaires : diagnnostic et prise en charge.

Posted by on mars 31, 2019 in Uncategorized | Commentaires fermés sur الأورام االحميدة الحويصلية : التشخيص و و أخذ الموقف. Polypes vésiculaires : diagnnostic et prise en charge.

 

الأورام االحميدة الحويصلية : التشخيص و و أخذ الموقف.

Polypes vésiculaires : diagnnostic et prise en charge.

 

الملخص :

تعتقد الأورام لحويصلية الحميدة (1)    شائعة ، و كثيرا ما تبرز متجرد ة من الأعراض السريرية (2) . و تمثل أي تشكيل يتطور في ضوء المرارة، مرتبطا   بجدارها (3). لقد تمثل أورام المرارة أغلبية الأورام الحميدة. و تبرز عند نسبة من السكان، تتراوح ما بين 4 و 7%. يعتقد الكشف بالأمواج الفوق الصوتية أو جهاز الإيكوغرافي (4) كافيا لتشخيص الأشكال النموذجية للورم الغدي أو الأدينوم (5) ،  للورم الحميد الكوليسترولي (6) و الأدينوميوماتوز (7) . و يبات أخذ الموقف تجاه هذا الصنف من الأورام مرتبطا بشكل و حجم البوليب . و تعتمد دلائل اللجوء لإنجاز عملية استئصال المرارة (8) على العوامل الآتية : الحجم الورمي الذي يفوق 10 ملم ، وجود عوامل خطورة التطور الى سرطان الحويصلة الصفراوية (9) ،    بجانب النمو السريع (10)

1-polypes vésiculaires 2-asymptomatiques 3-formation dépendante de la vésicule biliaire 4-l’exploration échographique 5-adénome 6-polype cholestérolique 7-adénomyomatose 8-la cholécystectomie 9-le cancer vésiculaire 10-une croissance rapide 11- le pseudo-polype inflammatoire

المقدمة :

تعتقد الأورام الحويصلية الحميدة (11)    التي تنشأ في المرارة ، الأكثر شيوعا . و كثيرا ما تتطور مجردة من الأعراض السريرية ، حيث تطرح مشكلة التشخيص . و توجد فعلا عدة أصناف تكوينات شبيهة بالبوليب (12) لتكوينات المرضية ، ذات احتمال مختلف للتطورات الى الحالة السرطانية . يلعب التشخيص بالتصوير دورا قياديا للتفرقة بين الاصابات المؤهلة للتطور المصحوب بخطورة التطور الى الاصابة بصابة بسرطان صنف أدينوكارسينوم  لنشأة السرطان (13) بجانب الأورام الشبيهة بالورم الحميد (14)التي لا تتطلب العلاج .

يهدف هذا الموضوع الوجيز الى ازالة الغبار على بعض المفاهيم و دقة التوضيح بين الاختلافات القائمة بين أصناف الأورام الحميدة و التي تنشأ في جدار المرارة ، كما يهدف موضوعنا هذا الى التشخيص و انتخاب الموقف الصحيح تجاه مختلف الاصابات

11-les polypes vésiculaires 12-forations polyploïdes 13-lésions précancéreuses 14-pseudo-polypes

الأورام الحميدة الشبيهة التي تتطور في المرارة

Pseudo-polype vésiculaires

 

حسب ما زودتنا به جريدة حديثة ، تعتقد الأورام الحميدة الشبيهة المتطورة في الحويصلة الصفراوية ، أكثر شيوعا ، مقارنة مع الأورام الحميدة . و تمثل نسبة تربو عن 70% من التشكيلات الورمية الحميدة الناشئة في المرارة. و كثيرا ما تبرز الأورام الحميدة المتكونة من الكوليسترول ، كثيرا ما تنشأ متعددة و يقل حجمها عن 1 سنتمر . و تتميز بإيداع الدهون الثلاثة ، بجانب ايستيرالكوليستيرول (15) دون انتشار الخلايا (16) . و يبات الفحص المقارن الرئيسي (17) للورم الحميد الشبيه المكون من الكوليسترول ، يبات يتركز على فحص حجر المرارة (18) .   لكن مظهره الايكوغرافي الذي لا يغير موقعه حسب تحرك المصاب ، بجانب خصوصية اتعدد ، تعتقد عناصر التوجيه. 

  • و في حالة الانتظار البؤري (19) للآفة فيحتمل حينئذ أن يتم تشخيص الأدينوميوماتوز (20) في شكل الورم الحميد الشبيه كذلك . و يتمثل في اختراق مركزي للنسيج الابتليالي الهيبيربلازي (المتحول) (21) تشكل حواجب تدعى بجيوب روكيتانسكي-أشوف (22)
  • ان الأدينوميوماتوز (23)  ورم حويصلي يمثل شدودا حميد او مكتسب ، يتميز بتضخم الغشاء المخاطي الناشئ داخل عضل كثيف . و يبات الالتهاب الحويصلي المزمن حالة ضرورية يتقد هذا الداء نتيجة تنجم عن عوائق مزمنة مصحوبة بضغط مزمن و عالي، يرتبط بالتهاب المرارة المزمن . و تعتقد صحبة الأدينوميوماتوز بحجر. و ليست ترتبط الأعراض السريرية بمضاعفة داء الحصى الحويصلي  المرارة ظاهرة كلاسيكية .يحتمل أن ترتبط الأعراض السريرية بمضاعفة داء الحصى الحويصلي . و ان العلامة الكثر تحديدا للتشخيص بالأمواج الفوق الصوتية تعتقد بروز ظاهرة صنعية لتردد الانعكاس (24) او صور في شكل >>  ذنب كومي  <<(25) يعتقد الورم الشبيه ظاهرة نادرة يمثل حدثا بسبة تربو عن 1%، كثيرا ما يبرز منفردا. و يتم تشخيصه في اطار الالتهاب الحويصلي المزمن . و تعتقد العلامة الأكثر تحديدا للتشخيص بالأمواج الفوق الصوتية ، تعتقد بروز ظاهرة صنعية لتردد الانعكاس (23) أي نواة ساطعة  (رأس ) و ديل  اذي يمثل محاصرة الشعاع الصادر من الأمواج الفوق الصوتية (26)داخل جيب روكيتانسكي-أشوف .
  • يعتقد الورم الحميد الالتهابي الشبيه (27) حالة نادرة ، حيث يبلغ الحدث 1% . و كثيرا ما يبرز منفردا و يتمم تشخيصه في اطار حالة الالتهاب الحويصلي المزمن . و بواسطة مظهره الضعيف الصدى (28) ، أثناء الفحص بجهاز الايكوغرافي ، تتم التفرقة بينه و بين الأورام الحميدة الأخرى التي تتطور مرتفعة الصدى (29)

خلاصة القول : تبات الأورام الحويصلية الشبيهة دائما حميدة و تمثل نسبة تربو عن 70% من تشكيلات الأورام الحميدة الشبيهة التي تتطور في المرارة .

 15-Dépôt de triglycérides et d’ester de cholestérol 16-sans prolifération cellulaire 17-le diagnostic différentiel 18-la lithiase vésiculaire 19-nte focale 20-adénomyomatose 21- invagination focale de l’épithélium hyperplasique 22-sinus de RokitanskyAschoff 23- adénomyomatose(ADM) 24-la présence d’artéfact de réverbation 25- en queue de comète 26-le piégeage de faisceaux 27-la cholécystite chronique 28-aspect hypoéchogéne 29-hyperéchogéne

الأورام الحويصلية الحميدةles polypes vésiculaires 

  • تنشأ في جو المرارة من الغشاء المخاطي (32)  

نادرا ما تتطور الأورام الحويصلية الحميدة منفردة ، فكثيرا ما يتزامن معها كشف حجر المرارة . يبدو شكل الورم الحميد ، أثناء الفحص بالأمواج الفوق صوتية كإشعاع داخلي متجانس(33)، يبدو مجردا من مخروط الظل الخلفي (34). يعتقد الفحص بجهاز دوبلير (35) برهانا اضافيا يؤكد الطبيعة النسيجية للصورة . و تبات الاصابة ثابتة في موقعها ، لا تتحول أثناء اخضاع المصاب و مناورات الحركة . يحتمل أن يبات الورم الحويصلي حميدا (غذيا) (36).  كما يحتمل أن لا يتطور الى الورم الخبيث ( الغدي السرطاني  أو أدينوكارسينوم (37) . تعد الأورام الغدية الحميدة أوراما و إصابات مؤهلة للإصابة بالسرطان (38) ، مصحوبة بخطورة التحول . توجد بعض الأعراض المشيرة للإصابة الخبيثة : الحجم الذي يفوق 1 سنتمترا ، سماكة جدار المرارة أكثر من 3 ملمتر ، بجانب البروز المبكر للمنتج التبايني (39) .  تُستخدم منتجات التباين في التصوير لزيادة تباين العضو أو التركيب التشريحي الآخر بشكل مصطنع والذي لن يخرج من الفحص دون إضافة هذا العامل ..يعتمد مبدأ تشغيل منتج التباين على التقنية المستخدمة في التصوير أثناء الفحص بالإيكوغرافي.

خلاصة القول : يحتمل أن تنشأ الأورام الحويصليةحميدة (أدينوم) أو تتطور الى خبيثة (أدينوكارسينوم). و نادرا ما تبرز منفردة .

 30-polype sessile 31-polype pédiculé 32-la muqueuse33-iso-échogéne 34-sans cône d’ombre postérieur 35-l’analyse doppler 36-polype bénin (adénome) 37-adénocarcinome 38-lésions précancéreuses 39-le produit de contraste

تقييم التصوير قبل الجراحة Bilan d’imagerie préopératoire

كثيرا ما تبرز الأورام الحويصلية منفردة . و يتم تشخيصها بواسطة فحص الايكوغرافي الذي يبات الفحص المرجعي لتوفير الكشف و حسن المراقبة . و ليس غريبا أن يمسي اللجوء لفحوص أخرى أمرا قائما كل ما حل بالذهن شك في مصداقية التشخيص. يتيح الفحص بالأمواج الفوق الصوتية الذي يستخدم عامل التباين (40)  ، يتيح التفرقة بين البو ليبات الحويصلية و الاصابات الحميدة الأخرى أو الخبيثة ، بحساسية تتراوح نسبتها ما بين 70 و 100% . يتم اللجوء للفحص بالإيكوغرافي التنظيرية (41)   قصد التفرقة بين الأورام الخبيثة و الأورام الحميدة البسيطة (42) . لا ينصح باللجوء لهذا الفحص كأول اختيار. أما الفحوص التصويرية الأخرى ( إسكانير و الفحص بالرنين المغناطسي (43) ) فيحتفظ بها لحالة الشك في مصداقية الكشف .

 خلاصة القول : يبات فحص البطن بالأمواج الفوق الصوتية الفحص الرجعي لتشخيص الأورام الحويصلية الحميدة .

 40-le produit de contraste 41-l’échoendoscopie 42-adénomes 43-scanner et IRM

أخذ الموقف تجاه الأورام الحويصلية الحميدة

Prise en charge des polypes vésiculaires

 

لقد تم نشر عدة اقتراحات التي طورتها عدة جمعيات علمية مختصة في ميدان الجهاز الهضمي و الكبد و أشعة الراديولوجي و الجراحة ، بجانب عدة تدخلات تقنية أخرى .

الورم الحميد دو الحجم الذي يفوق 10 ملم

Polype >10 mm

باتت ، في الأدبيات ، قيمة العتبة (44) الأكثر قولا ، بالرغم من انها تكتسي صبغة عشوائية . و الحقيقة ، فلقد تبين بأن الورم لحميد الذي يقل حجمه عن 10 ملم ، كثيرا ما يمثل الأدينوم أي الورم الحميد . و كل ما فاق حجمه 10 ملم يحتمل أن يتحول الى أدينوكارسينوم بنسبة تربو عن 50% . و ينصح الخبراء باللجوء لعملية استئصال المرارة حينما يفوق حجم البوليب 10 ملم ، كل ما سمحت حالة المصاب بانجاز العملية الجراحية .

 خلاصة القول : كل ما فاق حجم الاورم الحويصلي 10 ملم ، يمسي اللجوء الى عملية استئصال المرارة أمرا قائما .

44-valeur du seuil

البوليب الذي يقل حجمه عن 10 ملم  و الأعراض السريرية ذات الصبغة الحويصلية

 Polype<10 mm et symptomes vésiculaires

لقد باتت العلاقة بين الأعراض السريرية و تحول الأورام الحميدة الى الحالة الخبيثة ، موضوع نقاش و تعارض بين الأطباء . و في حالة عدم تشخيص سبب الألم ، يقترح الخبراء انجاز عملية استئصال المرارة بعد تقدير اختيار المريض و الأخذ بعين الاعتبار لحالته المرضية .

خلاصة القول : يعتقد انجاز عملية استئصال المرارة أمرا قائما كل ما برزت الأعراض السريرية .

البوليب الذي يقل حجمه عن 10ملم و عوامل خطورة الاصابة بسرطان المرارة

Polype < 10 mm et facteurs de risque de cancer de la vésicule biliaire

بالرغم من ندارة الدراسات الطبية حول الموضوع ، و قلة فعاليتها ، يعتقد سن المريض عامل خطورة تحول البوليب الحويصلي الحميد الى الخبيث . تم اقتراح مختلف العتبات (45)أوصا الخبراء باللجوء لعملية استئصال المرارة بالنسبة للمصابين الذين تجاوزت أعمارهم 5 عقود . و يعتقد المصابون بداء التصلب الأولي للقنوات الصفراوية (46) .     معرضين لعامل خطورة تحول الورم الحويصلي الحميد الى خبيث . و تنصح بعض المنظمات العلمية المختصة في أمراض الكبد ، تنصح باستئصال المرارة في هاته الحالة مهما اختلف حجم الورم . و تعتقد ، بالمقابل ، الحالة التمريضية (47) ،   الناجمة عن عملية استئصال المرارة ، مرتفعة ، أثناء الاصابة بداء التصلب الأولي للقنوات الصفراوية ، و خاصة خلال الاصابة بمرض التشمع الكبدي الصفراوي الثانوي (48) . يوصي الخبراء بتشديد المراقبة بالنسبة للمصابين بالورم الحميد الذي يقل حجمه عن 6 ملم ، و ينصحون بالعكف على مناقشة عملية استئصال المرارة كل ما فاق حجم الورم 6 ملم ، مع الأخذ بعين الاعتبار الحالات التمريضية . يعتقد العرق الهندي (49) عامل التعرض للإصابة بالورم الخبيث حسب ما زودتنا به دراسة موسعة تم انجازها ، الأمر الذي يلزم باللجوء لاستئصال المرارة كل ما برزت عوامل الخطورة الاي تم الاطلاع عليها من طرف الخبراء الدوليين . و يتم الاقتراح باستئصال مرارة المصابين بالورم الحويصلي . كما تمت الاشارة لعوامل أخرى للخطورة ( الورم ذو القاعدة الثابتة على جدار المرارة أو الورم اللاطي (50) ، سماكة جدار المرارة…)

خلاصة القول : يعتقد تشخيص عامل أو عدة عوامل خطورة التحول الى سرطان المرارة ، بجانب نشأة ورم يتراوح حجمه ما بين 6 و 9 ملم ، يعتقد حجة و برهانا للجوء لاستئصال المرارة .

أما الحالات الأخرى ( عدم وجود عامل أو عوامل الخطورة و تشخيص البوليب الذي يتراوح حجمه ما بين 6 و 9 ملم  ، أو بروز عامل أو عوامل خطورة البوليب ، الذي يقل حجمه ععن 6 ملم ، فتتطلب المراقبة بجهاز الايكوغرافي بعد 6 أشهر ، ثم المراقبة السنوية  كل 5 سنوات . كما يقترح الخبراء ، كذلك ، مراقبة البوليب الذي يقل حجمه عن 6 ملم ، بجانب عدم وجود عوامل خطورة التطور الى السرطان الحويصلي ( ايكوغرافي بعد 1 ،  2 ، 3 و 5 سنوات )

 45-des seuills différents 46-cholangite sclérosante primitive (CSP) 47-la morbidité 48-cirrhose biliaire secondaire 49-l’éthnie indienne 50-polype sessile

الخاتمة :

يتم ، في أكثر من مرة، تشخيص الأورام الحويصلية بواسطة فحص الايكوغرافي . و يتحتم أن تتم التفرقة بين بينها و بين الأورام الحميدة الشبيهة. ترتبط قدرة البوليب ، على التدهور (51) ، ترتبط بعوامل أخرى لخطورة التحول الى سرطان المرارة . يكمن السر الرئيسي في تشخيص تلك الأورام قبل أن تهب عاصفة مرحلة سرطان المرارة الذي يعتقد غامض المصير، ضبابيا و غير ناصع البياض. يمسي اللجوء لعملية استئصال المرارة أمرا قائما كل ما فاق حجم البوليب السنتمتر (52)  أو في حالة اثبات خطورة التطور  الى سرطان المرارة .

51-le potentiel  de dégénérescence 52-polype supracentimétrique

النقط المهمة:

 تعتقد الأورام الحويصلية الحميدة الشبيهة Les pseudo-polypes vésiculaires ، دائما حميدة  و تمثل 70% من  التشكيلات الورمية formations polyploïdes vésiculaires التي تتطور في المرارة . يحتمل أن تبرز الأورام الحويصلية حميدة ( الورم الغدي adénome ) أو خبيثة ( الأدينوم السرطاني adénocarcinome ) . و نادرا ما تنشأ منفردة . يعتقد فحص البطن بجهاز الايكوغرافي الفحص المرجعي لتشخيص بوليبات المرارة . يعد البوليب الحويصلي الذي يفوق حجمه 10 ملم دليل اللجوء الى عملية استئصال المرارة cholécystectomie  . كما تمسي تلك عملية الاستئصال أمرا قائما حينما يقل حجم الورم عن 10 ملم ، بجانب  بروز الأعراض الصفراوية symptomatologie biliaire . كما يعتقد كذلك دليل اللجوء لاستئصال المرارة ، كشف عامل أو عدة عوامل خطورة التطور الى سرطان المرارة ن بجانب تشخيص ورم يتراوح حجمه ما بين 6 و 9 ملم .

cliquez_adesse

 

 

 

 

x

PRENEZ RENDEZ VOUS

 

ADRESS

http://www.docteuramine.com/

Docteur AMINE Abdelkader  GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro   meilleur gastro casa  gastro casablanca