Amylases et Lipasesgastro casa procto casa إنزيمات الأميلاز و الليباز:

Posted by on mars 28, 2014 in Uncategorized | 0 comments

إنزيمات الأميلاز و الليباز-

pancAmylases et Lipases

الملخص:

يعد فحص الليباز في الدم lipasémie الفحص الوحيد الذي يجب اللجوء إليه و هو يقل كذلك ثمنا مقارنة مع فحص الأميلاز في الدم amylasémie و يمتاز بحساسية و خصوصية عاليتين . و لا يجب انجازه سوى حالة الشك في الإصابة بالالتهاب الحد لعضو البنكرياس pancréatite aiguëPancreatite_aigue111. يجب أن لا ينتمي فحص الليباز في إطار الفحص العام check-up أو تشخيص التهاب البنكرياس أو سرطانية أو مراقبة شدة الالتهاب بل يجب انجاز الفحص مرة واحدة في حالة الاستعجال . و لا يجوز أن يتم الاهتمام بنتائج فحص لم نرغب في انجازه . 

الموضوع:

ليس مفيدا تحميل الوضعية الطبية بفحوص إضافية غير نافعة. بالرغم من أنها غير ثمينة بالنسبة للفرد ، فان إعادتها و تعددها على المستوى الوطني قد يرفع شيئا ما من مصاريف الصحة بدون أن تنعكس الكيفية على أخذ الموقف ، و على سبيل المثل : إذا أضيف فحص الاميلاز إلى الليباز ، فان الثمن سيرتفع لكن الفائدة لن تتغير.

و لبلورة الموضوع سنحاول استدراج حالة سريرية قصيرة .

لنفرض أمامنا سيدة في 60 من عمرها امتثلت أمام الطبيب. و ضمن السوابق المهمة تعرضها لاستئصال المرارة منذ 10 سنوات بسبب وجود حصى مجرد من الأعراض السريرية LITHIASElithiase asymptomatique بالإضافة لأعراض سوء الهضم dyspepsie و الاضطرابات الوظيفية les troubles fonctionnels المصحوبة بالإمساك (القبط) المزمن constipation chronique . و لا توجد سوابق عائلية باستثناء وجود قريب  من الدرجة الثانية توفى في سن 70 بسبب إصابة سرطان البنكرياس الذي انتقل مباشرة d’emblée métastatique و أشارت المصابة بأنها تعرضت لاستئصال المرارة بسبب الارتفاع القوي لأنزيمات البنكرياس المحتمل أن يعرضها للخطورة و هكذا تعودت المصابة على اللجوء للفحوص الدموية للأميلاز amylasémie و الليباز lipasémie 5 أو 10 مرات في السنة . بصفة مستديمة منذ 10 سنوات و لوحظ ارتفاع مستمر للفحصين   

ما بين 2 و 4 بالنسبة للمقادير العادية ، و قد حدث أن ارتفع مقدار الأميلاز في الدم إلى 10 مرات مقابل المقدار العادي فأدى ذلك لإدخال المريضة إلى المستشفى حيث تم من جديد انجاز فحص الأميلاز و الليباز في الدم كل يوم مدة 5 أيام . و بعد الإمساك عن الطعام à jeuneثم انجاز فحص اسكانير البطن فكانت النتيجة عادية و لم نكشف عن أية إصابة ثم أخذت الأنزيمات في الانخفاض لضعفي المقدار العادي en dessous de 2 N .

ثم عادت المريضة إلى تناول الطعام بانتظام و تركت المستشفى و كانت نتيجة الفحص بالرنين المغناطيسي IRM عادية و لم تبلور أي إصابة ، و كذلك ظل الفحص بالايكواندوسكوبي échoendoscopie سلبيا و لم يكشف على أي اضطراب في البنكرياس .

تذكير فيزيوباتولوجيRappel physiopathologique :

لفرز عدة أنزيمات أسينية enzymes acinaires في السيل الدموي يمثل أنزيما الأميلاز amylase و الليباز الأنزيمين الرئيسين لهذا الصنف من الإفراز و يعد ارتفاعهما احد دلائل الكشف الذي يتم اللجوء إليه لقد أجمع الكل على أهمية الارتفاع الذي يفوق 3 مرات المقدار العادي >3N أي ارتفاع يقل عن ذلك لا يكتسي أهمية بالنسبة لكشف الالتهاب الحاد للبنكرياس .

و خلاصة القول :لا يجوز التحدث عن حالة الالتهاب الحاد للبنكرياس حينما يقل ارتفاع أنزيم الليباز عن ارتفاع يفوق 3 مرات المقدار العادي.

الأميلاز amylase :

يرتفع الأميلاز في الدم amylasémie في غضون الساعات اللواتي تتلو استهلال الأعراض السريرة ، ثم تتراجع بسرعة لتعود إلى مقاديرها العادية أثناء زيارة الطبيب بنسبة تربو عن 19% من الحالات و خاصة حالة التهاب البنكرياس الناجم عن استهلاك الكحول l’alcoolismeALCOOL. و بواسطة الأميلاز تتحول السكريات إلى المالتوز maltose و الاوليجواجليوساكاريدoligoglycosaccharidese   يعكس مقدار الأميلاز في الدم ميزان إنتاجها من طرف كافة الأعضاء التي تحتوي عليها بالإضافة لتدميرها و تطهير الدم منها . و يغير أميلاز البنكرياس إلى السيل الدموي عبر 3 سبل :

1-السيل اللمفاوي courant lymphatique

2-المسالك الأسينية ductules ( acini) يعبر مباشرة في الأوعية الدموية التي تروي البنكرياس .

3- من الداخل المعوي عبر الأوعية التي تسقى البطانة الداخلية la muqueuse يعتقد الامتصاص من جديد للأميلاز عبر الأمعاء امتصاصا قليلا لدى الشخص السليم . و أن مدة عيش الأميلاز قصيرة لا تفوق ساعتين . و تتم تصفية الدم من الأميلاز عبر عدة سبل بحيث يتم إفراز الثلث تقريبا عبر البول في شكل لم يتعرض للتغير ، الشئ الذي يحقق انجاز الفحص عبر البول amylasurieو يتم تدمير  le catabolisme جزء الأميلاز بواسطة الكلية على مستوى مسلك التوبول tubule . و هكذا نعتقد الكلية مسئولة على تصفية الدم من 2/1 الأميلاز . أما السبل الأخرى للتطهير فلازالت مجهولة و لا يبدو الكبد مسئولا عن ذلك.

الأعضاء التي تحتوي على الأميلاز : 

يوجد الأميلاز في عدة أعضاء و إفرازات حيث يتم التشخيص الطبي . و يعتقد نشاط الأميلاز في الأنسجة جد مختلف . و تفوق التركزات الموجودة في البنكرياس الغدة اللعابية glande salivaireglandes-salivaires-w564o، تفوق بعدة مرات الكمية الموجودة في الأعضاء الأخرى .

و لهذا يتم عبور الأميلاز إلى الدم استثنائيا من البنكرياس و الغدد اللعابية . أما المقادير المرتفعة للأميلاز الموجودة في الأمعاء الرقيقة فتبدو ملتصقة بالبطانة الداخلية adhérentes à la muqueuse digestive و ينجم عن الخنق المعوي انفجار الغشاء الميسانتيري infarctus mésentérique حيث يسبب ارتفاع الأميلاز الذي يتسرب إلى الدم .

خلاصة القول : يحتوي عدة أعضاء و إفرازات على أنزيم الأميلاز الذي يتم تشخيصه بفحوص عادية و يحتمل أن تتم التفرقة بالمساهمة النسبية للبنكرياس و الغدد اللعابية les glandes salivaires  لتشخيص لأنزيمات وفق الوظيفة و الرحيل عبر سبل أيزو كهربائية colonnes isoélectriques .

أما التقسيم إلى حوامض أمينيه acides aminés فتعتقد شبه متشابه presque identique بنسبة تفوق 92% تفوق مقدار التصفية عبر الكلى للأميلاز الواردة من البنكرياس حيث يفوق مقدار الأميلاز الصادرة من الغدد اللعابية . و يبلغ نسبة أميلاز البنكرياس في الدم في الوقت العادي ما بين 30 و 50% (بعيدا عن حالة الالتهاب الحاد للبنكرياس )

التغيرات الفيزيولوجية للأميلاز الدموي 

تظل نسبة الأميلاز ضعيفة لدى الطفل و لن تبلغ مستوى لدى الكبار قبل 10 لتستديم بدون تغيير حتى سن 80 يتم لأسباب مجهولة ترتفع بنسبة 40% . و ليس هناك من فرق للمقدار العادي بين الذكر و الأنثى . كما أن المقدار الدموي للأميلاز لا يتغير بعد ذلك .

لقد تم الاعتقاد بأن المقدار الأساسي للأميلاز الدموي لدى المدخنين يفوق بضعفين المقدار لدى الناس العاديين . غير أن تأكيد هذا الاعتقاد لم يتم بعد.

الأمراض و الحالات المرفقة لارتفاع الأنزيمات و البنكرياس في الدم

يفوق مقدار الأنزيمات البنكرياسية المقدار العادي الأعلى في عدة حالات و أن الحالة الشائعة و الأكثر بساطة تبرز في الساعات اللواتي تعقب عملية الكتيتيريزم العكسي cathétérisme rétrograde للمسالك الصفراوية و البنكرياس des voies biliaires et pancréatiques حيث يرتفع مقدار أنزيمات البنكرياس بالرغم من حالة عدم وجود أي عرض للالتهاب و ترتفع الأنزيمات بنسبة 75% من الحالات . فليس إذا من فائدة لانجاز فحص الأنزيمات في هاته الحالة  ما دامت مجردة من فائدة الكشف . أما في حالة الشك في الالتهاب أو الثقب perforationالناجم عن العملية فينفرد حل المشكل باللجوء للفحص بجهاز اسكانير فكثيرا ما يصحب رحيل الحصى migration lithiasique ارتفاع الأنزيمات البنكرياسية لتنخفض بسرعة في غضون 48 ساعة التي تتلو العملية و ذلك دون أن يتم كشف أي اضطراب بواسطة فحص اسكانير و أثناء العملية . أما في حالة الثقب ألبطني perforation abdominale و الخنق obstruction أو الانفجار ( الاحتشاء ) الميسانتيري infarctus mésentérique فيحتمل عامة ملاحظة ارتفاع متواضع للأنزيمات البنكرياسية  و أقل من 3 مرات من المقادير العادية > 3 N ) و ينجم ذلك عن امتصاص الأنزيمات عبر الجدار الهضمي حيث ترتفع قوة التسرب و يهم هذا الارتفاع الأنزيمات البنكرياسية . و يحتمل أن يصحب بارتفاع الأميلاز في الدم كافة إصابات الغدد اللعابية يمثل نسبة 10% من المدمنين على استهلاك الكحول les alcooliques ، كثيرا ما يبات مصحوبا بالادمان على التدخين tabagisme .tabac

فنادرا ما يفوق مقدار الأميلاز الدموي 3 أضعاف المقادير العادية لقد تمت ملاحظة ارتفاعات جد عالية لمقادير الأميلاز في الدم في حالة الإصابة بالأسيدوز الميتابولي acidose métabolique يجب أن يتخذ الحذر و يتم اللجوء للفحص بجهاز اسكانير في حالة ألم البطن المنسوب للأسيدوسيدوز . و لقد تمت ملاحظة صحبة بعض الإصابات التناسلية affections gynécologique تصحب بارتفاع الأميلاز في الدم عقب عادة الأميلاز اللعابي و يهم ذلك الحمل خارج الرحم grossesse extra-utérine و التهابات الأنابيب  salpingite و كيس المبيض kyste ovarien يحتمل أن نلاحظ لدى المصابين بسرطان البنكرياس ارتفاع أنزيمات البنكرياس الذي يعتقد مرتبطا بالالتهاب البنكرياسي الذي يعلو موقع الحاجز السرطاني و يفوق ارتفاع أنزيم الليباز المقدار العادي مئات المرات أثناء الإصابة بمتلازمة فيبيرمكريستيان syndrome de weber christian أي سرطان الخلايا الأسينية tumeur du pancréas à cellules acinaires و يلاحظ ارتفاع الأميلاز خلال الإصابة ببعض الأورام الخارجية عن البنكرياس و ضمنها ورم الرئة و المبيض و القولون و الفيواكروموسيتوم phéochromocytome   و التيموم thymome و يحتوي في أكثر مرة على الأميلاز العادي و لقد يمت ملاحظة ما يربو عن نسبة 10 أو 30% من حالات ارتفاع الأميلاز في الدم في المرحلة التي تتلو مختلف العمليات ، الأمر الذي أدى إلى الإفراط في اعتقاد كشف الالتهاب الحاد للبنكرياس . و بالرغم من ذلك ، فنصف الحالات يتعلق بالأميلاز اللعابي amylase salivaire . و يبدو أن ذلك ناجم عن إصابة الغدد اللعابية أثناء إدخال آلات التخدير عبر القصبة الهوائية la trachée و يخلفه كذلك الركود اللعابي la stagnation salivaire أثناء العملية يصحب ارتفاع الأنزيمات البنكرياسية فشل الكلى غير أنه ارتفاع لا يفوق عادة 3 مرات المقاييس العادية ، و يلاحظ أن الارتفاع يتراجع يعد تصفية الكلى dialyse بنسبة تتراوح ما بين 23 و 56% و لازالت آلية الانخفاض مجهولة و غير واضحة أما الفشل النهائي للكلى insuffisancerénale terminale فيصحب بخطورة عالية للإصابة بالتهاب البنكرياس الذي يغدو شديدا في بعض الحالات .

تنجم حالة الماكروأميلازيمي Macroamylasemie عن ارتباط الأميلاز الدموي بالبروتينات الدموية حيث يكون مركبا كبيرا لا يتيح التسرب عبر الأنابيب اجلوموريل الكلى glomérules rénaux .

الليباز la lipase :

 يعد الليباز الدموي أعلى أهمية من الأميلاز الدموي . وقد ترتفع مقاديره أثناء الإصابة بفشل الكلى. تم نشر بعض حالات الماكتروليبازيمي أثناء الإصابة بداء السيلياك maladie céliaque . و يستمر ارتفاع الليباز في الدم مدة تفوق مدة ارتفاع الأميلاز .

و خلاصة القول : يعد الليباز الدموي أعلى أهمية من الأميلاز الدموي .

حالة خاصة:الارتفاع المزمن لأنزيمات البنكرياس ، الذي لا يؤذي للإصابة         chronique non pathologique لا تصحب بأي عرض سريري asymptomatique .

خلاصة القول : لا يجب انجاز فحص أنزيمات البنكرياس حينما ينعدم وجود الأعراض السريرية هل يجوز الاستمرار في اللجوء لفحص الأميلاز في الدم؟

لا يتحتم انجاز فحص أنزيم البنكرياس في حالة عدم وجود عرض الم البطن . و في حالة عدم فعالية السؤال و الفحص البيولوجي ، يجب حينئذ اللجوء للفحص بجهاز اسكانير بدون تلقيح مادة الكونتراست ( في حالة الشك في سلامة وظيفة الكلى ) . غير أن فحص الليباز يبات ضروريا و يخص الالتهاب الحاد للبنكرياس .

و هل يجوز تكرار فحص الليباز لدى المصاب بالتهاب البنكرياس ؟

الجواب : لا ، لان الليباز لا تتيح مراقبة تطور الداء . و لذلك فليس مفيدا فحص الليباز أثناء

.+ الإصابة بسرطان البنكرياس . لا يعتقد فحص الليباز مهما لتشخيص سرطان البنكرياس باستثناء سرطان الخلايا الأسينية carcinome à cellules acinaires

الموقف إزاء الكشف العشوائي لارتفاع الليباز في الدم :

إذا تم الوقوف إزاء هاته الحالة فان الحذر الأوحد الذي يجب اتخاذه يتركز على كشف سرطان الخلايا الأسينية tumeur pancréatique acinairePACR . و كثيرا ما يتعلق الأمر بورم كبير الحجم يمكن تشخيصه بواسطة جهاز الايكوجرافي وحده .

النقط المهمة :  

1-   إن فحص الليباز الدموي يعد الفحص الأوحد الذي يجب انجازه . و هو اقل ثمن من فحص الأميلاز الدموي و الأكثر حساسية و الأعلى خصوصية .

2-   و لا يجوز انجازه سوى في حالة الالتهاب الحاد للبنكرياس la pancréatite aigue

3-   و لا يجوز اللجوء إليه في إطار الفحص العام check-up لتشخيص التهاب و / أو سرطان البنكرياس و تقييم التهاب العضو .

4-   يجب أن يتم اللجوء لفحص الليباز مرة واحدة خلال حالات المستعجلة

 

ADRESS

 cliquez_adesse

 http://www.docteuramine.com/

Gastro casa procto

Leave a Comment

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *