أمراض الميكي أو الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة لدى الشخص المسن – أمراض الميكي و الشخص المسن MICI du sujet âgé:,Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
أمراض الميكي أو الأمراض الالتهابية المعوية المزمنةلدى الشخص المسن – 
أمراض الميكي و الشخص المسن
Les MICI du sujet âgé
الملخص :
ليس من شك في أن أمراض الالتهابات المعوية أو أمراض الميكي MICI ( داء لكروهن la maladie de Crohn و داء القولون التقرحي 
la rectocolite ullcéro-hémorragique RCH ) آخذة في الانتشار . و إن حالة ارتفاع الشيخوخة بين السكان ستجعل من أمراض الميكي ، بالنسبة للمسنين ، حالة سريرية شائعة تردد أكثر فأكثر . وأصبحت أمراض العجزة تطرح شتى المشاكل مرورا من الكشف المقارن le diagnostic différentiel الأول مع مضاعفات حالة الترددات أو الديفيرتيكولوز diverticulose و الالتهابات القولونية الايسكيمية les colites ischémiques الناجمة عن العدوى الخانقة للأوعية الدموية أو الناجمة عن الإصابة بالأدوات colites iatrogènes ، مرورا من هواته الحالات إلى الصعوبة الخاصة بالعلاج . و لهذا فان العلاج الأكثر فعالية بالنسبة لأمراض الميكي ، الذي يشمل العقاقير المحبطة للمناعة ، أو الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs مثل الأدوية المضادة لعامل ت.ن.ف.ألفا les anti-TNF alpha ، يتطلب تحفظا ، خاصة بالنسبة للمصاب المسن .من حيث خطورة الارتباط بالعمر كما هو الحال بالنسبة لعقار التيوبورين thiopurine أو ظاهرة التمريض الشائع les comorbidités . لقد جاءت دراسات حديثة لتِكد بمعطياتها القوية التعرض ألسريري الطبيعي لتلك الأصناف الخاصة فأظهرت للوجود بأن الحالات السريرية لهؤلاء المصابين قد تمر صامتة في أكثر من مرة لتعبر في خفاء تام من الوجهة السريرية . و كثيرا ما تتمركز في القولون خاصة أثناء الإصابة بداء لكروهن ، فتعرض المريض لخطورة الانتشار risque d’extension . أما التحويل الفينوتيبي le changement phénotypique الذي يعتقد أقل تردد مقابل فئة المصابين بالداء في السن المبكر من الحياة و تعد تلك المعطيات جد مهمة لأنها تنبه لاتخاذ الحذر إزاء موقف علاج المصاب المسن.
الموضوع:
لقد أصبح التقدم في السن ظاهرة شائعة في البلدان النامية أو المتطورة صناعيا.و ليس من شك في أن هاته الظاهرة خلفت تأثيرا على العمل الطبي اليوم و ربما تحدث تأثيرا غدا.غير إن المعلومات حول مرض الشخص المسن تعقد قليلة و لا زال مجال العجزة مجالا ضيقا. و تضاف لذلك مواجهة عدة مشاكل تختص بها هاته الحقبة من الأعمار الطويلة.، عدة مشاكل ضمنها صعوبة التشخيص من جهة و كثافة التمريض من جهة ثانية، الشيء الذي يعد مسئولا على الإفراط في تناول الأدوية ذات المضاعفات الجانبية المحتملة أكثر شدة. و قد تبدو إصابة الشخص المسن ،بأمراض الميكي ، موضوع نقاش بالنسبة لتحديد سن الشيخوخة. و لقد حدد ترتيب مونتريال la classification de Montréal الأربعين سنة كالحد الأقصى للإصابة بأمراض الميكي . غير إن هذا الترتيب يفتقر للتصدي بالحديث عن تحديد أعمار المسنين. و بالرغم من صعوبة الاتفاق بالإجماع على تحديد سن الشيخوخة ، الذي يستهل في غضونها تشخيص أمراض الميكي ، فان الاختيار يسلط الأضواء على حقبة الستينات كالحد العلى الذي يبتدئ فيه الكشف. و نظريا ، تهم أمراض الميكي المتعلقة بالشخص المسن ، نوعين من المصابين : فئة المصابين بال
داء سلفا، أي تم تشخيص المرض مسبقا، تطرح مشكلة المضاعفات مثل الإصابة بالسرطان أو اختيار صنف العلاج. ثم تليها فئة المصابين الآخرين، حينما يتم تشخيص الداء بعد سن الستين.
و يهدف هذا العرض للتعرف على الدراسات الوبائية و الخصائص السريرية ، بالا ضفة للتأريخ الطبيعي l’histoire naturelle لهذا الصنف من الأمراض قصد توضيح القرارات العسيرة لدى هاته الفئة من المصابين.
إمراض الميكي المتأخرة البروز MICI à début tardif :
الدراسات الوبائية
يبدو حدث بروز الميكي المتأخرة البروز بعد الستينات ، حالة ثابتة و متأكدة بالنسبة لداء لكروهن la maladie de Crohn
و داء القولون التقرحي la rectocolite ulcéro–hémorragique (RCH) ، حيث تقل النسبة عن 3,1% بالنسبة لمائة ألف من السكان الفرنسيين . و تمثل أمراض الميكي بعد 60 نسبة تربو عن 10% . غير إن كشف الميكي قد يغدو عسيرا في هاته الحقبة من الأعمار بالنسبة للحقب الأخرى و ذلك بسبب الأعراض السريرية الغير عادية ، و المقارنة خاصéة مع الأصناف القولونية المتعددة. و يجب أن تتم الإشارة إلى الالتهاب القولوني الايسكيمي colite ischémique 
و الالتهاب القولوني الناجم عن العدوى colite infectieuse أو الالتهابات الناجم عن تناول الأدوية المضادة للالتهاب colites médicamenteuses(AINS) و الإصابات الناجمة عن الإشعاع colites radiques أو سرطان القولون cancer colorectal . و كثيرا ما يحل هذا المشكل اللجوء للفحص بالتنظير المصحوب بأخذ الخزعة
biopsies. . و بالرغم من ذلك فتظل الحالة الأكثر تعقد ، حيث تنتمي إلى حالة الأجياب أو الترددات الديفيرتيكولية القولونية coliquediverticulose و ليس من وجهة المضاعفات و إنما من وجهة لائحة الالتهاب الجزئي inflammation segmentaire الذي يصحب حالة الديفيرتيكولوز . و يعتقد هذا النوع الالتهابي لمضاعفة الديفيرتيكولوز غير خصوصي و مستديما يهم البطانة القولونية المقابلة لمنطقة الديفيرتيكول الجزئي القولون الشمالي المعتقد أكثر تعرض للإصابة . يجب أن يتم التأكد من عدم وجود هذا الصنف من الإصابة قبل التطرق لكشف داء لكروهن القولوني المتعلق 
la maladie de Crohn colique suspendue و ان عدم العثور على موقع آخر للإصابة ، أو إصابة فوهة الشرج atteinte anale بالإضافة للتطور المستديم للأعراض ، يمتد عدة أشهر بدون انتكاس متردد récidive itérative يساهم في تعريف الإصابة و عزلها عن داء لكروهن
خلاصة القول : تتعلق الحالة الأكثر تعقيدا بظاهرة التردد أو الديفيرتيكول 
diverticulose القولوني و ليس بمضاعفاته الناجمة عن العدوى و التي يشخصها التصوير بدون صعوبة . بل يتعلق باللوحة الالتهابية التي تصحب حالة الديفيرتيكولوز . و تكمن الصعوبة الناجمة عن الكشف في امتداد وقت التشخيص الذي يحتمل أن يستديم 5 سنوات. و يعتقد اللجوء للتنظير بالقولونوسكوبي colonoscopie 
الحجر الأساسي لتشخيص الإصابة . تأثر الحالة السريرية لأمراض الميكي بالنسبة للمصاب المسن ، بنوع الميكي( لكروهن أو القولون التقرحي)كما تتأثر بالفينوتيب le phénotype . و إن المقارنة بين الحالة السريرية للشخص المسن و الشاب ، تعتقد مفيدة و تبرز عدة اختلافات من الأهمية بمكان .و يلاحظ خلال الإصابة بداء لكروهن لدى الشاب المصاب: أعراض الإسهال آلام البطن ، النحافة amaigrissement ارتفاع حرارة الجسم و التعرض للإصابات الخارجة عن القناة الهضمية manifestations extradigestives و هاته الظاهرة لا تعتقد شائعة عند المسنين من المصابين.أما إصابات الحوض atteintes périnéales
و متلازمة المستقيم syndrome rectale فتعد أكثر تردد.
أما بالنسبة للأشخاص المسنين المصابين بداء القولون لتقرحي ، فان النزيف أقل بروز و الم البطن أقل تردد ، و ارتفاع حرارة الجسم و النحافة أقل وجود.
خلاصة القول: يعتقد، أثناء الإصابة بداء لكروهن الإسهال و ألم البطن و النحافة و ارتفاع حرارة الجسم بالإضافة للأعراض الخارجة عن القناة الهضمية، تعد أقل تردد لدى المصاب المسن بينما تعتقد إصابة الحوض و متلازمة المستقيم ظاهرة شائعة. و بجانب تلك الخصائص ، تضاف مضاعفات الثقب perforation و التضييق sténose ، مقارنة مع المصابين الذين تقل أعمارهم عن سن 17.
أما بالنسبة للإصابة المتأخرة بداء القولون التقرحي فتعرف بالإصابة المنتشرة على المستوى القولوني الشمالي أو تهم عامة القولون مع ندارة الإصابة بالبروكتيت proctite . و قد يلاحظ وجود بعض الأعراض الخارجة عن القناة الهضمية و ضمنها الإصابات الجلدية و إصابة المفاصل manifestations articulaires.
و خلاصة القول : تعرف البداية المختصة بداء لكروهن بإصابة الداخل القولوني المصحوب بفينوتيب الالتهاب و الظاهرة الشائعة لإصابة منطقة الحوض . أما الإصابة بداء القولون التقرحي ، فتتمركز على مستوى الجزء الشمالي للقولون le segment du côlon gauche و تهم القولون برمته بينما تظل ظاهرة البروكتيت نادرة.
التاريخ الطبيعي :
تعتقد الإصابات بإمراض الميكي بعد سن 60اصابات حميدة atteintes bénignes نسبيا. و تعتقد ضعيفة الالتهاب بالنسبة لداء لكروهن و قليلة الانتشار بالنسبة لداء القولون التقرحي.
الموقف ازاء ميكي الشخص المسن. أشكال علاج المسن . مشتقات 5–أمينوساليسيلي (5-أزا) dérivés de 5-aminosalicylés 5-ASA(:
ظلت فعالية 5-أزا موضوع نقاش أثناء الإصابة بداء لكروهن و خاصة كعلاج وقائي traitement d’entretien حينما يتحقق الاستشفاء rémission بواسطة وسائل أخرى .
تعتقد مشتقات 5-أزا فعالة أثناء علاج و وقاية داء القولون التقرحي . غير أن الاستعمال عبر فتحة الشرج يبدو عسيرا نظار لاضطرابات العصبة العاصرة لفتحة الشرج les troubles sphinctériens . و يبدو أن السن يرفع من المضاعفات الجانبية حيث تتعرض إليها نسبة تتراوح ما بين 5 و 10% من المصابين. و يجب أن يتم اتخاذ الحذر إزاء مضاعفات الكلي و خاصة الإصابة الداخلية و الانتيراستيسيال atteintes interstitielles اللواتي تؤدي إلى إصابة جزء الجلومومورول atteinte glomérulaire . غير ان هواته المضاعفات لا ترتبط بمقدار الدواء أو مدة العلاج . و تطبق على المسنين كذلك نصائح 6 أو 12 شهر . غير أن انفعالات تتكاثر لدى هاته الفئة من المصابين و خاصة الانفعال مع عقار الأزاتيوبرين azathioprine
العلاج بالكورتيزون corticothérapie :
يعرض العلاج بواسطة الكورتيزون ، المصابين لبداية الإصابة بداء السكريات le diabète أو لارتفاع شدة الداء بالإضافة للإصابة بالفشل القلبي insuffisance cardiaque و ارتفاع الضغط الدموي و الإصابة بهشاشة العظام ostéopénie الشيء الذي يؤول لحالة التكسير fractures .و تتطلب هاته النقط حذرا خاصا و وضع حد لتناول الأدوية و إضافة الكالسيوم و فيتامين ذ للعلاج و المراقبة بفحص الدانسيتوميتري densitométrie كلما فاقت مدة العلاج 12 أسبوعا. و ينصح استبدال الكورتيزون بعقار البوديسونيد budésonide . كما يعرض الكورتيزون للإصابة بالكاتاراكت 
cataracte و العدوى . أما التخلي عن متابعة العلاج بالكورتيزون فيحتمل أن يعرض إلى فشل غدة السورينالinsuffisance surrénale. كما يجب الانتباه الى مفاعلات الكورتيزون خاصة مع أدوية الفينوباربيتال phénobarbital و الريفامبيسين rifampicine و الايفيدرين éphédrine .
المضادات الحيوية les antibiotiques :
بالرغم من التحفظ من اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية لدى المسنين بالنسبة للشباب فان تناول الميترونيدازول métronidazol أو الفلاجيل flagyl و السيبروفلوكساسينciprofloxacine ، يعتقد أمرا شائعا في علاج المسنين . و قد يتم اللجوء لهذا الصنف من العلاج بسبب المراحل التعفنية épisodes septiques ، إصابات الحوض atteinte du périnée و النسور fistule 
، و للوقاية ضد الانتكاس الذي ينجم عن العمليات الجراحية أو حالات التراكم البكتيري . إن التقدم في السن للمضادات الحيوية يرفع من خطورة التعرض للإصابة بجرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium 
difficile
و يمكن أن يؤثر كذلك على المسنين المضاعفات الناجمة عن الميترونيدازول و ضمنها إصابة العصب neuropathie و الغشيان nausée و تغيير مذاق الفم gout métallique ، الأمر الذي يؤدي بالتالي إلى الانتكاس و صعوبة التغذية .
العقاقير المحبطة للمناعة و الايمونوسوبيريسور les immunosuppresseurs :
يعتقد هذا الصنف من الأدوية العلاج الأكثر أهمية بالنسبة للأطباء الذين يعتبرون مسئولين على علاج الأشخاص المسنين المصابين بأمراض الميكي . يمكن استبدال عقاقير التيوبورين thiopurines بعقار الميتوتريكسات métothrixate
و ذلك بالرغم من التعرض المحتمل للإصابة بداء اللامفوم lymphome ، بعلاج دار لكروهن النشيط maladie de Crohn active بواسطة الميتوتريكسات . و كذلك يتم اللجوء لهذا الدواء لدى المصابين المدمنين على تناول الكورتيزون corticodépendants . و تسلم الوصفة الطبية الآتية : ميتوتريكسات 25ملغ في الأسبوع.
أما العلاج بالنسبة لداء القولون التقرحي RCH
فلازال خاضعا للدراسات الطبية. و يجب أن يتم العلاج بالميتوتريكسات تحت مراقبة الدم contrôle hématologique لدى المصاب المسن لان انخفاض قدرة الكلي على التصفية المعتادة أثناء التقدم في السن ، يمكن أن يخفض نظريا من تصفية العقار من الدم و خاصة عندما يضاف المتوتريكسات للعقار المضاد للالتهاب AINS . و كذلك يجب أن تتم مراقبة الكلي أثناء العلاج بمشتقات 5-أزا / 5-ASA .
خلاصة القول : إن علاج الشخص المسن بعقار المتوتريكسات يتطلب الحرص على مراقبة الدم لسبب انخفاض قدرة الكلي على التصفية baisse des capacités de filtration glomérulaire .
مضادات ن.ف.الفاalpha les anti-TNF:
ليست في حوزتنا اليوم دراسات طبية كافية و مقنعة حول تناول المسنين للعقاقير المضادة لعامل ت.ن.الفا .
خطورة الاصابة بالعدوىو حماية الشخص المسن:
يعتقد معرضين للإصابة بالعدوى الأشخاص المسنون المصابون بأمراض الميكي و الذين يتناولون الأدوية المحبطة للمناعة أو الايمونوسوبريسور و الأدوية المضادة لعامل ت.ن .ف الفا . و ا ناول وسيلة للوقاية تعتمد على اللجوء للتلقيح vaccination
. لكن للأسف فان سن العجزة يؤدي إلى تغييرات وظيفة المناعة الفطرية l’immunité innée ، الشيء الذي ينقص من فعالية التلقيح يجب أن يوفر التلقيح قبل اللجوء للعلاج بالعقاقير المحبطة للمناعة و الأدوية المضادة لعامل ت. ن. ف إلفا لأنها أدوية تعارض استعمال الحي المضعف 
vaccins vivants atténues. أما الأصناف للتلقيح غير المضعف vaccin non atténue فلا يعارض استعماله . غير أنه يعتقد ناقص الفعالية . و بجانب ذلك فحالة الانفالوزا أو النزلة النافدة la grippe التي تتردد سنويا فإنها تأخذ موقعها من الخطورة بجانب تنشيط فيروس الفارسيل Zona réactivation varicelle–أو جدري الماء الذي يصيب الصغار . و يظهر بأعراض نقط حمراء على الجلد تسبب الحكة . و ينصح اقتراح اللجوء للتلقيح ضد هذا الصنف من الفيروسات 3 أسابيع قبل الإقبال على تناول عقاقير الايمونوسوبريسور . و كذلك بالرغم من أن هاته الفئة من الأعمار يحتمل لن تواجه الإصابة أبدا . أما الإستراتيجية في حالة تنشيط الفيروسات فتكمن في التخلي الفوري عن متابعة تناول الأدوية المحبطة للمناعة immunosuppresseurs
إلى غاية اختفاء العلامات les vésicules و إضافة العلاج المضاد للفيروس في الحالة الشديدة ( إصابة العين lésion ophtalmique أو الحالة المنتشرة ) و للتذكار يتحتم اللجوء للتلقيح قبل الإقبال على العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة و المضادة لعامل ت.ن.ف. الفا .
جراحة الميكي لدى المسن المصاب la chirurgie du MICI chez le sujet âgé:
مادام التاريخ الطبيعي لأمراض الميكي يعرض للإصابة القلبية بانتشار الإصابات و تغير الحالة الفينوتيبية ، فان اللجوء لجراحة الشخص المسن المصاب ، يعتقد غير شائع .
و ليس من اختلاف بين عوامل خطورة الجراحة بين فئة المسنين و الشباب من المصابين.
و تسود أصناف الفنيوتيب الغير الالتهابي phénotypes non inflammatoires ( الثقب و النسور ) أثناء الإصابة بداء الكر وهن . أما اللجوء للعلاج بالكورتيزون فيرفع من خطورة جراحة القولون التقرحي . و يبدو أن اللجوء لجراحة شخص مسن يظل سريعا مقابل جراحة الشبان . و يحتمل ذلك بعدم الجرأة على العلاج بالعقاقير المحبطة للمناعة المضادة لعامل ت. ن .ف الفا اجتنابا للمضاعفات الجانبية و استبدال ذلك بإستراتيجية الجراحة .
خلاصة القول: يظل احتمال اللجوء للجراحة ضعيفا بالنسبة لفئة المصابين المسنين .
و بالرغم من ذلك فان اللجوء لجراحة المسنين يعد سريعا و مرتبطا بعوامل فينوتيب الداء المعتقد أكثر شدة . كما ترتبط بقلة اللجوء للعقاقير المحبطة للمناعة و المضادة لعامل ت. ن . ف الفا اجتنابا للمضاعفات الجانبية و إستراتيجية استبدال العقار بالجراحة . غير أن عامل خطورة الجراحة يعد مرتفعا لدى الشخص المسن بالنسبة للشباب. و إن المكوث في المستشفى hospitalisation للشخص المسن المصاب بالميكي يعتقد حدثا يرفع من خطورة التعرض للممات و التمريض morbidité المرتبطة بمضاعفات خنق الأوعية الدمويةcomplications thromboemboliques و الناجمة عن العدوى (الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile
و التهاب الجهاز التنفسي و الجهاز البولي ) .
السرطان و مراقبة الديسبلازي dysplasie أو التحول النسيجي:
يعد التقدم ف%