التهاب القولون التقرحي من الكشف الى العلاج Rectocolite hémorragique du diagnostic au traitementGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

Posted by on juillet 29, 2014 in Uncategorized | 0 comments

التهاب القولون التقرحي : من الكشف الى العلاج
33Rectocolite hémorragique : du diagnostic au traitement
الملخص :
يعد داء التهاب القولون التقرحي(1 ) مرضا التهابيا مزمنا لا ينتمي لصنف اجرانولوم (2) يصيب المستقيم

RC6

على الأقل (3) و يمكن أن يمتد الى القولون برمته بصورة متصلة (4) . و يعتمد الكشف على شعاع من الدلائل السريرية ، التنظيرية (5) و النسيجية (6) . و يعتقد التشخيص الايجابي سهلا حينما تتطور بداية الداء بانتظام . يجب أن تتم المقارنة مع داءين رئيسين : داء الأميبا (7)المعوية و داء لكروهن (8) . لا يستثني الفحص البيولوجي الأولي بأية خصوصية. و ينصح بإنجاز تنظير القولون المصحوب بتنظير الجزء الأقصى للمعاء الرقيقة (9) و انجاز عينات طبقية (10)biopsie .يجب أخذ عينات ميكروبية خلال حداثة الاندلاع قصد البحث عن الالتهاب القولوني الناجم عن عدوى (11). ثم يتم العلاج بالمضادات الحيوية ذات مفعول شامل. كما يجب التفكير في احتمال العدوى الناجمة عن ممارسة الجنس(12) ، حيث يتحتم البحث عنها في خالة الاصابة بالريكتيت أو التهاب المستقيم (13) .تختلف سبل أخذ المواقف خاصة بين التهاب المستقيم (13) من جهة ، والالتهاب الممتد الى القولون الشمالي ، من جهة ثانية. يتحتم قبل اللجوء المنتظم للعلاج بالكورتيزون ، أن يتم العلاج بواسطة 5-أزا (14) في شكل أقراص تتناول عبر الفم و حوامل أو الغسل (15) . أما في حالة اللاصبة بالتهاب القولون الشديد الحدة فيمسي اللجوء للعلاج بالكورتيزون أمرا ضروريا يتم تناول الكورتيزون عبر السبيل الدموي (16) المصحوب بالمراقبة الطبية و الجراحية . و تتم في خالة الاخفاق المناقشة حول اللجوء لتقية العلاج بعقار سيكلوسبورين أو انفليكسيماب (18) قبل أخذ قرار استئصال القولون. أما علاج الوقاية فيعتمد على عقار 5-أزا . و يبرر في حالة المراقبة الغير كافية اللجوء للعلاج بالأدوية المحبطة للمناعة (19) أ و تيوبورين و/أو الأدوية المضادة لعامل ت ن ف (20) .و ترتفع خطورة الاصابة بسرطان القولون والمستقيم لدى لمصابين بالتهاب قولوني قديم أو المصابين بداء تصلب الأقنية الصفراوية (21) CSPالذي يضاعف داء القولون التقرحي . تعد المراقبة بواسطة التنظير أمرا مهما لدى هؤلاء المصابين في انتظار تقوية المعرفة حول الوقاية الكيمية (22)
1- Rectocolite hémorragique (RCH) 2-maladie non granulomateuse 3-rectum 4- de façon continue 5-endoscopiques 6- histologiques 7-amibiase 8-maladie de Crohn 9-iléocoloscopie 10-biopsies étagées 11-colite infectieuse 12-maladie sexuellement transmissible 13-rectite 14-5-ASA 15-suppositoires ou lavement 16- en IV 18-Ciclosporine ou infliximab 19-immunosuppresseurs 20-thiopurine et/ou les anti-TNF 21-la cholangite sclérosante 22-la chémoprévention
2- الموضوع :
ان داء القولون التقرحي مرض التهابي مزمن يعرف بالتهاب متصل لامتداد على مستوى بطانة المستقيم (23) و لا ينتمي الى أسرة الأمراض الجرانومية (24) و ينتشر قليلا أو كثيرا صوب المنطقة التي تعلو الاصابة (25) . و يتطور الداء من الوجهة السريرية عبر اندفاعات متعاقبة
23- la muqueuse rectale 24- granulome 25-se développe en amont 26
الكشف le diagnostic
العرض السريري التدريجي :
يعتقد استهلال داء القولون التقرحي غادرا (26)، يتطور تدريجيا. و ضمن الأعراض السريرية التي تجبر المريض على زيارة الطبيب : الاسهال و متلازمة زحاري أو الديزانتيري (27) و متلازمة المستقيم (28)و تظل تلك الأعراض بارزة عدة أسابيع أو شهور . و انها أعراض مسبوقة هي نفسها بأعراض سالفة أقل شدة قد تراجعت بدون تدخل العلاج الطبي . و قد يلاحظ مرة في كل عشرة، بروز أعراض خارجة عن المحيط المعوي مرتبطة بالمفاصل و العيون و الجلد.
و خلاصة القول: يندلع داء القولون التقرحي بصقة غادرة و غير منتظرة ثم يأخذ في التطور تدريجي . و تبرز مرة في كل 10 أعراض خارجة عن المحيط المعوي صمنها اصابة المفاصل و العيون و الجلد.
كشف ايجابي سهلا كثيرا ما يظل في هذا الاطار :
يعتقد تشخيص داء القولون التقرحي صريحا و مجردا من الشكوك حينما تبرز العينات اللواتي يتم انجازها بواسطة التنظير انطلاقا من الجزء الأسفل للمستقيم، حينما تبرز بالإضافة لأعراض الالتهاب الحاد : تحول غددي و مورفولوجي بدون تشخيص الجرانولوم . بينما تظل البطانة نحيفة (29) في المناطق الأخرى و تأخذ نمطا فيليا (30)
و خلاصة القول : تعتقد الاصابة المتصلة لبطانة القولون ، دون بروز جرازولوم و المصحوبة بتغير مورفولوجي للغدد (31) مع مصادفة خلايا البلاسموسيت على مستوى المنطقة السفلى للمستقيم ، تعتقد خاصة بداء القولون التقرحي .
26- insidieux 27- le syndrome dysentérique 28-le syndrome rectal 29-muqueuse atrophique 30-aspect villeux 31-glandes
المقارنة بين مرضي لكروهن القولوني و داء الأميبا ِCrohn colique et
بمجرد تشخيص لجرانولوم ، يجب التفكير مباشرة في داء لكروهن . كما يشير كذلك للاصبة بداء لكروهن وجود اصابات على مستوى الحوض و فتحة الشرج (32)Copie de مlesion perine متطورة الى نسورية (33) . كما يشير كذلك لوجود داء لكروهن: بروز التهابات تقرحية في نهاية الجزء الأقصى للأمعاء الرقيق (34) بعيدة عن التهاب القولون. أما العكس فيشير الى الاصابة بداء القولون التقرحي
1- الالتهاب الترجيعي للأمعاء الرقيقة iléite de reflux :
يدل على التهاب قصير لا يفوق طوله 10سنتمر، مجرد من التقرحات، يصادف في حالة الالتهاب العام للقولون (35)
2- العوراء (35)RCH8 منطقة ثانية للالتهاب تخيط بالزائدة أو
و تقع بعيدة عن الالتهاب القولوني الأقصى (37)
3- عدم الرؤية بالعين المجردة لإصابة المستقيم لدى المراهقين:
او بالأحرى الانعدام التام لوجود الاصابة المرئية و المجهرية الأولية لدى الطفل.
4- شقات على مستوى المخرج (38) :
تتواجد بصفة متفرقة
5- تقيح (39) أونسور (40) منفرد على مستوى فتحة الشرج :
خلاصة القول :لا تكفي الاصابات الاتية لتشخيص داء القولون التقرحي: منطقة التهابية ثانية تحيط بالزائدة ، عدم بروز الاصابة المرئية على مستوى المستقيم وجود اصابات متفرقة على مستوى فتحة الشرج و الاتهاب القصير على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة في حالة الالتهاب القولوني العام أو البان كوليت . أما ازاء الحالات المشكوكة ( اصابات قولونية بالأرجح غير متصل بعضها ببعض ، تقرحات جانبية على مستوى فوهة الشرج ، (41). فيجب اذن التفكير في البحث عن داء لكروهن ( تقرحات صريحة و واضحة و / أو تشخيص اجرانولوم) على مستوى الجزء الأعلى للقناة الهضمية حينما يتم التشخيص بواسطة فحص المنظار للمرين و المعدة و الاثني عشر كما يمكن أن يتم التشخيص بواسطة فحص الرنين المغناطسي الداخلي (42) . أم الفحص بوسطة الفيديوكابسول (43) للإصابات الصغيرة في الأمعاء الرقيقة فهو فخص لم يخض بعد بالتوثيق . كما ان فخصي الأجسام المضادة أنكا و أسكا (44) ليس دليلا قاطعا للتفرقة بين داء لكروهن و داء التهاب القولون التقرحي . و لحسن الحض فليس هناك من اختلاف بين سبل العلاج و لا تبرز المشكلة سوى في حالة أخذ قرار اللجوء للجراحة.
و خلاصة القول : تبرز مشكلة الكشف و التفرقة بين مرضي لكروهن و القولون التقرحي لأن المصابين يحتفظون بأجسام أنكا و أسكا و ان ذلك يمنع بالتالي أخذ موقف القرار النهائي.
و لا يصادف في علاج الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة أو الميكي ( 45) مشكلة في اللجوء للعلاج بالعقاقير و انما تبرز المشكلة ازد أخذ قرار الجراحة الاستئصالية.
أما في حالة سفر حديث ( أقل من 6 أشهر) الى منطقة ملوثة بجرثومة الأميبا ، المعزية (46) قبل بروز الأعراض السريرية المعتقدة حاصة بداء القولون التقرحي ، فيجب التفكير في الاصابة بالأميبا المعوية التي يحتمل أن تصحب داء القولون التقرحي الحقيقي و عاكسة للأعراض السالفة . تأخذ عدوى الأميبا نمط تطور شبيه بالحاد و بدون ارتفاع خررة الجسم . يعتقد فحص البراز قليل الحساسية و مجردا من الخصوصية. يتم انجازه قصد تشخيص أصناف الأميبا ( فهو يعجز عن التفرقة بين صنف أنتابيبا هيستوليتيكا

amibiase-

(47) الذي يعد ممرضا و صنف أتميبا ديسبار (48)الذي لا يمسي أبدا مؤديا . و لا تعد اليوم كثيرة المختبرات اللواتي تقترح فحص ب س ر ( 49). يتيح الفحص لبشر للبراز الجديد تشخيص الأميبا الدموية(50)جرثومة تتحرك. يعتقد فحص التشخيصي النسيج للأميبيا ايجابيا بنسبة 50 في لمائة . و تؤخذ العينات على مستوى الحرف الخارجي للتقرحات (51) . و يمكن في نهاية لافتراض اللجوء للفحص الدموي بحثا عن الأميبا بواسطة فحص هيماجلوتيناسيون (52) الذي ترتفع حساسيته الى نسبة 70 في المائة. و انه لمن السهل بمكان أن يتم العلاج بطريقة عشوائية بواسطة عقار الميترونيدازول (52) 1،5 غم في اليوم مدة 7 أيام أو 2 غم من دواء سيكنيدازول (53) في الفم دفعة واحدة.
و خلاصة القول : يبرر العلاج (بدون فحص) بواسطة دواء الميترونيدازول في حالة لاطار لداء التهاب القولون التقرحي الذي قد يندلع بعد زيارة منطقة ملوثة بالأميبا أو بعد مغادرتها أي بعد الرجوع من السفر.
32- lésions ano-périnéales 33-lésions fistulisantes 34-iléite ulcérée franche35- pancolite 36-caecum 37-colite distale 38-fissures anales 39-abcés 40-fistule anale

crohn lesions perianalesgif

41-fissures anales latérales 42-entéro IRM 43-la vidéo capsule 44-ANCA / ASCA 45-MICI 46-amibiase intestinale 47-entmoeba histolytica 48- entamoeba dispar ( non pathogène) 49-PCR 50-amibe hématophage 51-la limite externe d’ulcérations 52-hémagglutination 53-cecnidazol
اندلاع اندلاع حاد و حديث الأعراض ( يبرز بين عشية و ضحاها أقل من 6 أشهر):
ان نسبة تتراوح ما بين 10 و 20 في المائة من اندلاعات داء القولون التقرحي تبرز حادة على الوجهة السريرية مثلها مثل اندلاع حالة الجاستروأنتيريت (54) . ان اللجوء للفحص بالتنظير مبرر أمام كل حالة اسهال جاد دموي أو مصحوب بمتلازمة المستقيم أو في اليوم الخامس بعد سلبية فحوص البراز. و حينما تشير الاصابات التنظيرة الى داء القولون التقرحي تبدو 3 أصناف للتشخيص محتملة :
1- الالتهاب القولوني الحاد الناجم عن البكتيريا و المحدود ذاتيا (55)
2- اندلاع داء القولون التقرحي
3- أول اندلاع لداء القولون التقرحي تسببت في بروزه عدوى معوية
و خلاصة القول : قد يأخذ اندلاع داء القولون التقرحي نمطا حادا شبيه باندلاع الجاستروأنتيريت
يجب التفكير في الالتهاب الناجم عن العلاقات الجنسية ازا حالة الالتهاب المنفرد على مستوى المستقيم (57)
55-gastroentérite 56-autolimitée 57-rectite isolée
هل الالتهاب ناجم عن عدوى أم هو داء القولون التقرحي ؟ :
يجب أن يتم ( قبل و أثناء امتصاص السائل البرازي (58) و بعد عملية تنظير القولون ) انجاز فحص زرع البرز و الفحص البرازيتولوجي للبراز( في حالة زيارة البقع الملوثة أو المكث فيها). كما يجب البحث عن الكلوستريدوم ديفيسيل ( فحص لجلوتامتنديزيدروجيناز(59) و هو فحص انزيمي مناعي ثم فحص ب س ر (60) . يجب أن يبرز التنظير وصف الاصابات كما يتحتم انجاز عينات في المناطق المصابة قصد الفحص النسيجي . كما يمكن أن يتم ( حسب الاستطاعة)الزرع البكتريولوجي للعينات بالإضافة للمناطق السليمة لهدف التحليل النسيجي.
و خلاصة القول : يجب أن يتم أخذ العينات من مناطق الاصابة قصد التحليل النسيجي و انجاز الزرع البكتيريولوجي كلما سمحت التقنية بذلك في المناطق السليمة قصد التحليل النسيجي . ويمسي منطقيا بعد أخذ العينات استهلال علاج لالتهاب القولوني المعتقد ناجما عن عدوى و / أو الالتهاب.
يتم العلاج بواسطة المضادات الحيوة العامة (61) باستثناء الحالة المضاعفات الجانبية الناجمة عن دواء (62) أو فلاسكساسين 200 مغم مرتين في اليوم على سبيل الفم و أوفلاكساسين 500 مغم 3 مرات
في اليوم عبر الفم
و ليفوافلوكساسين 500مغم في اليوم 3 مرات في اليوم التي تعتقد فعالة بالنسبة للبكتيريا المسببة للالتهاب لقولوني.
لكن حينما نعجز عن تحسين الحالة السريرية للمريض ( الحالة التي تقاس بعامل سر ر ب (63) بعد علاج بالمضادات الحيوية ، استمر يومين أو ثلاثة ، فيحتمل حينذاك الانتقال الى مرحلة العلاج بالعقاقير المضادة للاتهاب . و هي أدوية من أسرة الأسبيرين (64)المشتقة من 5-أمينوساليسيلي ( 5-أزا) (65) حسب شدة الدرجة الأناتومية و السريرية للمريض . أو اللجوء الى الأدوية المحبطة للمناعة (66) التي تشمل الكورتيزون و ربما سيكلوسبورين (67)و الأدوية المضادة لعامل ت ن ف (68)
و خلاصة القول: يجب دائما توفير الحض للعلاج بالمضادات الحيوية العامة خلال المرحلة الأولى الحادة الشدة لداء القولون التقرحي
58- aspiration du liquide fécal 59-glutamate déshydrogénase 60- PCR 61-antibiotiques empiriques 62-oflaxacine 200 mg 2xj per os
Levofloxacine 500 mg /j 3xj per os 64-aspirine 65-5-aminosalycylés (5-ASA) 66- les immunosuppresseurs 67-ciclosporine 68-les anti-TNF
التفكير في السبب الناجم عن الأمراض الجنسية لالتهاب المستقيم maladies vénérienne
قد ينجم داء التهاب المستقيم عن ممارسة الجنس و يتم تشحيص الداء بواسطة الفحص التنظيري و السريري . و تبرز الأعراض شبيهة بأول اندلاع لداء القولون التقرحي يجب أن يتم في هاته الحالة فحص داء الايدز و فيروسي ب و س (69)
و خلاصة القول : ليس مستحيلا أن ينجم التهاب المستقيم عن الآراض التي تخلفها ممارسة الجنس (70) و أن تظهر الأعرض في صورة أول اندلاع لداء القولون التقرحي
يعتقد التهاب القولون الناجم عن داء الهربس أو القوقاء (71)مرضا شائعا يصيب فوهة الشرج و المستقيم و تخلفه الأمراض الجنسية. و يرجع اليوم السبب الأكثر تردد الى داء الهربس سيمبليكس صنف1 (72). و ان الاصابة تقتصر على الجزء الأسفل للمستقيم و كثيرا ما ترافق أول اندلاع أعراض عصبية تبولية (73) و انخفاض الحساسية على مستوى الحوض (74)و يدخل الكل في اطار ارتفاع حرارة الجسم و صداع في الرأس و ضعف عام و يحتمل بروز بقبوقات و تقرحات(75) على مستوى فتحة الشرج و الحوض ، حسب التاريخ الذي يتم فيه الفحص السريري. و يعتمد التشخيص على دلائل السؤال و الفحص التنظيري( بروز بقبوقات أولا ثم تتحول الى تقرحات في مرحلة ثانية) . كما يتم التشخيص بواسطة الفحص الدموي لفيروس هربس الايجابي (76) و ينجز العلاج بوسطة عقار فالاسيكلوفير (77) ليؤكد صحة التشخيص.
69- SIDA, hépatites B et C 70-les maladies vénériennes 71-herpsis 72-herpès simplex virus HSV type 1 / 73-Signes neurologiques urinaires 74-paresthésie périnéales 75- vésicules et ulcérations 76- sérologie HSV positive 77-valaciclovir
عبورا من فحص الى كشف داء القولون التقرحي

RCH1

:
ينصح ينصح في كافة الحالات باللجوء لفحص تنظير القولون أو عملية القولونوسكوبي و محاولة الايليوسكوبي(78)45633390_p و انجاز عينات قولونية طبقية . و حينما يبرز داء القولون التقرحي واضحا و نموذجيا من الوجهتين السريرية و الأناتومية ، فليس من حاجة اذن لتنظير الجزء الأعلى للقنة الهضمية و الأمعاء الرقيقة.
التاريخ الطبيعي لداء القولون التقرحي و أخذ استراتيجية :
الوجهتين تعتقد الاصابة متوازنة بين عامة الناس بالنسبة للالتهاب المستقيم و القولون الشمالي و الاصابات الممتدة أثناء التعرض لداء القولون التقرحي . و تعم الاصابة القولون برمته ( البان كوليت 79) لدى 1 من كل 20 مصاب بعد بلوغ سن 20 . و يحتمل بالمقابل أن تتراجع الاصابات مع تعاقب السنين . و قد يمكن أن يندلع الداء حاد الشدة ليأخذ بعد تطورا حميدا مدة طويلة. و أخيرا يعتقد بعض المصبين معرضين لا صابات محدودة تفرق بعضها عن بعض اندلاعاك أكثر انتشار.
و خلاصة القول : تتطور الاصابات عادة الى حالة عامة لدى مريض من كل 2. و يحتمل ، بالعك ، أن تتراجع اللاصبات مع مرور السنين .
من الشائع أن يتطور داء القولون التقرحي وفق اندلاعات واضحة .و يلاحظ ، أثناء المدة التي تفرق الاندلاعات بعضها عن بعض ، ( المصجوبة أو الغير مصحوبة بالعلاج الوقائي (80) ، يلاحظ ترا جع الاصابات التنظيرية الى حالتها الطبيعية و يحقق الإشفاء النسيجي و شفاء الآثار النسيجية (81) . ان هاته الظاهرة تبدو شائعة بالنسبة لداء لكروهن (82) crohn2. فليس هناك تطور تدميري للنسيج لا رجوع فيه كما هو الحال أاستثناء الاصابة بداء لكروهن . أما التضييقيات النادرة اللواتي ترد خلال الاصابة بداء القولون التقرحي فلا تبرز سوى في حالة عدم المراقبة للحالات المزمنة الشديدة لتطوروه لا يتم اللجوء لاستئصال القولون سوى بنسبة 1 في المائة في السنة ، خاصة في غضون السنوات الأوائل للداء . و ليس غريبا بل نادر أن تحتفي يختفي التطور مع مرور السنين
خلاصة القول: تربو نسبة استئصال القولون على 1 في المائة سنويا
78- colonoscopie et iléoscopie 79-pancolite 80-traitement d’entretien 81- la cicatrisation histologique 82-la maladie de Crohn
علاج داء القولون التقرحي خارج الالتهابات القولونية لأكثر امتداد و الشديدة الحدة:
قد تختلف بعض سبل العلاج بين التهاب المستقيم و الالتهابات القولونية الأكثر امتداد. و يمكن التشخيص في أية لحظة ما دامت الإصابات مقتصرة على المستقيم ، من جهة ، و وجود متلازمة القولون المصحوبة بوجود سائل برازي ، من جهة ثانية.
علاج حالات الألم:
يمثل العلاج بالأدوية المشتقة من 5- أمينوساليسيلي علاج الدرجة الأولى لداء القولون التقرحي . يهدف العلاج الى توفير احتكاك الأدوية بالبطانة القولونية . و يتم علاج عبر عدة سبل تنقص من امتصاص الأمعاء الرقيقة للأدوية: غير ن الأجوبة تظل ناقصة المفعول و نادرة الوجود. ولهذا يتم اللجوء للعقاقير الموقعية 5-أزا ثناء اندلاع داء القولون التقرحي . و ان لأحسن سبيل للاندلاع الغيثري شديد لالتهاب المستقيم يتمثل في اللجوء للعلاج الموقعي بواسطة حوامل ميزالازين .كما يحتمل اللجوء للغسل (83) بمشتقات 5-أزا . و يمكن اضافة 5-أزا عبر الفم بمقدار 4غم في اليوم (84) ، في حالة عدم الاستجابة بعد علاج دام أسبوعين او أربعة. و يمكن كذلك استعمال الكورتيزون عبر فتحة الشرج قبل اللجوء للكورتيزون بطريقة منتظمة . يتطلب علاج الحالات المنتشرة الامتداد اضافة ما يفوق عن 3 أو 4 غم من الميزالازين عبر الفم مدة 4 أو 8 أسابيع و الغسل اليوم ي عبر فوهة الشرج مدة أسبوعين أو 4 . أما المصابون الذين يحتفظون بالنزيف أكثر من أسبوعين بعد تناول الأدوية ، فهم لم يستجيبوا جيدا للعلاج و يجب أن يناقش معهم احتمال اللجوء للعلاج بالكورتيزون بانتظام ، أو انتظار أسبوعين الضافين ثم ترفع مقادير الميزالازين الى 3 أو 4 غم ( ر6 أو 8 اقراص في اليوم ) . و لا يمكن اللجوء للكورتيزون سوى في حالة عدم وجود عائق يمنع ذلك. يتم العلاج بمقدر 40 مغم في اليوم مدة سبوع ثم نشرع في الهبوط بمقدار 5 مغم أسبوعيا . أما في حالة عدم الاستجابة فيبرر اذن اللجوء الى الكورتيزون عبر الفم بمقدار 1 مغم في الكلغ في اليوم . وحينما لم يبرز تحسن بعد أسبوعين يجب ادخال المريض للمستشفى قصد العلاج بالكورتيزون عبر الأوعية الدموية .
و خلاصة القول :يظل خير سبيل لعلاج الدرجة الاولى لاندفاعات داء القولون التقرحي اللجوء للعلاج بحوامل الميالين لالتهاب المستقيم . أمكا بالنسبة للالتهابات الأكثر امتداد فيجب اضافة المزارين عبر الفم و الغسل عبر فوهة الشرج.
العلاج الوقائي:
83-lavement 84-pentaza 500 mg cp 8 comprimés par jour 85-rémissionmpléte 86- immunosuppresseurs (Thio purine et / ou anti-TNF) يمثل تناول 5-أزا عبر الفم العلاج المثالي و الفعال للدرجة الأولى لداء التهاب القولون التقرحي و كثيرا ما يمسي مصحوبا بإشفاء تام(85) للداء.
يمكن اللجوء للعلاج الموقعي في حالة اصابة المستقيم 3 مرات في الأسبوع كبديل. و في حالة الاستجابة الغير شاملة للعلاج ترفع أولا مقادير 5-أزا. أما حينما يتكرر الاندلاع مرتين على الأقل في السنة ، أو في حالة الادمان على الكورتيزون ، فيبرر اللجوء الى العقاقير المحبطة المناعة ( التوبيرين و / أو العامل المضاد ل ت ن ف)(86) و بالغم من اقتراح العلاج المزدوج ، نرى منطقيا و معقولا استهلال العلاج أولا بتوبيرين و حده .
يظل علاج القولون التقرحي بواسطة عقاقير5-أزا علاجا فعالا كلما استمر الشفاء كثر من 3 سنوات تحت العلاج أي شفاء سريري و أنا تومي. ما الاحتفاء المباشر للداء فليس قاعدة ثبتة..
يجب أن يستمر العلاج الوقائي مدة طويلة شرط أن تتم مراقبة وظيفه الكلي.
و خلاصة القول : كثيرا ما يعتقد فعالا العلاج الوقائي لدرء القولون التقرحي من الدرجة الأولى بوسطة دواء 5-أزا بمفرده مدة طويلة
الموقف ازاء الالتهاب القولوني الشاد الحدة:
لن تتصدى هنا بالحديث سوى لاستدراج بعض القواعد الكبيرة للعلاج.
لا زالت دلائل ترولوا(87)مهمة تؤخذ بعين الاعتبار أثناء الدخول للمستشفى
– يتعرض المريض للنزيف أكثر من 5 مرات في اليوم (88) بالإضافة لأحد الدلائل الآتية:
– – ارتفاع نبضات القلب أو حالة التاكيكاردي (89) أكثر من 90 نبضة في الدقيقة
– – ارتفاع حرارة الجسم أكثر من 37،8 دردرة سولسوس
– الهيموجلوبين الدموي (90) أقل من 10،5 غم في الدلتر
– تفوق سرعة الرسوب الدموي (91) 30 ملم في الساعة –

كما يجوز أن يتم اللجوء لمقاييس أخرى
87-critéres de Truelove 88-plus de 5 hémorragies par jour 89-tachycardie 90-hémoglobine<10,5 g/dl 91-VS>30 mm/h
فحص المصاب بالتهاب القولون التقرحي الشديد الحدة:
NFS-CRP-ALBUMINEMIE-RECHERCHE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE-(recherche de la glutamate déshydrogénase GDH, recherche des toxines par test immun enzymatique) ou PCR-COPROCULTURE—EXAMEN PARASITOLOGIQUE DES SELLES—RECERCHE DE CMV(en cas de réactivation d’une infection)- CHOLESTTTEROLEMIE-MAGNESEMIE-IDR à 5 unités de TUBER ET/OU TEST DE PRODUCTIOND4INTERFERON GAMMA
أشعة الصدر أو اسكانير (91) أو اشعة البطن (92)، اسكانير البطن و الخوض (93) و / أو تنظير المستقيم و القولون السيني.
يهدف الفحص لتقييم شدة الاندلاع و البحث عن عدوى أو مساهمة
يتم تناول السيكلوسبورين و / او المضاد لعامل ت ن ف أثناء العلاج… و يجب أن يتخذ الموقف طبيا و جراحيا و أن تضمن المراقبة مرتين في اليوم .
أما حينما يستحيل اللجوء للكورتيزون أو يرفضه المريض ، و كذلك حينما تبرز مقاومة ضد الدواء قد تمت ملاحظتها سلفا ، يصبح حينئذ العلاج بالكورتيزون سبلا ممنوعا . أما خارج هاته الحالات ، فيتم علاج الدرجةالأولى بالكورتيزون عبر الدم ( في حالة شدة حدة الداء) ميتيل ابريدنيزولون 0،4 مغم لكل كلغم صباحا مساءا(94) لمصحوب بالغسل المعوي بواسطة البريدنيزولون 20-40مغمبالاضافة لعقار ضد التجمد الدموي (95) للوقاية و تضاف المضادات الحيوية في بعض الحالات الكينولون (96)مدة 3 أيام في حالة لاندلا لاع الحاد أو بروز أعراض الشدة . ثم يضاف الميترونيدازول للغطاء ضد الأميبا انتظارا لنتائج فحص الكلوستريديوم ديفيسيلclostrid
و خلاصة القول :يتم تعريف انعدام استجابة العلاج في اليوم الرابع حينما يستمر المريض في التردد على الحمام أكثر من 8 مرات في اليوم اضافة ل 3 و 8 مرات التغليط في اليوم ، و ارتفاع فحص س ر ب أكثر من 40 مغم في اللتر.
يتحتم اللجوء للجراحة في الحالات الآتية
جراحة الاستئصال الجزئي coloproctectomieالمصحوبة باست وميت المضاعف(98):
1- نزيف تستحيل مراقبته
2- توسع حجم القولون (99) حيث يفوق محوره 6 سنتمتر
3- أعراض ارتفاع سرعة نبضات القلب (99)
4- يتم كذلك اللجوء للجراحة في حالة عدم الاستجابة لعلاج الدرجة لأولى بالكورتيزون عبر الدم في كثر من مرة لدى المسنين من المصابين و المعرضين لسوء التغذية
5- و يتم كذلك اللجوء للجراحة أزاء عدم الاستجابة للدرجة الثانية
ما في حالة عدم اللجوء للجراحة فيمكن العلاج بعقار السيكلوسبورين عبر الدم بطريقة مستمرة بمقدار 2 مغم لكل كلغم في اليوم عبر الدم . أو بعقار انفليكسيماب (100) تحت اتخاذ الحذر من المضاعفات ا الناجمة عن هاته الأدوية . و تقدر مدة الاستجابة للعلاج بأربعة أيام و يمكن الانتظار 7 أيام قبل اللجوء للجراحة أو اللجوء لتجربة أدوية علاج الدرجة الثانية بالايمونوسوبريسور . أما حينما تتحقق الاستجابة للعلاج بالكورتيزون ، فيحتمل الرجوع ال ى العلاج الوقائي بواسطة 5-أزا . و يجب البحث عن عدوى اضافية ناجمة عن الكلوستريديوم ديفيسيل أو فيروس س م ف (101) أثناء أي انتقال من درجة العلاج في حالة عدم الاستجابة
و خلاصة القول :يعتقد لعلاج في المستشفى لداء التهاب القولون التقرحي الشديد الحدة جد مقنن (102)و يعتمد على سلسلة قصيرة تتكون من 3 دراجات بعد مناقشة كل درجة و تضمن عملية استئصال القولون

91-RADIO THORACIQUE OU TDM 92-ASP 93-TDM ABDOMINO-PELVIEN 94 Méthylprédnisolone 0,4 mg/ kg matin et soir-95 prednisolone 20 à 40 mg + un anti-coagulant-96 quinolone 97-colectomie subtotale avec double stomite 98-colectasie 99-tachycardie 100-infliximab 101-cmv 102-codifié
الموقف ازاء خطورة الاصابة بسرطان القولون و المستقيم :

تشمل العوامل المؤهلة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي
1- داء تصلب الأقنية الصفراوية (103)
2- صنف القولون التقرحي الذي يشمل التهاب القولون الشمالي أو الالتهاب الممتد (104)
3- حينما تفوق مدة الاصابة بداء القولون التقرحي 7 سنوات
4- الاصابة الميكروسكوبية المنتشرة أي المرئية بالعين المجردة و ضمنها الأورام الشبيهة بالبوليب (105)بالإضافة للالتهابات المجهرية و دلك بالرغم من حالتها الانفرادية . و عمليا يعتقد معرضا للإصابة بسرطان القولون و المستقيم CANCER CCOLON333333كافة المصابين بالتهاب قديم و ممتد في القولون . فهم معرضون لهذا الصنف من السرطان 6 مرات أكثر من سواهم من عامة الناس. و تعد هاته الفئة من المعرضين للإصابة بالسرطان مرشحة للمراقبة المنتظمة بفحص التنظير لتشخيص اصابات سوء الهضم و الديسبيبسي (106)غير أن جلهم يرفض ذلك.
5- و ليس بعيدا أن يكون لعقار 5-أزا أو تيوبورين يدا مساهمة في الوقاية ، تحفظ من الانتقال الى مرحلة السرطان. و عمليا تعتقد الوقاية كافية لدى المصابين الذين يتناولون 5-أزا و الايمونوسوبريسور حينما يتوفر الشفاء النسيجي للجراح . أما حينما يحتفظ المصاب بإصابات التهابية في مرحلة الشفاء (10) فيعتقد منطقيا اضافة 6-أزا الى عقار التيوبورين و . أو المضادات لعامل ت ن ف شرط أن لا ترتفع ظاهرة احباط المناعة (107)
6- يجب أن يحض الأطفال بالعناية و المراهقون المصابون مباشرة بالالتهاب القولوني العام لأنهم يعتقدون مرشحين لخطورة ارتفاع التعرض لعملية استئصال القولونRC12 في آخر مطاف الداء يحتمل أن يتطور لدى هؤلاء الأطفال سرطان المستقيم والقولون حينما يبلغون سن 15 أو 20. و ان نسبة تتراوح ما بين 20 و 30 في المائة قبل بلوغ سن 75 حسب ما ورد في بعض الدراسات الطبية . تعد المرقبة بالمنظار من الأهمية بمكان لدى تلك الفئة من المصابين الصغار.
النقط المهمة
1- يعتمد تشخيص داء القولون التقرحي على دلائل سريرية غير خصوصية (108) و تنظيرية بالإضافة لنسيجية (109)
2- تحتل عقاقير 5-أزا الدرجة الأولى في علاج اندلاع و وقاية الداء
3- تظل استراتيجية العلاج المنتظم الارتفاع (110) قاعدة ثابتة لعلاج داء القولون التقرحي
4- يعد أخذ موقف علاج الالتهاب القولوني الشديد الحدة موقفا طبيا و جراحيا خاضع لتقنينم جيد
5- تحتل المراقبة بالتنظير للمصابين بداء القولون التقرحي القديم و الممتد الانتشار ، من الأهمية بمكان ( للوقاية ضد التطور الى سرطان القولون و المستقيمcancer1 (111)
103-la cholangite sclérosante 104-colite étendue 105-pseudopolypes 106-rémission 107-immunopression 108- non spécifiques 109-histologiques110-traitement progrssif 111- le cancer colorectal

 

PRENEZ RENDEZ VOUS

Gastro casa procto

Leave a Comment

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *