DIVERTICULOSE COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE LA MALADIE DIVERTICULAIRE-PRISE EN CHARGE الفتق أو التردد أو الديفيرتيكول – gastro casa procto casa ا:
DIVERTICULOSE –COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE LA MALADIE DIVERTICULAIRE-PRISE EN CHARGE الفتق أو التردد أو الديفيرتيكول – ا
الفتق أو التردد أو الديفيرتيكول – الموقف تجاه مضاعفات الداء.
الملخص :
يحتمل أن يكون لداء الديفيرتيكولوز أو الفتق أو الترددات maladie diverticulite ، ارتباط بنظام التغذية في البلدان المتطورة ، تغذية تفتقر للألياف les fibres alimentaires. و من الشائع أن داء الديفيرتيكولوز القولوني la diverticulose colique يرتفع مع التقدم في السن لكي يربو عن نسبة 60% في سن الأربعين لدى عامة السكان . يصيب الداء الجزء السيني للقولون le côlon sigmoide بنسبة 90% و تظل مضاعفات العداواتcomplications infectieuses الأكثر ترددا. حيث تكتسي شتى الحالات ابتداءا من التهاب الديفيرتيكول diverticulite الى التهاب غشاء البيريتوان الملوث بالبراز péritonite stercorale . و يعتمد علاج الاندلاعات les poussées الغير مضاعفة ، على اللجوء للمضادات الحيوية antibiotiques. أما حينما يتفاشى الداء و يكثر تعقدا ، فيجب أن يضاف للعلاج الطبي العلاج وفق تقنية الغسل و الافراغ الراديولزجي lavage–drainage radiologique . ويغدو حتميا اللجوء للعملية الجراحية في حالة التهاب غشاء البيريتوان أو البيريتونيت la péritonite . و لقد عرفت اليوم ظاهرة البيريتونيت الغير ملوث بالبرازpéritonite non stercorale لدى فئة المصابين الذين يتوفروا على الحصانة المناعيةles immunocompétents ، تطورا ملموسا بواسطة عملية اللاباروسكوبي أو تشريح البطنla laparoscopie . غير أن هذا النوع من العلاج لا زال في حاجة لمزيد من الدقة. و تستثنى عملية هارتمان Hartmann
بالمرجع الأساسي و الأوحد للتصدي لحالة البيريتونيت الملوث بالبراز أو حينما تبات الظروف غير مؤهلة . و بالمعرفة الجيدة لتاريخ المرض ، نستطيع مراجعة دلائل الجراحة الوقائية عن بعد من الاندلاعات المتعددة. و لا يستبعد اليوم الاطلاع المبكر على الاندلاعات الشديدة les poussées graves و التعرف المسبق على الاندلاعات القادمة المتوالية بوثيرة ضئيلة و كذلك يصبح ممكنا التنبؤ باحتمال المماة.الشبيهة بالوفاة الناجمة عن الجراحة الوقائية . و بالرغم من أن فائدة العلاج لا زالت ضبابية ، فليس نادرا أن يتم اللجوء لجراحة استئصال القولون السيني حينما يظل المصاب يتناول عقاقير تعرضه ترفع من خطرة الثقب perforation ( العقاقير المضادة للالتهاب les AINS و الكورتيزون corticoïdes ) . أما الجراحة اليوم فتهدف معالجة أعراض المضاعفات عن بعد ( النسور fistule التضيق sténose ) و كذلك كشف احتمال الاصابة بسرطان القولون le cancer colique في حالة الشك ، أو التعرض للاندلاعات المترددة و المعطبة poussées invalidantes parleurs fréquences.
و تعد عملية تشريح البطن أو لاباروسكوبي laparoscopie المرجع الأساسي لاستئصال القولون السيني sigmoidectomie بعيدا عن فترة الاندلاعات
الموضوع : نظرا لتردده الملحوظ ، الذي يرتفع مع التقدم في السن،ان داء الديفيرتيكول la maladie diverticulaire ، يضع الصحة العامة ازاء مشكل حقيقي ، حيث ترتفع نسبة الاصابات الى 60% في سن الثمانين . و ان للحضارة تأير متين على ألداء كأنظمة التغذية و شتى الغيرات الحديثة في نمط حياة عدة بلدان متطورة. و يعتقد القولون الشمالي الأكثر تعرضا لداء الديفيرتيكول في البلدان الغربية les pays occidentaux ، بينما يصاب القولون الأيمن بافراك في البلدان الآسيوية les pays asiatiques .
يصاب القولون السيني بنسبة تفوق 99% . و تعتقد أعراض الداء جد شبيهة بأعراض الالتهابات القولونية الوظيفية colopathies fonctionnelles و مسئولة على عدد غير قليل من المضاعفات ضمنها العداوات و النزيف hémorragie. ويمثل ديفيرتيكول القولون السيني côlonsigmoide المضاعفة الأكثر اشاعة .
يعالج الديفيرتيكول البسيط بالعقاقير الطبية . و لا يغدو اللجوء للجراحة أمرا قائما سوى عند حلول المضاعفات. لقد تغير اليوم موقف الجراحة الذي يستحيل قصد الحمية أثناء الاندلاعات.
سنحاول في ذا العرض الوجيز التصدي بالحديث و التوضيح للمواقف الحديثة.
معلومات عامة- تاريخ الداء: توفرت معرفة تاريخ الداء على تطور ملموس . يمثل ديفيرتيكول القولون فتقا hernie على مستوى البطانة الداخلية للقولون la muqueuse colique ، عبر جدار القولون la paroiعلى مستوى نقط الضعف الموجودة في ممر الأوعية الدموية في العضلة la musculeuse . و يحتمل أن ينجم الداء عن ضغط داخل القولون ، ضغط تؤهله عادات التغذية في البلدان المتطورة يسود فيها التركز على الافراط في تناول اللحوم الحمراء و الافتقار للألياف les fibres alimentaires .
و تمثل العداوات نسبة 25% من مضاعفات حالات الاصابة بديفيرتيكول القولون.
و ليس نادرا أن تبرز المضاعفات نتيجة حجز الديفيرتيكول بالبراز obstruction par les selles . بينما يستمر الفتق المحبوس في افراز مخاط mucus داخلي ، يساهم في رفع الضغط الذي يخلف تقرحات ulcérations و ضعف الأوعية الدموية ischémie و ربما يحدث ثقب perforation موقعي في العضلة البطانية. كما أثبت أن تناول العقاقير المضادة للالتهاب les AINS من صنف الأوبياسي antalgiques opiacés و أدوية الكورتيزون les corticoïdes، يؤدي كذلك لثقب الديفيرتيكول.
و لقد تم كذلك الحديث عن التدخين
le tabac كعامل خطورة تعرض الديفيرتيكول للمضاعف.
لأقد أصبح اليوم من المعتقدات السالفة اللجوء الاجباري جراحة الاستئصال القولوني قصد الحمية ، بعد توالي الاندلاعات المؤدية لفقدان فعالية الأدوية و ربما تخلف تعقيدا. و ان للدراسات الحديثة رأيا مخالفا يثبت فعالية الجراحة بعد الاندلاع الأول .
و تعد نسبة الاندلاعات مرتفعة لدي المتعرضين لعملية الزرع بالنسبة لعامة الناس.
تشخيص التهاب الديفيرتيكول diagnostic des diverticulites: يعتمد كشف ديفيرتيكول القولون السيني على عرض اللم في المنطقة الشمالية السفلى للقولون ، بنسبة تتراوح 93 و 100% قرب جدر الفخض la fosse iliaque gauche، المصحوب بارتفاع حرارة الجسم و بنسبة تتراوح ما بين 57 و 100%
متلازمة الالتهاب البيولوجي syndrome inflammatoire biologique: من صفات الظاهرة ارتفاع نسبة الكويرات البيضاء hyperleucocytose ما بين 69 و 83% من الحالات . و كأنه الالتهاب الكلاسيكي للزائدة في الجهة الشمالية السفلى للبطن.
ليس نادرا أن تبرز أعراض موقعية أو عامة لتفاعل غشاء البيريتوان la péritonite المصحوبة بحالات الصدمة choc حينما يتفجر الديفيرتيكول و يصاب بثقب أو يضاعف بتقيح abcès .
ينقسم الديفيرتيكول الى عادي و معقد مضاعف بثقب ( تقيح ، التهاب غشاء البيريتوان) .
يعتمد التشخيص الايجابي و تقييم درجة الشدة le degré de sévérité على الأعراض السريرية و الفحص بجهاز اسكانير TDM الذي يمتاز بخصوصية spécificité تقدر بنسبة100% و حساسية sensibilité تربو عن 97% لتشخيص ديفيرتيكول القولون السيني. و يعد فحص اسكانير الدليل القاطع لتأكيد وجود اندلاع التهاب الديفيرتيكول السيني . و لا يجوز الحد
يث عن ايجابية الوجود بدون حجة.
علاج التهاب الديفيرتيكول قصد الاشفاء traitement curatif desdiverticules : تعتقد عقاقير المضادات الحيوية الحجر الأساسي لعلاج الديفيرتكوليت
يعتمد علاج الاندلاع البسيط الغير مضاعف على اللجوء للمضادات الحيوية antibiotiques لمدة تتراوح ما بين 7 و 10 أيام. و يمكن تناول الأدوية في البيت عبر الفم، في غياب أعراض الشدة. و تعتقد عقاقير البيني سيلين من صنف أ pénicilline A الأكثر فعالية. و كذلك حامض الكلافولانيكacide clavulanique ، أو السيفالوسبورين من الجيل الثالث céphalosporine3ème génération و عقار الايميدازول imidazole . و في حالة الحساسية allergie، يستبدل العقار الفلوروكينولون fluroquinolone المصوب بعقار الايميدازول . و ليس ضروريا الدخول للمستشفى باستثناء حالة الشدة السريرية و / أو وفق نتائج كشف اسكانير.
ان ظهور فحص اسكانير أصبح يساعد على تشخيص الهواء خارج القناة الهضمية l’airextradigestif بجانب الديفيرتيكول.
و يوفر العلاج الطبي بواسطة العقاقير نتائج جد مهمة حينما تبات الاندلاعات المعقدة في نطاق التحمل. أما التقيحات abcès الصغيرة الحجم ( أقل من 5 سنتم) فيحتمل أن تستجيب للعلاج بالدواء الذي قد يستغرق مدة غير قصيرة .
و حينما يخفق العلاج الطبي بالعقاقير ، يمسي ضروريا اللجوء لجراحة استئصال القولون السيني sigmoidectomie المصحوبة أو الغير مصحوبة بعملية الافراغ.
تعتقد عملية الغسل و الافراغ، عبر لاباروسكوبي ، تقنية تبشير lavage-drainagelaparoscopique, technique prometteuse : لقد بشر ظهور عملية تشريح البطن أو لاباروسكوبي laparoscopie التي طورت علاج مضاعفات الديفيرتيكول . و أخذ في الاحتمال اللجوء لتقنية الغسل lavage عبر اللاباروسكوبي. غير أن هاته التقنية لا زالت في حاجة لمزيد من التجديد بالنسبة لباقية التقنيات الأخرى.
تظل عملية هارتمان Hartmann المرجع الأبرز لمعالجة حالة الالتهاب البيريتونيت الملوث بالبرازpéritonite stercorale . و يغدو اللجوء لعملية هارتمان أمرا حتميا في حالة الاصابة بالبيريتونيت التقيحي la péritonite purulente . تضمن العملية استئصال الجزء المصاب و ربط الأجزاء السليمة مع بعضها résection-anastomose.
علاج الديفيرتيكوليت قصد الحمية traitement profilactique de diverticulite:
العلاج الطبي: بالرغم من اللجوء لشتى سبل الحمية ضد اندلاع الديفيرتيوكيلت ( بالمضادات الحيوية و نظام التغذية) ، فان التغذية التي تعتمد على تناول الألياف
les fibres alimentaires تعد الحجر الأساسي و المعين المنتخب. و قد ترتفع فعالية الحمية ضد ارتفاع اندلاعات الديفيرتيكول بإضافة عقار الريفاكسيمين rifaximine ( مضاف حيوي تمتصه القناة الهضمية بقلة) ، يتناوله المصابون بطريقة متقطعة discontinue . كما ترفع فعالية العلاج بإضافة عقار 5 أزأ ( ميزلازين)5ASA( mésalazine) . غير أن هذا النوع من العلاج لا زال في حاجة لمزيد من الأبحاث الطبية. و يبدو أن اضافة عقار ميزالازين لعقار ريفاكسيمين يرفع من فعالية العلاج . و كذلك تفعل أدوية البروبيوتيك les probiotiques .
الجراحة و الحمية : يجب أن تمسي دلائل جراحة الحمية استثنائية بواسطة التعرف الجيد على مستجدات تاريخ الداء ، تتخذ دلائل جراحة الحمية توجيها صائبا . ليس من سبيل للجراحة اجتناب الاندلاعات المعقدة les poussées compliquées القادمة بعد اندلاع واحد أو عدة اندلاعات سالفة. و لا جدوى في اللجوء لجراحة الاستئصال من أجل الحمية بالرغم من تعقد الاندلاع و تضارب الآراء.
و خلاصة ألقول : لقد تخلف جراحة الاستئصال مضاعفات المماة بنسبة تربو عن 1% أو 2.3%، كما تخلف مضاعفة التمريض la morbidité بنسبة تتراوح ما بين 25 و 55% . بينما تظل نسبة المماة بسبب الديفيرتيكولوز جد ضئيلة لدى من تعرض للاندلاع سلفا. و تتعرض للانتكاسات نسبة الأشخاص الذين أجريت لهم عملية الاستئصال ( بنسبة الاندلاعات) نسبة تربو عن 3 أو 13% . فلا يبرر اليوم اللجوء للجراحة بعد التعرض للاندلاع.
جراحة مضاعفات الديفيرتيكولوز: ان الهدف اليوم من جراحة الديفيرتيكولات الملتهبة يتركز على علاج اعراض و مضاعفات الاندلاعات السالفة و التصدي للحمية ضد الاندلاعات القادمة. و ان تضيقات القولون السيني المصحوبة بأعراض سريرية ، تتطلب استئصالا جراحيا حينما تكون طويلة و بعيدة تستعصي التدخل بالتنظير قصد العلاج traitement endoscopique .
و ان الشك في خباثة الاصابة يعتقد دليلا للجوء للجراحة. أما علاج النسور الرابط بين القولون و الفرج fistule colo-vaginale أو جدار البطن la paroi abdominale أو المثانةla vessie فيتطلب علاجا طبيا traitement médical.
يجب أن لا يتخذ الحذر تجاه الأعراض الهضمية المستديمة البارزة بعد الاندلاعات.
و ان الفرق و الملتقى مع الالتهابات القولونية الوظيفية colopathies fonctionnelles يظل أمرا عسيرا. و ليس غريبا أن تخفق الجراحة في معالجة بعض الأعراض المزعومة و المنسوبة لإصابة الديفيرتيكولوز. غير أن ترادف الاندلاعات يغير نمط الحياة و يهدده.
و قبل احتمال اللجوء لأخذ قرار جراحة ألاستئصال يجب أ ن توضع الموازنة بين الفائدة و المضعفات الوظيفية الناجمة عن استئصال القولون السيني و خطورة احتمال التعرض لحالة النسور الهضمي fistule digestive أو الوفاة.
الخاتمة: بالمعرفة الصحيحة لتاريخ ديفيرتيكول القولون السيني ، أصبح اليوم في مستطاع الطبيب اعادة النظر في دلائل الجراحة الوقائية التي يحق اجتنابها باستثناء المصابين بنقص المناعة les immunodéprimés و المعرضين لعملية الزرع transplantés و الخاضعين للعلاج بالكورتيزون . يتركز اليوم هدف جراحة الديفيرتيكول على معالجة النتائج و المضاعفات الناجمة عن الاندلاعات . و يتم اللجوء لجراحة الاستعجال في حالة الاندلاع المضاعف الذي خفقت العقاقير في معالجته أو في حالة التهاب البيريتوان la péritonite
لقد عرف العلاج تطورا ملحوظا بواسطة تقنية الغسل و الافراغ عير عملية لاباروسكوبي . غير أن هاته التقنية لا زالت تتطلع لاحتلال مكانة مرموقة.
النقط المهمة:
– تظل عملية هارتمان المرجع الأساسي لعلاج حالة التهاب البيريتوان الملوث بالبراز.
– تعتقد تقنية الغسل و الافراغ عبر عملية لاباروسكوبي ، تقنية تطلع لعلاج اندلاع الديفيرتيكول المضاعف لدى الأشخاص المصابين بنقص المناعة باستثناء حالة البيريتونيت الستيركولي
– لا تبرر خطورة تفشي ألداء بعد اندلاع الديفيرتيكول الملتهب ، عملية الاستئصال الوقائي للقولون السيني . و يستثنى الشباب من فئة المصابين
– قد تحضا بالجراحة الوقائية فئة المصابين فئة المصابين بضعف المناعة و الخاضعين للعلاج بالأدوية المضادة لالتهاب أو الكورتيزون لمدة طويلة.
– يبرر الجوء للجراحة ازاء مضاعفة الديفيرتيكول الملتهب و النسور و التضيق المصحوب بأعراض سريرية و كذلك بعد التعرض لاندلاعات متوالية و معطبة أو حينما تسود الشكوك في احتمال اصابة سرطانية.
Gastro casa procto