cytolyse hépatique ( augmantation des transaminases hépatiques ):Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
Cytolyse hépatique (augmentation des aminotransférases) chez l’adulte
تدمير الخلايا الكبدية ( ارتفاع أنزيمات الامينوترانسفيرا عند الشخص البالغ
الملخص:
يمثل ارتفاع الأمينوترانسفيراز les aminotransférases مشكلة يومية تقف أمام كشف الأمراض الكبدية . يجب اجتناب لفظة التدمير أو السيتوليز la cytolyse، إن ارتفاع الأمينوترانسفيراز ظاهرة شائعة أثناء الإصابة بحالة الركود الصفراوي أو الكوليستاز cholestase . كما ا نهاته الفظة لا تعد مرادفا لكلمة نقر الخلية الكبدية lanécrosehépatocytaire
و تعتقد الارتفاعات قوية حينما يفوق مقدار الارتفاع 15 مرة بالنسبة للمقدار العادي . و يعتقد الارتفاع قليلا أو متوسطا، عندما يفوق مقدار الارتفاع المقدار العادي ب 10 مرات.
تنجم الأسباب الرئيسية للارتفاع الباهظ عن حالة تدمير الخلايا الكبدية أو الرابدوميوليز rhabdomyolyse و الالتهابات الكبدية الهيبوكسية أو الناجمة عن الافتقار بالتزويد بالأوكسجين les hépatites hypoxiques و الخنق الصفراوي الحاد l’obstructionbiliaire aigue و الالتهابات الكبدية الفيروسية و المسممة les hépatitesviralesaiguesettoxiques الناجمة عن الأدوية بالإضافة للالتهاب المناعي الذاتي l’hépatiteauto–immune . و نادرا ما تنجم عن متلازمة بودكياري syndromede Budd-Chiari و داء ويلسون la maladie de Wilson و حالة الأنوريكسي الدماغي anorexie mentale و داء الكبد الجليكوجيني hépatiteglycogénique
أما الارتفاع القليل أو المتوسط لأنزيمات الأمينوترانسفيراز فيهم الالتهابات الكبدية الناجمة عن استهلاك الكحول و الالتهابات الكبدية التدهنية hépatopathiesstéatosiques ( الناجمة أو الغير ناجمة عن الكحول الناش NASH ) و الالتهابات الكبدية المزمنة الذاتية و داء الهيموكروماتوز hémochromatose ة مرض ويلسون و أمراض الأوعية الكبدية maladiesvasculairesdufoie و الافتقار لعمل ألفا1 أنتيتريبسينalpha1.Antitrypsinedéficit. و تعتقد الأسباب الخارجة عن الكبد ظاهرة شائعة ( الميوباتي la myopathie و الديستيرويدي la disthyroidie و داء السيلياك la maladie céliaque و فشل غدة السور ينال insuffisance surrénale. يتركز الفحص على المعطيات السريرية فيحتل السؤال المرتبة السامية. كما يعتمد على الفحص البيولوجي الروتيني العادي و على الفحص بجهاز الايكوجرافي échographie . و يتم اللجوء للفحوص الإضافية لتأكسد النظريات الأولى أو بحثا عن الأسباب النادرة . و تمسي الخزعة الكبدية ضرورية عند الحاجة لأخذ الموقف تجاه الداء المسبب أو ازاء احتمال وجود عدة أسباب أو حينما نعجز عن تشخيص العامل المسبب( و ربما يسبق هاته الحالة اللجوء لفحص الايلاستوميتري élastométrie .
الموضوع:
منذ ظهور البيولوجية السريرية labiologieclinique في غضون السنوات الخمسينات ( لكشف الصدمة أو الاحتشاء القلبي infarctusdumyocarde ) فان الفحص الدموي لنشاط الامينوترونسفسراز aminotransférases (extransaminases) أصبح الأداة الرئيسية لكشف أمراض الكبد و كشف السبب ارتفاعها، أصبح بحثا يوميا ينجزه الطبيب المختص في أمراض الكبد . إن الاسبارات المينوترانسفيراز asparateaminotransférase (ASATexIGOT) أنزيم يوجد في الكبد و القلب و العضلات و الهيكل العظمي و الكلى و المخ و البنكرياس و الرئة و الكويرات البيضاء و الحمراء leucocytesetérythrocytes. أما أنزيم الألنين امينوترنسفيراز Alanineaminotransférase(ALATexSGPT) فيوجد كذلك في نفس الأعضاء حيث توجد الازات . غير أنه يتركز في الكبد بإفراط . إن ارتفاع الامينوترانسفيراز دليل شاهد على تدمير النسيج الذي يحتوي عليها أو على تغيرات التسرب عبر الغشاء perméabilitémembranaire . و إن نقر الخلايا الكبدية nécrose ليس ضروريا لارتفاع الامينوترانسفيراز و لا يعني ارتفاعها انتشار الإصابة الكبدية .
و إن مدة عيش الأمينوترانسفيراز في السيل الدموي قليلة ( بضعة أيام) و أقل عمر للألات بالنسبة للألات . تلاحظ ارتفاعات حادة و مزمنة للأمينوترانسفيراز . و يعتقد الارتفاع قويا حينما يفوق المقدار المرتفع المقدار العادي بنسبة 15 مرة . بينما يعتقد الارتفاع ضعيفا حينما يفوق المقدار المرتفع المقدار العادي الأعلى بأقل من 10 المرات . ان حالة الركود الصفراوي cholestase ترفع دائما مقادير الأمينوترانسفيراز و ذلك بالرغم من وجود نقر الخلايا الكبدية absence de nécrose hépatique .
الارتفاع الحاد للأمينوترانسفيراز augmentation forte des aminotransférases :
تشمل الأسباب الرئيسية :
1- حالة الرابدوميوليز الحاد rhabdomyolyseaigue ( الأزات < الآلات /ASAT>ALAT ، تشنج CPK convulsion ، التمرين الجسدي exercicephysique )
2- الأسباب الكبدية : الالتهابات الكبدية الهيبوكسية hépatites hypoxiques الناجمة عن التقدم في السن ، داء القلب و الهيبوكسيمي hypoxémie
3- الخنق الحاد للقناة الصفراوية الرئيسيةVBP
obstruction de la الذي يصحب بعرض الألم و ارتفاع حرارة الجسم و الركود الصفراوي و السوابق lesantécédents و فحص الايكوجرافي
4- الالتهاب الكبدي الفيروسي الحاد l’hépatiteviraleaigue الأعراض المرافقة، الفحص الفيروسي الدموي la sérovirologie.
5- الالتهاب الكبدي الناجم عن الأدوية، المسمم toxique يعرف عبر السؤال و الأعراض المرافقة.
6- أللنهاب الكبدي المناعي l’hépatite auto-immune يعرف حسب السن و الجنس le sexeو ارتفاع الجاماجلوبولينيمي hypergammaglobulinémie’(IgG) ، الأجسام المناعية المضادة auto anticorpsو الخزعة الكبدية.
7- متلازمة بود كياري الحادة syndrome de Budd- Chiari aiguالذي يتصف بحالة الخنق الترومبوفيلي contexte thrombophilique
8- داء ويلسون الحاد maladie de Wilson aigue يعرف حسب السن و الأعراض العصبيةsignes neurologiques و فقر الدم و خاتم كيزر l’anneau deKayzerو فحص السيرولوبلازمين céruloplasmine
9- الأنوريكسي الدماغية anorexiementale : تعرف بالنحافة و مقادير السكريات في الدم maigreur et hyperglycémie
10- الالتهاب الكبدي الجليكوجيني hépatite glycogénique . يعرف حسب فحص داء السكريات صنف 1 في حالة سوء التوازن بواسطة عقار لأنسولين l’insuline. ليس عسيرا تحديد حالة الرامبدوميوليز الحاد أو الغير حاد. و يجب اجتناب خطأين اثنين : الالتهاب الكبدي الهيبوكسي l’hépatite hypoxique و الخنق الصفراوي الحاد obstruction biliaire aigue .
و خلاصة القول : يعد جدف حالة الرامبدوميوليز سهلا
أسباب الالتهاب الكبدي الهيبوكسي
l’hépatite hypoxique
1- الأسباب المرتبطة بالقلب causes cardiaques :
– الاندلاع الحاد للإصابة بالفشل القلبي المزمن
– الفشل الحاد للقلب infarctus du myocarde اضطرابات النبضات troubles du rythme
2- ألأسباب الرئوية
الاندلاع الحاد ، و الأم بولي الرئوية المضافة للفشل التنفسي المزمن l’insuffisance respiratoire chronique و التعفن le sepsis ، ارتفاع الأمينوترانسفيراز ( الذي يستهل بارتفاع الأزمات أكثر من الآلات ASAT>ALAT . و يحتمل إن يمسي جد قويا و أن يصحب بسرعة الفشل الكبدي الحاد الذي يحتمل أن يغدو قاتلا.و تظل حالة فشل الكلي insuffisance rénale ظاهرة شائعة.
و يحتمل أن يؤدي الحاجز و الخنق الصفراوي إلى ارتفاع باهظ
للأمينوترانسفيراز الذي يرتبط الارتفاع الحاد للضغط داخل المسالك الصفراوية hyperpression des voies biliaires . و يحتمل أن ترتفع حرارة الجسم و أن يبرز عرض اليرقان 
ictère . و يظل حصى القناة الصفراوية الرئيسية أي الكوليدوك السبب الشائع و المعتاد . نستدرج ضمن الفحوص المفيدة فحص الايكوجرافي و الايكوأندوسكوبي écho endoscopie و الفحص الصفراوي بواسطة الرنين المغنطيسي bili IRM . و ان المصابين الذين سبق لهم أن تعرضوا سلفا لاستئصال المرارة cholecystectomisés و خاصة الذين يحتفظون بقناة صفراوية دقيقة يعتقدون معرضين لمغص spasme العضلة العاصرة لأودي sphincterd’Oddi مباشرة بعد تناول عقاقير المخدرات opiacés . و إن ارتفاع الأمينوترانسفيراز المرتبط بالحاجز الصفراوي قابل للتراجع السريع . لقد أصبح اليوم كشف الالتهاب الكبدي الفيروسي الحاد سهلا بفضل الفحوص الدموية الفيروسية tests virologiques وان الاندلاع الحاد الذي يضاعف الالتهاب الكبدي المزمن يعتقد فخا piègeا كلاسيكيا و معرفته خاصة أثناء الإصابة بالتهاب فيروس ب ، يجب أن يتم اتخاذ الحذر من سبب ثنائي للالتهاب المزمن سبق الإصابة ظل مجهولا ( التهاب س مثلا) . و من الأسباب الأخرى لارتفاع الأمينوترانسفيراز لا يجوز إهمال التهاب فيروس أوه المزمن hépatite E chronique الذي لا يزال يعتقد مجهولا . و تتم عادة معرفة الالتهابات الكبدية الناجمة عن الأدوية ، تتم عبر السؤال ( الحذر من العقاقير التي تباع بطريقة عشوائية مثل البراسيتامول أو الدولي بران paracétamol الذي يؤدي تناوله و لو بمقادير عادية ، إلى الإصابة بالالتهابات الكبدية الحادة حينما يمسي تناوله متزامنا مع الإمساك عن تناول الطعام(الصوم) à jeune أو أثناء الإصابة بداء الكحول المزمن alcoolisme chronique . يحتمل أن يغدو الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي l’hépatite auto-immune مسئولا عن ارتفاع قوي للأمينوترانسفيراز . و يتيح التشخيص و العلاج المستعجل النظر للإطار المناعي الذاتي في hypergammaglobulinémie et IgG و الوجود العادي للأجسام المضادة الذاتية les auto anticorps و الأجسام المضادة للنواة anti noyaux و المضادة لمادة الأكتينم anti actines للإضافة لفحص الخزعة الكبدية PBH .
خلاصة القول : يعد علاج الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي حالة مستعجلة
و نادرا ما يتم اكتشاف متلازمة بودكياري syndrome de Budd-Chiari عبر الارتفاع القوي لللأمينوترانسفيراز ، الأمر الذي يعكس حالة الالتهابات الهيبوكسية hépatite hypoxique في الجزء الذي يعلو الخنق أو الحاجز في الأوعية الدموية les veines obstructives . و يتركز التشخيص على و جود سائل في البطن ascite و البروتينات و تشخيص خنق الأوعية الدموية للكبد thrombose veineuse و اللجوء لفحص الايكوجرافي و بلورة ظاهرة الترمبوفيلي thrombophilie و فحص الخزعة الكبدية PBF . و يحتمل أن يتم كشف داء ويلسون maladie de Wilson عبر التهاب كبدي حاد hépatite aigue . و يوجه الكشف وجود فقر دموي هيمولي anémiehémolytique و الاضطرابات العصبية les troubles neurologiques و انخفاض السيروبلازمين céruloplasmine و ارتفاع معدل النحاس في البول cuprurie و انجاز الخزعة الكبدية ، بالإضافة لفحص النحاس avec dosage du cuivre(e
خلاصة القول : يحتمل أن يبرز داء ويلسون عبر التهاب كبدي حاد. أما حالة الأنوريكسي الدماغي anorexie mentale . فكثيرا ما تصحب بارتفاع ضئيل للأمينوترانسفيراز . و يحتمل أن يضاف إليه في حالة النحافة القصوى ، الفشل الكبدي الحاد insuffisancehépatique aigue المصحوب بارتفاع قوي للأمينوترانسفيراز و انخفاض السكريات في الدم hypoglycémie و انخفاض عامل ت ب TP . غير أن ذلك يتراجع بسرعة عقب التناول المنتظم للجلوسيد apport glucidique
ألأرتفاع القليل و المتواضع ( المزمن) للأمينوترانسفيراز
0cm;">بعد مجهود أمريكي هائل تمت ملاحظة تراجع الاضطرابات للأمينوترانسفيراز بعد 6 أشهر يمكن الانتظار 6 أشهر قبل التطلع على سبب أللارتفاع المتواضع للأمينوترانسفيراز. غير أن هنا النظر لم يتح الانتباه إلى التقلبات و ضمنها المرحلة العادية zone normale للأمينوترانسفيراز خلال الإصابة بعدة أمراض ( الالتهاب الكبدي المزمن ب و س و خاصة الالتهابات الكبدية التذهنية leshépatites stéatosiques) . و تشمل السباب الرئيسية:
1- داء ألسيليك la maladie caeloique، فقر الدم ، الإسهال ،الأجسام المضادة لالترنسجلوتاميثناز أج ا les antitransglutaminasesIgA و انجاز الخزعة من الاثنى عشر biopsieduodénale.
2- انخفاض وظيفة الغدة الدرقية ( الإعراض السريرة و فحص هرمون ت سه TSH في حالة الهيبوتيرويدي hypothyroïdie )
3- ارتفاع وظيفة الغدة الدرقية hyperthyroïdie ( الأعراض السرير ية و هرمون ت س ه TSH )
4- حالة الهيموليز hémolyse ( فحص التكويرات الدموية NFS الهابتوجلوبين haptoglobine ، البيليروبين الحر أو الغير مصرف bilirubinenonconjuguée
5- الميوباتي myopathie ، س ب ك CPK
6- التمارين الجسدية الكثيفة exercice physique intense
7- الماكرو أزات macro ASAT . تكون الأزات جد مرتفعة ، بينما تظل ألألات و س ب ك CPK عادية.
ألأسباب الكبدية
1- الأمراض الكبدية الناجمة عن استهلاك الكحول les maladies alcooliques du foie ( السؤال: الأمراض الكحولية المرافقة ألاأزت< الآلات ASAT>ALAT / ، الجاما ج ت GammaGT ، الخزعة الكبدي.
الالتهابات الكبدية التذهنية الغير ناجمة عن الكحول hépatopathiesstéatosiques non alcoolique (NASH) السؤال interrogatoire : ا م س IMC المتلازمة الميتابولية le syndrome métabolique ، فحص الايكوجرافي ، الخزعة الكبدية ، و استثناء الأسباب الأخرى.
2- الالتهابات الكبدية الفيروسية المزمنة و الدراسات الوبائية
3- Aucune source spécifiée dans le document actif.épidémiologieو الفحص الدموي
4- الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي hépatite auto-immune ( السن ، الجنس ، ارتفاع الجاما ج ت , صنف ا ج ج hypergammaglobulinémie (IgG) ، الأجسام الذاتيةالمضادة ، auto-anticorps ، الخزعة الطبية.
5- الهيموكروماتوز hémochromatose ( ساتوراسيون اترانسفيرين saturation de la transferrine )، الكشف الجيني ، الفحص بالرنين المغنطيسي IRM ، الخزعة الكبدية)
6- داء ويلسون lamaladie de Wilson( السن ،الأعراض العصبية ،فقر الدم ،خاتم كيزر l’anneau de Kayzer السيرولوبلازمين céruloplasmine النحاس في البول cuprurie الخزعة الكبدية)
7- فقر ألفا1- أنتي اتريبسين déficit alpha1-antitrypsine( السن ، الأمفيزيم emphysème الايليكتروفوريز électrophorèse ، الفينوتيب صنف ب phénotypeP1 ، الخزعة)
8
– كبد الحمل Foie de la grossesse جميع الأمراض الكبدية المزمنة و ضمنها الأورام و الأمراض الكبدية الناجمة عن الكحول. .ان تشخيص السبب واضح في أكثر من مرة . يجب توفير الوقت الكافي لسؤال المصاب ، فكثيرا ما تكون الأزات أكثر ارتفاعا من الآلات في حالة الالتهاب الكبدي الحاد الناجم عن تناول الكحول و كذلك في حالة الإصابة بالتشمع الكبدي الناجم عن استهلاك الكحول. و ليس في حالة التدهن الكبدي العائلي . كما يظل إنزيم ألجاما ج ت مرتفعا بصراحة ، بينما تظل الفوسفاتيز القلوي phosphatases alcalines عادية أو شبه عادية المقادير. و بقدر ما يستديم الإمساك عن شرب الكحول ، بحد ما تتراجع مقادير الجاما ج ت . و تعتقد الفحوص الآتية مفيدة للتشخيص حينما يكون استهلاك الكحول خفيا ، داء دوبيترين maladie de Dipuytrin، الباروتيدوز paratidose و حلة البولينيفريت polynévrite و البانكياتيت pancréatite و ظاهرة الماكروسيتوز و اتفاع عامل ا ح IgA و تحليل النسيج الكبدي PBF و ارتفاع الترنسفسرين ديسياليلي transferrine desialylée . و خلاصة القول : كثيرا ما تفوق مقادير الأزات مقادير الآلات في حالة الالتهاب الكبدي الحاد الناجم عن استهلاك الكحول و ليس في حالة البتدهن الكبدي البسيط
الالتهابات الكبدية التدهنية الغير ناجمة عن استهلاكالكحول NASH
الالتهابات الكبدية بدون شك السبب الأساسي الأكثر ترددا للارتفاع القليل و المتواضع للأمينوترنسفيراز في البلدان الأوروبية . و تظل الألات تفوق الأزات ارتفاعا في حالة غياب التليف la fibrose . ليس ارتفاع الوزن و البدانة دليلا قاطعا على وجود الاضطرابات الكبدية . و لا تستثني حالة الوزن العادي BMI الطبيعي ظاهرة الناش NASH. يجب أن لا يتم إهمال أسباب الناش الغير متعلقة بمتلازمة الأيض syndrome métabolique ( و ضمنها داء ويلسون و أسباب أخرى يستحيل كشفها لدى الأطفال)
الالتهابات الكبدية الفيروسية المزمنة
تعتقد سهلة التشخيص بواسطة الفحوص الدموية الفيروسية
الالتهابات الكبدية المناعية الذاتية
توجد حالات أكلاسيكية بدون أجسام مضادة ، بحيث يغدو اللجوء للخزعة الكبدية أمرا قائما و كذلك اختبار العلاج بالكورتيزون test au cortisone . كما يجب البحث بانتظام عن داء السيلياك la maladie céliaque في تلك الحالات
داء الهيموكروماتوز L’hémochromatose
حينما يوجد ارتفاع الأنزيمات الكبدية فان داء الهيموكروماتوز يظل عادة مصحوبا بارتفاع عامل اترانسفيرين الجيني le coefficient de saturation de la transferrine . و يتم تأكيد الكشف بواسطة تحول عامل mutation c282y لجين ه و ف HEF . و إن السبب الشائع لارتفاع الفيريتين la ferritine لا يرجع للهيموكروماتوز و إنما يرتبط بالالتهاب الكبدي ألتدهني الميتابولي hépatopathie métabolique stéatosique .
الأمراض الكبدية المتعلقة بالأوعية الدموية Maladies vasculaires hépatiques
يعتقد ارتفاع الأنزيمات الكبدية ما بين قليل و متواضع في حالة الإصابة الكبدية الناجمة عن أمراض القلب و متلازمة بودكياري syndrome de Budd–Chiari و التوسع السينوزويدي dilatation sinusoïdale و حالة الهيبيربلازي نودولير hyperplasie nodulaire régénérative . يعتمد الكشف على الإطار السريري و فحض الايكزجرافي échographie و فحص القلب و الكبد و و الوجود المحتمل لحالة اترومبوفيلي thrombophilie أي خنق الأوعية الدموية . كما يعتمد كذلك على فحص الحزعة الكبدية PBH لا غير في بعض الحالات.
داء ويلسون maladie de Wilson
يعتقد الداء نادرا لكن في نفس الوقت شديدا و قابلا للشفاء curablegrave et . و يجب أن يظل تشخيصه امرأ شاغلا للطبيب الاختصاصي في أمراض الكبد بصفة مستديمة . يصيب الداء المرء بعد ن 40 بنسبة تربو عن 4%. و قد يبرز عبر ارتفاع مزمن للأنزيمات الكبدية بدون صفة بيولوجية خاصة sans profil biologique particulier و يمسي التفكير في الداء أمرا قائما إزاء بلورة الأعراض العصبية les signes neurologiques و بروز خاتم كيزر l’anneau de Kayzer و انخفاض عامل السيروبلازمين الدموي céruloplasmine sérique أو ارتفاع نسبة النحاس في البول cuprurie . فبواسطة الخزعة الكبدية نستطيع تشخيص نستطيع تشخيص الإصابات اللواتي ترافق الإصابة الكبدية المزمنة . و لا يتقد مستديما أو ثابنا أي عرض من الأعراض. و ربما تدعو الضرورة لتقييم النحاس في الكبد . كما يجب اللجوء للدراسات الجينية l’étude génétique .
فقر عوامل ألفا 1 المضاد للتريبسين Déficit ven alpha1–antitrypsine
تعتقد الحالة نادرة و يتم الكشف عند الشخص البالغ chez l’adulte. يحتمل أن يتطور الداء إلى التشمع الكبدي la cirrhose . و يثير الانتباه للكشف الوجود المتزامن لعرض لانفيزيم أو انتفاخ الرئة l’emphysème و تشخيص الايليكتروفوريز البروتين l’électrophorèse des protides حيث يلاحظ انخفاض قوي أو اختفاء ألفا1 forte diminution ou disparition de la bande alpha1 ، بالإضافة لدراسة نوع الفينوتيب ب ا Pile phénotype .
الالتهابات الكبدية الناجمة عن الأدوية و التسمم Hépatopathies médicamenteuses et toxiques
تعتقد الإصابات الكبدية المزمنة النجمة عن الأدوية و التسمم نادرة بالنسبة بالرغم من أن الارتفاع القليل و المتواضع لا للأنزيمات الكبدية يعتقد ظاهرة شائعة . و ليس غريبا أن يتعلق الأمر بالتهاب كبدي مناعي ذاتي او الالتهابات الكبدية التدهنية stéatopathies أو حالة التليف lafibrose . و تعتقد مراقبة التطور ، بعد التخلي عن تناول الأدوية و اللجوء للخزعة الكبدية أمرا ضروريا لتشخيص السبب .
الخزعة الكبدية 
la ponction du foie ( PBH)
يعتقد انجاز الحزعة الكبدية من الأهمية بمكان لتأكيد التشخيص من جهة و اختبار موقف العلاج من جهة ثانية . و يبدو اللجوء إليها ضروريا إزاء تزامن سببين: ( البدانة و التهاب الكبد مثلا) . كما يتحتم اللجوء للحزعة في حالة عدم توفر أي تشخيص . و ربما نكتفي بفحص الفيبروسكان le Fibroscan في بعض الحالات.
<iframe width="560" height="315" src="//www.youtube.com/embed/UGtImDvinzc?list=UUPKfgyyurY0qLi1I-yyaQJA" frameborder="0" allowfullscreen></iframe>
http://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto