Vrais et faux pathogènes des examens des selle gastro casa procto casa -النتائج الصحيحة و المغلوطة لفحوص البراز:

Posted by on avril 15, 2014 in Uncategorized | 0 comments

dirrhVrais et faux pathogènes des examens des selles

النتائج الصحيحة و المغلوطة لفحوص البراز

 diarrhee8

الملخص:     

لنأخذ مثل امرئ مصاب بالإسهال الحاد الناجم عن العدوى diarrhée مع العلم أنه لم يسبق له أن تناول المضادات الحيوية حديثا. و لقد كشفت نتائج فحص زرع البراز coproculture على وجود عدة فئات من أصناف ايشيريشباكولي E. Coli  ich coli، بدون تدقيق إضافي ، ووجود استافيلوكوك المذهبstaphylococcus dauré و مبيضات الالبيكانس أوكانديد ا البيكانس candida albicans دون أن يتم وجود أي ارتباط لحالة الإسهال بينما ظل السبب المحتمل يشير إلى جرثومة انتيروباكتير هافنيا الفائي entérobacterie hafnia alvei و لهذا السبب يغدو منطقيا اللجوء للعلاج بعقاقير الكينولون quinolones مدة قصيرة حينما يشخص فحص الزرع وجود الانتيروباكتيريا هافنيا الفائي . و أن دور الإصابة بجرثومة الامبياamibiase- amibiase يظل محتملا لسبب اندلاع الإسهال . و لهذا يجوز اللجوء للعلاج العشوائي traitement empirique بعقاقير الايميدازول traitement imidazolé إستراتيجية عادية و فعالة . و إن وجود الكانديدا البيكانس في براز شخص تناول المضادات الحيوية فتعرض للإسهال لا يدعم بأي ارتباط مؤكد بظاهرة الإسهال . و أن كشف الكلوستريديوم ديفيسيل clostridclostridium difficile دون بلورة السموم sans toxines لا يتحتم أن يختم بدعم المسؤولية عن اندلاع الإسهال. و مادام فحص البراز قد كشف لدى المصاب على جرثومة الكليبسيلا أو اوكسيتوكا klebsiella oxytoca في البراز فيجب اعتقاد هاته الجرثومة سببا لاندلاع الإسهال إلى غاية إثبات العكس . و ذلك بالرغم من عدم وجود النزيف الدموي في البراز أما حالة شخص يتواجد في مناطق تفتقر لسبل النظافة و أصيب بالتهاب الجزء الأسفل للقولون colite distale فان اللجوء لفحص البراز يفرق بين وجود الأصناف المتحركة أو المبتلعة للدم hématophages entamoeba histolytica و صنف الأميبيا الغير مضرة انتاميبا ديسبار entamoeba dispare . أما عامل الإصابة بجراثيم اسبيروكيت spirochètes المتواجد بإفراط في منطقة البطانة المعوية ، فلم يتم إثبات تأكيده كعامل مسبب لاندلاع الإسهال .

الموضوع:   

  الحالة السريرية الأولى : لنفرض أمامنا مريضا في سن 30 من عمره ، يزور الطبيب العام اثر إصابته فجأة بإسهال اندلع من> 3 أيام ، عالجه بدون جدوى بواسطة التخلي عن اللاكتوز régime sans lactose و باللجوء لعقار لوبيراميد Lopéramide ليست لمريضنا سوابق خاصة و لم يتناول عقار البراسيطامول paracétamol من حين لأخر و لم يلجأ أبدا للأدوية المضادة للالتهاب الغير استيرودية anti inflammatoire non stéroïdiens كما لم يسبق له تناول أي علاج بالمضادات الحيوية أو بروز المناطق المفتقرة لقواعد النظافة و حينما يمتد الإسهال الحاد أكثر من 3 أيام فان احتمال الإصابة بعدوى بكتيرية أو برازية يغدو مرتفعا فيبرر إذا انجاز فحص زرع البراز و الفحص البرازيتولوجي examen parasitologique des selles .

1-دور احتمال استافيلوكوك الذهبي sta aureusstaphyloccus aureus يعتقد هذا الصنف من استافيلوكوك شائعا بين ميكروبيوت الإنسان le microbiote humain و قد يصاب الشخص بعد تناول السموم الناجمة عن البكتيريا الموجودة في لتغذية التي    

جيدا فيؤدي تناولها إلى الإصابة الهضمية القصير ( أقل من 24 ساعة )

2- الدور المحتمل للمبيضات أو الكانديدا البيكانسCANDID candida albicans ينتمي هذا الصنف إلى أنواع الخمير الموجود على مستوى البطانة الداخلية le muqueuse و ضمنها البطانة المعوية أين يتواجد عادة هذا النوع من الخمير لدى معظم عامة الأشخاص؟ لم يلاحظ وجود عدوى ناجمة عن الكانديدا الالبيكانس لدى الأشخاص

الذين ينعمون بمناعة و ليس من ضرورة لعلاجها لكن لوحظ بالمقابل وجود الكانديدا البيكانس لدى الفئات المتأخرة عقلانيا و اللواتي يتناول المضادات الحيوية فتعرضت للإسهال فأمسى اللجوء للعلاج بالعقاقير المضادة للخمير أمرا فعالا .

  دور إ. كولي Ecoli  بدون تدقيق:

يعتقد وجود عدة إ. كولي في البراز ظاهرة عادية لا تتطلب علاجا لها وحدها و يجب أن يتم التشخيص في حالة الإصابة بالإسهال المصحوب بالنزيف الدموي في البراز و البول syndrome hémorragique et urémique.

خلاصة القول: لا يتطلب الانتباه وجود إ. كولي بدون دقة و الكانديدا البيكانس و استافيلوكوك

الذهبي و لا يستدعي هذا الوجود اللجوء للعلاج.

  الدور المحتمل لجرثومة هافينا الفائي Hafnia alvei:

تنتمي هاته الجرثومة إلى أصناف الانتيروباكتير entérobacter لقد تم كشفها سنة 1950 م و تستجيب للعلاج بعقاقير الكينولون quinolones بواسطة عقار أوفلاكساسينoflaxacine في الفم 200 غم 2 في اليوم مدة 3 أيام .

خلاصة القول : يتم علاج هافنيا الفائي بواسطة الكينولون مدة قصيرة .

  الدور المحتمل لديانتاميبا فراجيليس و الباستوسيستيس هومينيس bastocystis hominis    fragilisdientameoba:

يتم العلاج في هاته الحالة بواسطة العقاقير الايميدازولية imidazolés

  الملاحظة السريرية الثانية : تتعلق الملاحظة بسيدة في الثلاثين من عمرها تتناول الامبيسيلين ampicilline في الفم 2 غم في اليوم لعلاج التهاب اللوزتين angine .

ففي اليوم الثالث من تناول المضادات الحيوية تم استبدال الإمساك ( القبض ) العادي dirrrrrrrrrrrr9بالإسهال الغير مصحوب بالنزيف الدموي diarrhée non hémorragique أرغم المصابة أن تتردد على الحمام 3 مرات في اليوم تخرج البراز سائلا مصحوبا بارتفاع طفيف لحرارة الجسم 37,8 C° . فما هي الإستراتيجية التي سيسلكها الطبيب إزاء تشخيص الكانديدا البيكانس ؟ أو تشخيص الكلوستريديوم ديفيسيل في البراز بواسطة البحث عن جلوتامات ديزيدروجيناز glutamate déshydrogénase ( GDH) بصحبة الفحص الإنزيمي المناعي يسمى أ و ب السلبي  négativesToxines A et B؟

  الدور المحتمل للكانديدا:

إن ظاهرة سوء التوازن أو الديسبيوز dysbiose الناجم عن العلاج بالمضادات الحيوية يخلف تكاثر الكانديدا بدون مقارنة مع بروز أو عدم بروز الإسهال .

  الدور المحتمل لكلوستريديوم ديفيسيل بدون تشخيص السموم:

يتم تأكيد وجود الكلوستريديوم ديفيسيل في البراز عبر الزرع ( تقنية متوسطة الحساسية لكن عالية الخصوصية ) كما يتم تأكيد وجود الكلوستريديوم بواسطة فحص مستضاد اجلوتامات ديزيدروجيناز GDH الذي يعد أنزيما خاصا بالكلوستريديوم ديفيسيل CLOSTRIDIUMMMMMMMMMحيث يتم إنتاجه داخل الميكروبيوت المعوي حيث يتعايش لدى عامة السكان الطبقات المسممة و الغير مسممة     toxinogene et non toxinogeneles souches. و تنفرد الطبقات المسممة بالإصابة pathogène و يتم بالتالي إثبات برهان وجود سمي أ و ب Toxine A et B بواسطة التقنية الايمونوأنزيمية  Technique immunoenzymatique أو تقنية ب س ر PCR حيث تثبت مسئولية الكلوستريديوم في وجود الإسهال و / أو الالتهاب المعوي Colite فيبرر بالتالي اللجوء للعلاج . و لهذا ينصح اليوم في حالة الإطار ألسريري للإصابة بالكلوستريديوم تشخيص الجرثومة و السموم في نفس الوقت . و يحتمل في حالة عدم الموافقة بين الإثبات الايجابي لوجود الجرثومة و السلبي لوجود السموم يحتمل أن يكون الوجود السلبي لسمي أ أو ب وجود مغلوطا faux négatifs فيمكن في حالة الشكوك و أمام صعوبة طول مدة التأكيد .

و خلاصة القول : في حالة الإصابة بالإسهال الناجم عن المضادات الحيوية فوجود جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل في البراز بدون تشخيص السموم ، يعتقد كافيا للجوء للعلاج قصد القضاء على الكلوستريديوم ديفيسيل .

  الدور المحتمل للكليبسيلا اوكسيتوكا klébsiella oxytoca:klebsellie

إن الكليبسيلا اوكسيتوكا تنتمي إلى أنواع الانتيروباكتيريا التي تقاوم بيطالمين  betalamines و تعتقد أغلبية السكان حاملة سليمة لهذا النوع من البكتيريا . بينما تعتقد الطبقة المسمومة جد قليلة. لقد ينجم عن العلاج بالمضادات الحيوية تكاثر البكتيريا حيث تختلف الطبقات المسممة للخلايا souches toxiques ، التهابات قولونية و خاصة اسكيميا colite ischémique اثر إصابة الأوعية الدموية .

فيحدث ألما حادا يصعب تشخيص سببه ، و نزيف منفرد في بعض الحالات ، ثم يتراجع الإسهال بسرعة مباشرة بعد التخلي عن تناول العقار المضاد الحيوي فتعود البكتيريا الى مواقعها السابقة أما في حالة عدم اختفاء الأعراض السريرية فيصبح اللجوء للعلاج بواسطة عقاقير الكينولون quinolones علاجا مبررا .

خلاصة القول : يتم تشخيص الكليبسيلا اوكسيتوكا استثنائيا لدى المصابين بإسهال ناجم عن تناول المضادات الحيوية . و تظل مسئولية البكتيريا الاعتقاد المهم في مسئولية بروز الإسهال بالرغم من عدم وجود النزيف السريري hémorragie clinique .

  الملاحظة الثالثة: لنفرض حالة امرأة شابة زارت منطقة معرضة للإصابات البكتيرية أو تعيش فيها. و لم تعرف لها سوابق معينة ثم فجأة أصيبت بمتلازمة الديزانتيريا syndromedysentérique المصحوب بارتفاع حرارة الجسم . و يكشف الفحص بمنظار المستقيم و القولون السيني rectum et sigmoide  سوى عن التهاب المستقيم rectite فما هو الموقف إزاء وجود الأميبا أو اسبيروكيت الملتصق بالبطانة المعوية spirochètes adhérant à la muqueuse؟

  الدور المحتمل لأكياس الأميبا:amibiase

تنقسم الأميبا إلى متحركة و كيسية forme kystiques و يصاب الإنسان عبر تناول الأكياس الموجودة في البرازingestion féco-orale حيث يتم تحويل الأكياس إلى أصناف متحركة داخل القناة الهضمية ثم تسرع الأميبا المتحركة في التكاثر داخل القولون و ابتلاع البكتيريا و جزيئات التغذية les particules alimentaires . و تصيب البطانة القولونية الداخلية la muqueuse colique و يحتمل ألا تهاجمها و تبتلع الكويرات الحمراء  phagocytent les hématies. يجب أن يتم الانتباه بأن تشخيص الأميبا المتحركة في البراز يتطلب الفحص المباشر للبراز في الدقائق اللواتي تتلو عملية التغيط . عمليا و نظرا لصعوبة تشخيص الصنف الأميبي المتحرك يجوز اللجوء للعلاج المباشر أمام وجود الأكياس الأميبية .

خلاصة القول : لا يعرف تشخيص الكيس الأميبي بين الصنف المتحرك المضر و النوع غير المضر أثناء الإصابة بالتهاب القولون و لهذا السبب يجوز اللجوء مباشرة لعلاج الصنف المضر traitement la forme pathogène .

  الدور المحتمل للسبيروكيت spirochètes :

إن اسبيروكيت صنف بكتيري طويل و ملولب يصيب 10% من سكان البلدان المتطورة و كثير ما يلتصق بالبطانة القولونية في صورة خيوط و أسلاك لدى المصابين بالالتهاب القولوني .

خلاصة القول : بالرغم من تكاثر اسبيروكيت الملتصقة بالبطانة القولونية فلا يجب اعتقادها مضرة .

النقط المهمة:

1-   ليس نادرا أن تبدو حالة الإسهال الحاد شبيهة بعدوى حينما ينعدم وجود السوابق الحديثة لتناول المضادات الحيوية . و لا يعكس كذلك سبب اندلاع الإسهال العثور في البراز على جرثومة استافيلوكوك الذهبي ، الكانديدا البيكانس و عدة فئات الايشيريشيا كولي . أما تشخيص جرثومة انتيروباكتير سببا لاندلاع الإسهال الحاد و يبرر تشخيص اللجوء للعلاج عقاقير الكينولون .

2-   لقد أصبح اليوم دور الإصابة بجرثومة الأميبيا أثناء التعرض للإسهال الحاد دورا محتملا . و يؤدي التشخيص أثناء فحص البراز إلى اللجوء للعلاج بعقار الايميدازول traitement imidazole أو اللجوء للعلاج العشوائي traitementempirique      الذي يبدو فعالا في أغلبية الحالات .

3-   و إن الإسهال الناجم عن تناول المضادات الحيوية و خاصة الإسهال المصحوب بالنزيف الدموي diarrhée hémorragique ، حينما يتم تشخيص جرثومة الكليبسيلا اوكسيتوكا في زرع البراز ، يشير لا محالة إلى مسئولية البكتيريا ، و ما دامت النتيجة الايجابية لزرع الكلوستريديوم ديفيسيل لم تبلور وجود السموم فهي لا تبرهن نهائيا عن عدم وجود السموم toxines أي عدم الإصابة و لهذا يجب إذا اللجوء للعلاج .  

4-   إن الفحص الجرثومي examen parasitologique للبراز لدى المصاب بالإسهال و / أو الالتهاب القولوني colite ، لا يتيح التفرقة بين أكياس الأميبا المعتقدة مسئولة على الإصابة و الأكياس الغير مسئولة على الإصابة لدى المريض. و بواسطة التقنيات البيولوجية الحديثة نستطيع توفير نتيجة التفرقة غير أنها فحوص نادرة و غير متوفرة لدى الجميع . ففي حالة الشك يتحتم اللجوء للعلاج .

5-   ينتمي اسبيروكيت إلى الأصناف البكتيرية الملولبة spirale و يلتصق عدد مفرد منها بالبطانة القولونية بسبب الإسهال أو الالتهاب المعوي . غير أن وجود الجرثومة لا يبرهن أبدا على مسئوليتها من الإصابة.

 

 

PRENEZ RENDEZ VOUS

Leave a Comment

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *