Grossesse et cancer colorecal Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
الحمل و سرطان القولون و المستقيم
Cancer colorectal et Grossesse
: الملخص
يعد اقتران سرطان القولون و المستقيم بالحمل ظاهرة نادرة بالرغم من التعاطي للارتفاع الناجم عن حالات الحمل الآخذة في التأخر أكثر فأكثر . و تعتقد الحالة أقل تردد بالنسبة للأمراضالجينية الأخرى و خاصة المتعلقة بأمراض النساء ( الثديle sein، المبيض l’ovaire ) . و كثيرا ما يتم الكشف متأخرا، الأمر الذي يشرح ارتفاع تردد الدراجات المتطورة. ليس للحمل من تأثير على السرطان .و نظرا لندارة الحالة و لعدم التوفير على اتفاق جماعي ، فان أخذ الموقف إزاء تلك الفئة من المصابات لم يتوفر بعد.يتعلق الموقف بمرحلة الحمل و بإرادة لأبوين في الاستمرار في الحمل. و كذلك بانجاز العلاج الذي يتطلبه المرض الخبيث . و قد يستدعي الموقف في هاته الحالة استشارة الطبيب المختص في الولادة و طبيب الجهاز الهضمي و و أمراض الكبد و الطبيب المختص في الأمراض الخبيثة oncologue و الاختصاصي في علم النفس و أمراض الأطفال le pédiatre.
المقدمة:
يعتقد اقتران السرطان الهضمي le cancer digestif بالحمل ظاهرة نادرة، تطرح مشاكل الكشف من جهة، و مشاكل الفحص و العلاج من جهة ثانية. و يتمل أن تتم مصادفة حالتين:اكتشاف السرطان لدى سيدة شابة، تدرك بأنها حامل أو حالة السيدة الخاضعة للعلاج أو سيدة ستتعرض للعلاج ضد السرطان ثم تكتشف بأنها حامل. فيطرح مستقبل الحمل و مشاكل اختيار العلاج الخاص و من هنا تبرز المناقشة الحتمية لاختيار العلاج و مستقبل الحمل و السهر على عدم اللجوء لأي فحص يحتمل مسيئا للجنين dommageable pour le fœtus . يجب الاهتمام بالعوامل الآتية لأخذ موقف جيد إزاء الحمل: نوع الورم، حالة استعجال العلاج المرجح ( الجراحة ،الراديوتيرابي ، الكيميوتيرابي )
الإطار العائلي و الاجتماعي ( أبناء آخرون، عمر المرأة ، و خاصة إرادة الحصول على الحمل ، و إرادة الزوجين بالإضافة لاحتمال الحظ بالحمل في المستقبل لقد تم نشر حالات حول السرطان و الحمل في الدراسة الطبية ، غير أنها تعتقد محدودة بالنسبة لسرطان القولون و المستقيم و تعد طريقة الإخبار و العلاقة مع الفرق المتعدد الاختصاصات من الأهمية بمكان la qualité d’information ينضم للمناقشة الطبيب المختص في أمراض السرطان oncologue و الطبيب المختص في الراديو و الكيميوتيرابي radio chimiothérapie
، و الطبيب المولد و طبيب الأطفال و الاختصاصي في الأمراض النفسانية psychologue ، عسى أن يتوفر أخذ موقف بناء إزاء عدم وجود اليوم اتفاق جماعي absence de consensus نظرا لندارة الحالة .
المعطيات الوبائيةles données épidémiologiques :
لقد تم نشر أول حالة لسرطان القولون و المستقيم أثناء الحمل سنة 1842 م من طرف كروفيلي Cruveillier . تبرز حالات الإصابة بسرطان القولون و المستقيم قبل سن 40بنسبة تتراوح ما بين 5 و 10% من الحالات و بنسبة تربو عن 2% قبل سن 30. ولهذا تعتقد شائعة إصابة النساء في سن الخصوبة en âge de procréer الأمر الذي يشرح قلة اقتران الإصابة السرطانية بالحمل. و لقد أكدت الدراسات الطبية بجانب ذلك بان سرطان القولون الذي يحدث قبل سن 40 يعد متطورا و أكثر شراسة بالنسبة للمصابين الذين تفوق أعمارهم 40. و يعد شائعا التنقل أثناء الحمل، إلى مواقع ثانية ضمنها الكبد و العقيدات localisation ganglionnaire وغشاء الأحشاء الذي يدعى بالبيريتوان péritoine و المبيض l’ovaire ، الأمر الذي يشرح تأخر حدث الإصابة و تعد إصابة المستقيم بالنسبة للقولون rectum/ colon ، ترتيبا معاكسا لدى المرأة الحامل (يصاب المستقيم بنسبة 60% أما القولون فيصاب بنسبة 40% ) بالنسبة لعامة السكان و يحتمل أن تنجم هاته النتيجة عن تعدد كشف الأصناف المتعلقة بالمستقيم les formes rectales لفحوص الحوض أثناء الحمل .
تأثير الحمل على القولون و المستقيم:
يجب الانتباه هنا لنقطتين مهمتين : خطورة تطور يحتمل أن يتعلق بالحمل و احتمال تأثير الحمل على السرطان ، لا يعتقد اليوم سرطان القولون و المستقيم مرتبطا بالهرمونات كما ليس للحمل من تأثير على تطور السرطان . و أخيرا لا يحدث الحمل تغييرا لدى سيدة سبق لها أن تعرضت سلفا لسرطان القولون و المستقيم.
تأثير سرطان القولون و المستقيم على الحمل influence de CCR sur la grossess:
لا تأثير لسرطان القولون و المستقيم على الحمل و ليس من تنقل للسرطان إلى الجنين.
و هذا خبر يجب أن يتم توضيحه جيدا للمصابة و يحتمل أن تصادف صعوبة أثناء الولادة عبر الأسفل accouchement par le bas في حلبة الإصابة بورم كبير الحجم يقع على مستوى المستقيم و هكذا ففي أغلبية الحالات إن الحمل لدى المصابة بسرطان القولون و المستقيم يتطور مثله مثل الحمل العادي . غير أن المشكلة تكمن في العلاج الذي سيؤثر على الحمل و الجنين و يمكن الاعتقاد إجماليا أن أخذ الموقف إزاء سرطان القولون و المستقيم . يمكن أن يؤدي للولادة قبل الأوان prématurité ا والى الموت داخل الرحم mort in uteroفتبلغ نسبة العيش بعد الولادة 78% .
حالة سريريه clinique من الشائع أن يتم كشف سرطان القولون و المستقيم في مرحلة متطورة أثناء الحمل لان التفكير في الكشف يعتقد ظاهرة نادرة. و كذلك إن صغر سن المصابة لا يدعو إلى الانتباه لحدث السرطان. و ليس من اختلاف للأعراض البارزة أثناء الحمل و أعراض عامة المصابين. غير أن هناك تشابه بين الأعراض السريرية الناجمة عن الحمل( مثل اضطرابات العبور ) . لكن حينما تستمر الأعراض السريرية و حينما يضاف إليها النزيف الهضمي الخارجي أو التغيط المخاطي أو فقر الدم ، فيغذوا حينئذ حتميا اللجوء للفحوص الإضافية بالرغم من حالة الحمل .
خلاصة القول: نادرا ما يتم تشخيص سرطان القولون و المستقيم في مرحلة مبكرة من الحمل مادام التفكير في هذا الداء لا يقفز إلى الأذهان سوى قليلا أثناء الحمل.
الفحوص الشخصية و الاضافية:
بجانب الفحص السريري و نظرا لتردد الإصابات على مستوى المستقيم يصبح اللجوء أولا لتنظير المستقيم و القولون السيني rectosigmoide أمرا مهما مادام هذا الفحص لا يلحق أي ضرر بالحمل أما انجاز فحص القولونسكوبي فيتطلب مناقشة كل حالة على انفراد حينما يبات الفحص سلبيا و في حالة العثور على إصابة يجب أن يتم انجاز فحص القولونوسكوبي بعد الولادة لتكميل الفحص . أما الجمعية الأمريكية للتنظير فتدعو للتحفظ إزاء انجاز فحص القولونوسكوبي نظرا للخطورة المحتملة التي قد تلحقها بالمرأة و الجنين عقاقير التخدير و كذلك الضرر الذي يلحق بالجنين الناجم عن موقع الحمل أثناء العملية و التخدير la position pendant la colonoscopie et l’anesthésie .
وبجانب ذلك فتبدو عملية القولونوسكوبي عسيرة الانجاز أثناء المرحلة المتقدمة للحمل . أما فحص الايكوجرافي échographie و فحص عامل أ س اوهA C E فيمكن انجازهما بدون خطورة في أية مرحلة من مراحل الحمل .كما يجوز انجاز فحص الايكوجرافي ألتنظيري على مستوى المستقيم l’échoendoscopie rectale . و بالرغم من أن تأثير الفحص بالرنين المغناطيسي les effets de l’ IRM ليس جد واضح بالنسبة للجنين ، فيظل هذا الفحص مفضلا على الفحص بجهاز اسكانير أثناء الحمل . و يجب أن ترجح كفة الخطورة التي تتعرض لها الأم في حالة عدم انجاز الفحوص بالنسبة للخطورة التي يتعرض لها الجنين . و في كل الحالات لا يجوز اللجوء للفحص باسكانير في غضون الثلاثة الأشهر الأولى للحمل نظرا للخطورة الملحقة بالجنين .أما انجاز اسكانير الصدري فيضل محتملا عند الضرورة ، شرط أن تتم حماية الجنين . و يحتما انجاز اسكانير البطن بعد ثلاثة أشهر الأولى للحمل حينما تتم حماية الجنين . و إن فحص الرئتين بأشعة الراديو أثناء الحمل لا يعد مفيدا و لا يجب اللجوء إليه أثناء إصابة القولون و المستقيم، بل انه فحص يعرض للخطورة. و حينما يتم تشخيص السرطان يجب إخبار الأم في حدود المستطاع بتأثير العلاج على الجنين و على المصير العام للأم. يرتبط علاج أصناف سرطان القولون و المستقيم بدرجة الداء و مرحلة الحمل . و يمكن عامة عزل ثلاثة أشهر الأولى من الستة الأخرى للحمل.
الحمل أثناء الثلاثة الأشهر الأولى:
يجب اخذ موقف للعلاج خلال الثلاثة الأشهر الأولى نظرا لخطورة التأثير على الاستمرار في الحمل. فالجراحة تقترن بارتفاع التعرض للإجهاض المفرط كما يمنع اللجوء بالراديوتيرابي و الكيميوتيرابي نظرا لما يحتمل أن يلحق من تشويه و ضرر بالجنين . و ينصح في معظم الحالات باللجوء للإجهاض العلاجي avortement thérapeutique ثم يلي الإجهاض التفكير في استهلال العلاج بالراديوتيرابي مع الانتباه للحفاظ على قدرة الإنجاب بالاحتفاظ على المبيض l’ovaire . و إذا كانت الإصابة غير متنقلة و قابلة للاستئصال، و في حالة رفض المرأة
للإجهاض، فان مناقشة الجراحة تمسي امرأ قائما.
و يمكن انتظار الثلاثة أشهر الثانية للحمل في حالة تطور الإصابة ثم يستهل العلاج بالكيميوتيرابي . و يجب دائما إخبار المرأة بالخطورة الحالية التي تتعرض لها الأم و جنينها.
الحمل أثناء الثلاثة الأشهر الثانية و الثلاثة الأشهر الثالثة:
تعتقد الحالة خلال الثلاثة الأشهر الأخيرة من الحمل سهلة . وإذا كان الورم يتطلب الجراحة فيحتمل انجاز العملية أثناء العملية القيصرية أو بعيدا عنها غير أن الجراحة اثناء القيصرية تعرض للنزيف و خنق الأوعية الدموية complication thromboembolique .ووفق إرادة المصابة من جهة و درجة تطور الورم من جهة ثانية يجوز تأخير استهلال العلاج إلى حيث يغذوا انجاز الولادة المبكرة ممكنا provoquer l’accouchement . و حينما تمسي حالة الجنين قابلة لذلك أو يمكن اللجوء لانجاز الإجهاض بواسطة العقاقير حيث يستهل العلاج بدون تأخير .و في كلتي الحالتين تظل الحالة عسيرة بالنسبة للمصابة و محيطها بالإضافة لفرقة العلاج . فتغذوا المناقشة العائلية من الأهمية بمكان. يتحتم إخبار الفرق الطبية و المعالجة بالإضافة لإخبار المصابة و محيطا بالخطورة المحتملة لأخذ القرار بالنسبة للام و الجنين.يجب توفير كافة المعلومات لانجاز إخبار المصابة حول القرار بدقة أما في حالة رفض الحامل المصابة و تعنتها و إقرارها على الاستمرار في العلاج فيجب حينئذ التوجه إلى اختيار ثاني للعلاج . و يتم اللجوء لعملية الإفراغ المعوي la décharge في حالة الإصابة بالخنق الورمي tumeur strict ive ، و تحتمل مناقشة الجراحة غير أن انجازها غير سهل في نهاية 3 أشهر الثانية للحمل fin de 2ème trimestre و تعتقد العملية جد عسيرة خاصة بالنسبة لسرطان وسط و أسفل المستقيم لان الأوعية الدموية متكاثرة في هاته المنطقة من الحوض و تعرض لنزيف خطير على الأم و الجنين . و يحتمل استهلال العلاج بالكيميوتيرابي في غضون 3 أشهر الثانية و الثالثة للحمل بدون التعرض لضياع الجنين أو تعرضه للتشويه malformation شرط أن يتم العلاج تحت مراقبة الفرقة المختصة في التوليد و في قسم خاص نظرا لخطورة التعرض للتعطل في النمو داخل الرحم retard croissance intra utérine و الولادة السابقة لأوانها accouchement prématuré ووفق معطيات الدراسات السرطانية فان العلاج بعقار 5F4 لا يعرض سوى قليلا للموت داخل الرحم و للمضاعفات الكبيرة بعد 3 أشهر الأولى للحمل . أما الدراسات حول عقار الأوكسليبلالين oxaliplaline فتعد قليلة بالنسبة لعلاج سرطان القولون و المستقيم 
le cancer colorectal (CCR) أثناء الحمل . و لم تسجل الدراسات أية عاهة تشويهية . أما فائدة بالكيميوتيرابي المنفردة في حالة تأخر الجراحة فليست واضحة ، بل تشمل خطورة تعرض الجنين للتعطل في النمو ، و النزيف و العداوات و يتحتم لذلك أن يبات القرار جماعيا décision multidisciplinaire .
الخاتمة:
لحسن الحظ ، يعتقد سرطان القولون و المستقيم حدثا نادرا غير أنه يحتمل أن يغذوا حالة نفسانية مدمرة للمصابة و محيطها و ليس استثنائيا أن تؤدي الأعراض السريرية إلى التأخير في التشخيص و الكشف . و لا يجب أن تمر الأعراض مرور الكرام أمام أعين الأطباء أثناء الحمل. لا تختلف مبادئ علاج سرطان القولون و المستقيم عن المبادئ لدى عامة المصابين غير أن خطورة تعرض الجنين لمضاعفات الأدوية تستدعي انتباها خاصا. و تتحتم مناقشة قرار الاستمرار في الحمل أم التخلي عنه في معظم الحالات. و أن اتخاذ الموقف إزاء الحاملات المصابات يضحى عسيرا مادام ذلك يتطلب مراعاة الحالة السرطانية و المستقبل الغامض المصير بالإضافة للحالة النفسانية الصعبة خصوصا و التي تستدعي عناية توليدية دقيقة. مثله مثل كافة الحالات السرطانية ، يستدعي الموقف هنا الموافقة الجماعية العاجلة بمشاركة الطبيب المختص في الجهاز الهضمي ، و المختص في أمراض السرطان ، و طبيب علم النفس ، و الطبيب الجراح ، و طبيب الرديوتيرابي ،
و طبيب التوليد و طبيب الأطفال بالإضافة لاحترام رأي المصابة .
النقط المهمة :
1- تعتقد الاصابة بسرطان القولون و المستقيم le cancer colorectal (CCR) أثناء الحمل حدثا نادرا ، غير انه يحتمل أن يغذوا مدمرا للمصابة و محيطها و قد تؤدي أعراضه السريرية إلى التأخر في انجاز الكشف و تتطلب الإحاطة الجيدة بالانتباه لبعض الأعراض السريرية الهضمية لكي لا تمر مرور الكرام أثناء مرحلة الحمل .
2- و ليس من اختلاف في مبادئ العلاج بين عامة المصابين، غير أن الخطورة المحتمل إلحاقها بالجنين تتطلب انتباها خاصا.
3- تتحتم مناقشة الاستمرار في الحمل أم التخلي عنه في معظم الحالات.
4- يعتقد اتخاذ الموقف أمرا عسيرا إزاء الحالة السرطانية الغامضة التطور و خاصة الحالة النفسانية الصعبة و الحالة المعقدة.
5- بعد أخذ الموقف جماعيا prise en charge multidisciplinaire استعجاليا يضم أطباء التوليد و أمراض الأطفال و علم النفس بالإضافة لاحترام إرادة و اختيار المصابة .
http://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto