الموقف ازاء أصناف التراكم الصفراوي: :هل أنتم على استعداد؟ Prise en charge des cholestases. Etes-vous à jourGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

Posted by on juin 17, 2014 in Uncategorized | 0 comments

       الموقف ازاء أصناف التراكم الصفراوي: هل أنتم على استعداد؟
Prise en charge des cholestases. Etes-vous à jour ?
الملخص :
نتصدى في هذ الموضوع بالحديث عن أصناف التراكم الصفراوي أو الكوليستاز1 و تقييم استجابة العلاج بواسطة عقار حامض الأورسوديزوكسيكوليك2AUDC11 في علاج التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي 3. CIRRHOSE 2كما سنستدرج ضمن ما سنستدرجه الموقف تجاه ارتفاع الكوليسترول في الدم 4 بالإضافة لأصناف مراقبة الداء الأصلي لالتهاب تصلب القنوات الصفراوية 5 و نتطرق أخيرا لأخذ الموقف تجاه عرض الحكة الناجمة عن الكوليستاز.
1- les cholestases
2- acide ursodésoxycholique (AUDC)
3- cirrhose biliaire primitive (CBP)
4- hypercholestérolémie
CSP5- la cholangite sclérosante primitive 5-
6- prurit cholestatique 6
7- الموضوع :
8- كيف يتم تقييم العلاج بواسطة عقار حامض الأورسوديزوكسيكوليك) لدى المصابين بداء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي . لقد أصبحت ثابتة منذ 20 سنة تقريبا ، فعالية العقار أثناء علاج التشمع الصفراوي الأصلي . و أكدت النصائح و الاقتراحات الأخيرة مقدار 13-15 مغم/الكلغم/في اليوم أثناء علاج الداء حينما تظل الأنزيمات الكبدية مرتفعة.
9- و تتركز عوامل التطور7 على مقدار البيلي روبين في الدم 8 .
تشمل عوامل التطور المنبئة الغير مرتبطة ، أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي :
البلي روبين في الدم وجود تشمع و تليف منتشر 9و التهاب كبدي من درجة أ2+أ3 /10 و قلة القنوات الصفراوية 11 و وجود مضادات ج ب 210 / 12
دلائل الاستجابة لعلاج داء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي بواسطة عقار حامض الأورسوديزوكسيكوليك AUDC ، الدلائل الملقبة بدلائل باريس2:13 المقدار العادي / البيلي روبين أقل من 17نانوجرام
يجوز استبدال العقار بالأدوية الآتية في حالة عدم الاستجابة للعلاج بعقار الأورسوديزوكسيكوليك: يستبدل بعقار البوديسونيد14 و حامض الأوبيتكوليك 15 و البيزافيبرات 16 غير أن هاته الأدوية لازالت خاضعة للتجارب السريرية .
الاسباب الممكن اصلاحها ازاء مناعة عقار ح أ د ك :
يحتوي السببان الرئيسيان على : على عدم مراقبة العلاج : 17 و وجود متلازمة التعاقب 18 t بين دائي ت ك أ 19 و التهاب الكبد المناعي الذاتي 20 و الاضافة النادرة لاضطراب الغدة الدرقية
متى يمكن تقييم الاستجابة للعلاج بعقار ح أ د ك :
يتم ذلك اعتمادا على دلائل باريس
les facteurs pronostiques-7
bilirubinémie-8
fibrose extensive -9
A2-A3 -10
Ductopénie -11
anti-gp210 12
PAL < ou = 15N 13 – ASAT< ou = 1,5
Budésonide 14 acide obeticholique 15
Bezafibrate 16
la non observance du traitement 17
le syndrome de chevauchemen 18
CBD 19
l’hépatite auto-immune 20

الموقف ازاء ارتفاع الكوليسترول :
يصادف حسب الدراسات الطبية ، ارتفاع الكوليسترول في الدم 21 لدى نسبة تتراوح ما بين 30 و 95% من المصابين بالتشمع الكبدي الاصلي 22 .
لماذا يرتفع الكوليسترول في الدم ؟ :
يقل انتاج الحوامض الصفراوية 23 من الكوليسترول أثناء الاصابة بالتراكم الصفراوي 24و ينخفض امتصاص الكوليسترول عبر الأمعاء في حالة سوء امتصاص الذهنيات 25 الذي ينقص من الكوليسترول في الدم . كما تساهم اصابة الكبد في انخفاض انتاج الكوليسترول .
هل ترتفع خطورة اصابة الاوعية الدموية ؟ :
ان الارتفاع المنفرد للكوليسترول الدموي لا يرفع من خطورة اصابة الاوعية الدموية
Hypercholestérolémie 21
CIRRHOSECBP 22
les acides biliaires 23
cholestase 24
diminution de l’absorption des lipides 25

ولماذا لا يصحب ارتفاع الكوليسترول في الدم بارتفاع خطورة الأوعية الدموية ؟ :
تمت ملاحظة وجود ارتفاع الكوليسترول من صنف ه د ل س HDLC الذي ينتج
الكوليسترول للجدار المعوي و ارجاعه الى الكبد ، تكون هاته الظاهرة مرتفعة أثناء الاصابة بداء ت ك ص أ 26. و لا يجب معالجة الكوليسترول سوى في حالة وجود العوامل الاضافية بخطورة اصابة الأوعية الدموية 27
ماهي عقاقير علاج ارتفاع الكوليسترول أثناء الاصابة بداء ت ك ص أ ؟ :
يعتقد اليوم عقار ح أ د ك العقار الوحيد لعلاج داء التشمع الكبدي الصفراوي الاصلي و العقار الذي يخفض من ارتفاع الكوليسترول الدموي و تعتقد عقاقير استاتين 28 فعالة كذلك و يستحملها المصابين .
CBP 26
les facteurs de risque 27
statine 28
الموقف ازاء تصلب القنوات الصفراوية ت أ ص ق 29
ان داء التصلب الاصلي للقنوات الصفراوية او الكولون جين اسكليروزانت ابريميتيف داء التهابي تليفي 30 مجهول السبب ، ينقص من مدة عيش المصابين و يهددهم أثناء مدة تطور المرض بخطورة رئيسية ، ضمنها خطورة الاصابة بالسرطان و خطورة التعرض للعدوى ( التهاب الأقنية الصفراوية 31 ) و خطورة اصابة العظام و داء التشمع الكبدي الأصلي الصفراوي .
la cholangite 29 sclérosante primitive CSP 29 ؟
maladie fibro-inflammatoire 30
angiocholite 31
خطورة الاصابة بالسرطان
ان سرطان القولون آخذ في التطور بصفة مفرطة لدى المصابين بالتصلب الأصلي للقنوات الصفراوية 32 المصحوبة بإصابة القولون التقرحي 33 و يعتقد قليل التسرب لدى المصابين بداء لكروهن 34
ينصح باللجوء لفحص القولون وسكوبي 3545633390_p المصحوب بإنجاز عينات طبقية 36 لدى كافة المصابين بداء تصلب الأقنية الصفراوية و ذلك بالرغم من عدم بروز الأعراض السريرية . كما يجب تكرار الفحص كل سنتين بمجرد تشخيص الداء. و ان خطورة الاصابة بسرطان الأقنية الصفراوية تربو عن نسبة 15% على مدى الحياة بالرغم من معرفة عوامل الخطورة ( السن و استهلاك الكحول و الادمان على التدخين و مدة الالتهاب المعوي و سرطان القولون ) ، فان قيمة الحمية تظل غير كافية. و ان تشخيص سرطان الكوتونجوكارسينوم 37 يعتقد عسيرا قبل بروز الأعراض . و يعتمد أولا على الفحص بالسونار 38 و جهاز الرنين المغناطيسي 39 . ثم على اللجوء للفحص بالكواونجيوجرافي ريتروجراد 40المصحوب بعملية التشطيب41 و أخذ عينات 42 في حالة التضيق الشديد43 . أما الفحص بجهاز تيب أسكان Tep scan فيعرض لخطورة الافراط ففي الأغلاط. و ان التركز على فحص س أ 19-9 يرفع من الشك في حالة عدم وجود داء الأنجيوكوليت 44 لكنه يظل غير كافي لأخذ القرار.
CSP 32
47973121RCH 33
maladie de Crohn 34 .
la colonoscopie 35
67813249biopsies étagées 36
cholangiocarcinome 37
échographie 38
IRM 39
cholangiographie rétrograde 40
brossage 41
biopsies 42
dominante 43
angiocholite 44
الحذ ر من سرطان المرارة أو الحصيلة الصفراوية
CANCER VBle cancer de la vésicule biliaire
لا زالت خطورة الاصابة بسرطان المرارة حالة مجهولة . يتحتم استئصال المرارة ( و لو كان حجمها لا يفوق 1 سنتمرا واحدا) ازاء تشخيص الورم فيها. ان الأمر يتعلق بسرطان الأدينوكارسينوم 45 بنسبة تربو عن 50% من الحالات . نلاحظ أن خطورة الاصابة بسرطان البنكرياس 46 آخذة في الارتفاع . و كثيرا ما يتم التشخيص أثناء كشف الحصيلة و الأنابيب الصفراوية.
Adénocarcinome 45

CANCER PANC2le cancer du pancréas 46
خطورة التعرض للعدوى

le risque infectieux
تربو نسبة المصابين بعدوى الأقنية الصفراوية47 عن 6% . و تبرز العدوى في حالة اصابة الأنابيب الصفراوية الكبيرة 48بنسبة 40% من الحالات ( في شكل تضيق 49 أقل من 1،5 ملم بالنسبة للقناة الصفراوية الداخلية ). أما اللجوء للعلاج بعملية التوسيع 50 في يجب أن يتم في المراكز الجد مختصة ان حالات الأنجيوكوليت 51 المترددة ، فتتطلب العلاج بزرع الكبد52 .
Angiocholite 47
les grandes voies biliaires 48
sténose 49
dilatation 50
angiocholites51
transplantation hépatique 52

risque d’ostéopénie

خطورة الاصابة بهشاشة العظام

ترتفع نسبة خطورة الاصابة بظاهرة هشاشة العظام الى نسبة 10% . و تحتل ظاهرة كسر العظام 53 نسبة 3%.و لها ارتباط بالبدانة 54 و السن و مدة تطور الداء و ارتفاع شدته. و ينصح باللجوء لفحص فيتامين د vitamine D و انجاز فحص الأوستيودانسيتوميتري Ostéodensitométrie .
Fracture 53
BALL-60x60Obésité 54
خطورة الاصابة بتشمع الكبد
le risque de cirrhose
ليس ضروريا اللجوء لأحذ عينات55 أثناء الاصابة بحالة التلب الأصلي للأقنية الصفراوية 56و لا يبدو هذا اللجوء أمرا قائما سوى في خالة الشك في اثبات التشخيص و حينما يظل الكشف بجهاز الرنين المغناطيسي عاديا بالرغم من الشك في اصابة الأنابيب الصفراوية داخل الكبد 57 و هدف تقييم الالتهاب و التليف 58 .
Biopsies 55
la cholangite sclérosante primitive 56
VBIH 57
Fibrose 58
الجواب البيوكيمي
la réponse biochimique
يعتمد على فحص الفوسفاتيز القلوية
les phosphates alcalines
اقتراح المراقبة
يجب أن ينم انجاز الفحوص السريرية و البيولوجية الكبدية كل 6 أشهر بالإضافة لا نجاز فحص س أ19-9 / و فحص الإيكوغرافي المصحوب بفحص ألفافيتوبرتيين 59 في حالة الاصابة بالتشمع الكبدي 60 . كما يجب أن يتكرر كل سنة اللجوء لفحص المرارة بجهاز الإيكوغرافي و الرنين المغناطيسي حيث يتم فحص الكبد و الأقنية الصفراوية. و ان حالة الاصابة بالالتهاب المعوي تتطلب اللجوء للفحص القولونوسكوبي و انجاز عينات طبقية 61تحت مراقبة عملية التلوين 62 كما يجب أن يتكرر فحص الفيتامين د 63 ، يجب تكرار فحوص الفيتامينات الذائبة في الدهنيات 64 كل 2-3 سنوات بالإضافة لفحص الأوستيودانسيتوميتري 65. أما قرار عملية زرع الكبد فيخضع لمناقشة الدلائل العادية 66 . يجب أن يتم اللجوء لعملية الزرع ازاء حالة الحكة الشديدة العنيدة والشديدة التردد التي لا تستجيب لكافة أصناف العلاج و كذلك في حالة الاصابة بالكولونجيوكارسينوم الصغير الحجم67 بعد محاولة العلاج بالراديوكيميوتيرابي 68 و هو الفحص الذي يسبق عملية الزرع.
Alphafoetoprotéine 59
la cirrhose 60
biopsies étagées 61
la coloration 62
vitamine D 63
les vitamines liposolubles 64
ostéodensitométrie 65
les critères habituels 66
cholangiocarcinome 67
radio chimiothérapie 68
الموقف ازاء عرض الحكة الناجمة عن حالة التراكم الصفراوي الصفراوي
Prurit cholestatique
يتم علاج الحكة الناجمة عن الكوليستاز وفق قواعد ايزل 1909م 69 . و تعتمد أول مرحلة لعلاج الحكة على التأكد من حقيقة وجود عائق غلى مستوى الأقنية الصفراوية ( حيث يمسي أبرز سبيل للعلاج في هاته الحالة يتركز على علاج الحاجز في نطاق الاستطاعة. أما أثناء الاصابة بالحكة الناجمة عن الحمل70 فيجب أن يستهل العلاج بمقادير منخفضة بعقار الأورسوديزوكسيكوليك 200 الى 250مغم / الكلغم/اليوم . ثم ترتفع المقادير بانتظام مدة شهرين أو أربعة.
أما المرحلة الثانية للعلاج 71 فتتعلق بالتراكم الصفراوي الغير ناجم عن الحمل أو الحاجز  ' باستثناء التراكم الصفراوي الغير قابل للعلاج)فان كل شيء هنا يعتمد على اللجوء للعلاج بعقار الكوليستيرامين72 حيث يستهل العلاج بأربعة غرام في اليوم / و يمكن رفع المقادير الى 16غرام في اليوم. و يعتقد توقيت تناول العقار من الأهمية بمكان. حيث يجدب تناول العقار في حالة عدم استئصال المرارة ½ ساعة قبل وبعد تناول الفطور ثم 1/2ساعة قبل تناول وجبة الغداء و 1/2ساعةقبل العشاء .و ينصح كذلك ترك الدواء في كاس ماء 5 دقائق على الأقل قبل تحريكه و جرعه. و يجب التخلي عن اضافة الأدوية ألأخرى التي تعيق امتصاص الكوليستيرامين و ضمنها عقار الأورسوديزوكسيكوليك . كما تتحتم مراقبة الفيتامينات التي تذوب في الدهنيات 73 و يجب اضافة فيتامين د 74. يعتمد العلاج أولا على الكوليستيرامين أما المرحلة الثانية للعلاج75 فتتعلق بالتراكم الصفراوي الغير ناجم عن الحمل أو الحاجز 75' باستثناء التراكم الصفراوي الغير قابل للعلاج)فان كل شيء هنا يعتمد على اللجوء للعلاج بعقار الكوليستيرامين76 حيث يستهل العلاج بأربعة غرام في اليوم وي مكن رفع المقادير الى 16غرام في اليوم. و يعتقد توقيت تناول العقار من الأهمية بمكان . حيث يجدب تناول العقار في حالة عدم استئصال المرارة ½ ساغة قبل وبعد تناول الفطور ثم 1/2ساعة قبل تناول وجبة الغداء و 1/2ساعةقبل العشاء .و ينصح كذلك ترك الدواء في كاس ماء 5 دقائق على الأقل قبل تحريكه و جرعه يجب التخلي عن اضافة الأدوية ألأخرى التي تعيق امتصاص الكوليستيرامين و ضمنها عقار الأورسوديزوكسيكوليك. و يستديم المفعول مدة طويلة بدون تغير الحوامض الصفراوية الدموية و الفوسفاتيز االقلوية77 أو مادة البيليروبين. و يحتمل أن يصبح عقار الريفامكبيسين مسمما للكبد 78 . و بجانب عرض اليرقان 79 الناجم عن منافسة افراز البيليروبين تصادف حالات الالتهاب الشديد للخلايا الكبدية80 فيجب التخلي الفوري عن متابعة العلاج بالريفامبيسين ازار ارتفاع الأنزيمات الكبدية 81 . كما يختمل بروز مضاعفات جانبية اخرى ضمنها : مضاعفات مناعية حساسية 82 و فقر الدم من أصل هيموليزي 83و البوربورة الناجمة عن انخفاض البلاتيلات 84 و قصور الكلي85 .
و أخير يعد الريفامبيسين حافزا قويا للأنزيمات86 يجب أن يستهل العلاج بقدار 150 مغم/اليوم لترتفع المقادير وفق الفعالية و قابلية المصاب . و يقدر أعلى مقدار ب 600 مغم في اليوم
أما في حالة اخفاق العلاج بعقار الريفامبيسين فيجب الانتقال للعلاج
Easl 69/
la seconde étape 71
cholestyramine (Questran) 72
les vitamines liposolubles73
vitamine D la seconde étape74
obstacle75
cholestyramine (Questran) 76
les phosphatases alcalines 77
hépatotoxique 78
la jaunisse 79
effet cytolytique 80
les transaminases 81
immuno-allergiques 82
anémie hémolytique 83
purpura thrombopénique 84
l’insuffisance rénale 85
inducteur enzymatique 86

 

العلاج الاستثنائي
في حالة الحكة الشديدة التي لا تستجيب لأصناف العلاج السالفة تغدو مناقشة السبل الأخرى أمرا محتملا: عملية التصفية بواسطة الألبومين 87و العلاج بالفوتوتيرابي88 في 3 حصص في الأسبوع مدة 8 أسابيع . و أخيرا اللجوء لعملية زرع الكبد 89 الذي يعد العلاج الأخير في حالة الحكة العنيدة التي لا تستجيب لأي صنف من العلاج.
inducteur enzymatique 87
photothérapie 88
la transplantation hépatique 89

النقط المهمة
1- يجب أن يتم تقييم الاستجابة البوكيمية 90 بعقار الأورسوديزوكسيكوليك أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي و داء التلب الأصلي للأقنية الصفراوية 90كل 6 أشهر
2- يعتقد اللجوء لفحص الايلاستوميتري91 مفيدا لتشخيص التطور الى التشمع الكبدي
3- أما حينما تضاف أمراض الميكي92 الى داء التصلب الأصلي للأقنية الصفراوية 93فيتم اللجوء لفحص القولونوسكوبي المصحوب بالتلوين و انجاز عينات.
4- يتطلب الاستئصال الاجباري للمرارة أثناء الاصابة بأي ورم مراري متزامن مع الاصابة بداء التصلب الأصلي للأقنية الصفراوية
5- لا يجوز علاج ارتفاع الكوليستيرول في الدم 94 بواسطة عقار استاتين 95 باستثناء بالإصابة الاضافية بعوامل خطورة الاصابة بأمراض القلب و الأوعية الدموية 96
6- يجب أن يستهل أولا علاج الحكة الغير ناجمة عن الحمل 97 أو الناجم عن وجود حاجز على مستوى الأقنية الصفراوية ، يجب أن يستهل هذا العلاج بعقار الكوليستيرامين ( الكيس نرون) . ثم في حالة إخفاق العلاج اللجوء لعقار الريفامبيسين98 أما في حالة عدم فعالية هذا الأخير أو سوء قابلية المصاب ،يبدو منطقيا اللجوء الى العلاج بعقار الناتريكسون 100 و السيرترالينين99 و هو علاج استثنائي و ملجأ يؤخذ بعين الاعتبار
la réponse biochimique 89
la cholangite sclérosante primitive (CSP) 90
élastométrie 91
MICI 92
cholangite sclérosante primitive(CSP) 93
hypercholestérolémie 94
les statines 95
les maladies cardiovasculaires 96
prurit non lié à la grossesse 97
la rifampiciene 98
sertraline 99
natréxone 100

 

 

 

ADRESS

 cliquez_adesse

 http://www.docteuramine.com/

Leave a Comment

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *