Ce que je fais lors de la diarrhée chronique gastro casa procto casa . الموقف ازاء الاسهال المزمن: s Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
ا الملخص:
تمثل الاضطرابات المعوية الوظيفية lestroubles fonctionnels intestinaux عاملا شائعا للإسهال المزمن ، يسود على الأسباب العضوية و داء السيلياك و الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي les maladies inflammatoires chroniques intestinales ( MICI) و الالتهابات القولونية المجهرية les colites microscopiques . يتركز الفحص الطبي الأولي على دقة السؤال و وصف الفحوص البيولوجية اللازمة. فابتدءا من الفحص الأول يتم افتراض كشف الالتهاب القولوني المجهري الناجم عن العقاقيرmédicamenteuse colite microscopique médicamenteuse و عن أدوية البيجوانيد biguanides ليعقب ذلك الاطلاع على التحليلات البيولوجية العادية أثناء الفحص الثاني و يتلو ذلك احتمال التوصل لكشف الاضطرابات الوظيفية بدون اللجوء للفحوص المورفولوجية عند الشبان البالغين الذين يعرفون بتاريخ سريري histoire clinique قديم و خصوصيحيث يتم التشخيص بدون انجاز الفحوص المورفولوجية الاضافية و التنظيرية و الأوصاف و دواعي الحذر. يعتقد معقولا اللجوء لفحص اسكانير البطن و الحوض scanner abdomino-pelvien بعد تجاوز سن الأربعين قصد تشخيص سرطان غشاء الأحشاء الباطنية carcinose péritonéale
و / أو التسرب الخبيث الى غشاء الميزانتير
infiltration du mésentère الحالات المخلفة للإسهال.
يجب أن يتم كشف كل اسهال مصحوب بأعراض عامة أو أعراض بيولوجية للالتهاب و / أو أعراض دالة على النقص. فيتم كشف ذلك بواسطة التنظير الأعلى و الأسفل و انجاز عينات طبقية biopsies étagées . أما في اطار العودة من السفر ، فيحتمل التفكير في كشف المقارنة بين الاصابة المزمنة الجرثومية parasitose chromique ، حيث يتم تشخيصها بواسطة فحص البراز ، و بين الأصناف الشديدة الاضطرابات المعوية الوظيفية الناجمة عن العدوى. و ان كشف المقارنة بين داء السيلياك و مرض اسبرو sprue يبدو عسيرا بعض الشيء في اطار الاصابة بالإسهال المزمن بعد الرجوع من بقع الاصابة ازاء سلبية التحاليل الدموية sérologie négative . و كثيرا ما يمتاز عقار الكوليستيرامين choléstyramine بجودة الفعالية أثناء الاصابة بحالة الالتهاب القولوني المجهري la colite microscopique . يجب أن يحقق علاج الاسهال المزمن وفق الأعراض السريرة و أن يهدف الى محاولة تعاقب أصناف العلاج مع اعتبار كافة الآليات المحتملة مساهمة في اندلاع الاسهال.
الموضوع:
من الشائع أن الكثرة الكثيرة من الأشخاص المصابين بالإسهال المزمن و الذين يزورون عيادات الأطباء المختصين في الجهاز الهضمي ، يحملون وراءهم ، منذ بضعة أسابيع أعراضا معطبة و عدة تحاليل غير مساهمة في في التشخيص examens non contributifs ( فحوص البراز عامة) يتم الأمر بانجازها وفق وصفة الطبيب العام . و يكمن رهان التشخيص في خطر العثور على ، بجانب الأسباب العضوية les causes organiques للإسهال المزمن ، حيث يسود داء السيلياك و مرض الالتهابات القولونية و الأمراض الالتهابية و التهاب الحالات القولونية المجهرية و الأمراض الالتهابية المزمنة و المعوية maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). و تعتمد هنا استراتيجية الكشف على الأسئلة السريرية و الفحوص البيولوجية لأنها توجه الكشف و تساهم في اقتصاد الفحوص الثانوية الهجومية les examens invasifs و / أو المرتفعة الأثمنة. غير أن الاستراتيجية لم تحض بتأييد الجميع و تبقى لهذا السبب ضمن النصائح.
الفحص الأولla 1ère consultatio :
يعتقد السؤال من الأهمية بمكان ، غير أن التاريخ الطبي العائلي و الشخصي يبرز أطرا خاصة contexte particulier يمهد السبيل للتوصل لكشف يحضا بالأهمية و الامتياز ، يحتمل أن يؤدي مباشرة الى للإقناع الشخصي المريح بتشخيص الاضطرابات المعوية الوظيفية troubles fonctionnels intestinaux TFL الالتهاب القولوني المجهري أو الالتهاب الناجم عن الأدوية حيث تغدو الكشف سهلة بإضافة اسناد قليل( البيولوجية وحدها)أو دون ( التخلي عنة العقار المشكوك فيه) الفحوص الاضافية examens complémentaires . و بواسطة المواجهة و المقارنة في جميع الحالات ،بين الاطار السريري و الأوصاف السيميولوجية les caractéristiques sémiologiques لحالة الاسهال و نتائج الفحوص الاضافية خلال الدرجة الأولى ، يمسي محتملا التخلي عن الفحوص و اختيار فحص الدرجة الثانية . و يعتقد مفيدا في ختام السؤال بسط صفات للإسهال رويدا رويدا أثناء 24 ساعة من الحياة اليومية للمصاب . فهل تشعرا مسبقا مباشرة بعد فتح عينيك صباحا و أنت لا زلت في ألفراش بالرغبة الملحة للتوجه للحمام ؟ أو أن الاحساس يوقدك من نومك ؟ و ماذا تفعل حينما يفاجئك الاحساس و رغبة التغيط و أنت في طريقك الى العمل ؟….الخ.
فبواسطة الرجوع الإدراك وحدات الاسهال و التبني لفكرة دقيقة حول سيميولوجيته عبر الوصف ، يمسي في استطاعتكم التصور الدقيق لتأثير الاسهال على حياة الانسان.
و خلاصة القول :
يحتمل أن يؤدي السؤال الأول الى التشخيص المقنع للاضطرابات المعوية الوظيفية الالتهابية القولونية المجهرية أو الالتهابات الناجمة عن الأدوية ( حيث يمكن مواجهتها بقلة التحاليل البيولوجية المنفردة)أو بدون ( سحب العقار المشكوك فيه) اللجوء للفحوص الاضافية. و يفترض أن يتم ( في هاته المرحلة) كشف أصناف الإسهال الالتهابات القولونية المجهرية و الاسهال الناجم عن تناول الأدوية. و يمسي محتملا السحب المباشر قصد الاختبار le médicament d’épreuve للدواء المشكوك فيه حينما يتعلق الأمر بعقار قصد الراحة médicament de confort و العقاقير الممكن استبدالها بدواء لااسوبيرازول lansopirazol الذي يتم تعويضه بعقار آخر حابط لمضخة ابروتون pompe à proton أثناء الشك في التعرض للإصابة بالالتهاب القولوني المجهري . ( أما في حالة عقاقير البيجوانيد biguanides التيكلوبيدين ticlopidine و الأدوية المحبطة لإلقاء القبض على هرمن السروطونين inhibiteurs de la capture de la sérotonine ) . يجب أن يتم سحب العقار بعد المناقشة الطبية مع الطبيب صاحب الوصفة le médecin prescripteur initial. كما يجب أن يتم بانتظام اللجوء للفحص البيولوجي الموسع الذي يشمل :
1- فحص الدم و عدد البلاتينات plaquettes بحثا عهن فقر الدم الناجم عن الالتهاب anémie inflammatoire و آ أو النقص anémie carentielle
2- فحص عامل ابروتين الالتهاب أو س . ر. ب. CRP قصد تشخيص الالتهاب
3- اليونوجرام الدموي ionogramme sanguin المصحوب بفحص المانجانيز الدموي Mg sanguin و الكرياتينين الدموي créatinine sanguine قصد البحث عن نقص البوتاسيوم و المانجانيزيوم و الكالسيوم أو الفشل الكلي الوظيفي insuffisance rénale fonctionnelle .
4- فحص الحديد الدموي ferritinémie ، و الفولات ادموية folates sériques و فيتامين د vitamine D و فيتامين ب 12 vitamine B12 sérique بحثا عن امتصاصه.
5- الألبومين الدموي albuminémie قصد تشخيص الايكسودا البروتيني exsudation protéique
6- توقيت اكويك temps de Quickقصد تشخيص سوء امتصاص فيتامين ك vitamine K
7- فحص هرمن الغدة الدرقية ت س ه TSH لتشخيص ارتفاع وطيف الغدة hyperthyroïdie
8- فحص الجاسترينيمي gastrinémie الكروموجرانين chromogranine بحثا عن تشخيص الالتهاب المعوي المناعي الذاتي gastrite auto-immune و ورم الجاسترينوم gastrinome و الأورام الأندوكرينية الأخرى
9- فحص داء الايدز في الدم ( بعد موافقة المصاب) لتشخيص الاسهال الناجم عن داء الايدز.
10- فحص تقييم مقادير الايمونوجلوبولين dosage pondéral immunoglobulines بحثا عن النقص المعتاد déficit commun المختلف الخاص بعامل ا ج أ IgA
11- الأجسام المضادة انتي أندوم يزين Ac- antiendomysine و المضادة لترانسجلوتاميناز Ac-antitransgluttaminase قصد تشخيص داء السيلياك maladie caeliaque
12- فحص ابراز ( مرتين) لتشخيص الجراثيمك examens parasitologique بحثا عن حالة البرازيتوز الممن parasitose chronique
13- البحث عن الكريبتوسبيريتوز cryptospiritose
14- البحث عن عدوى الكلوستريديوم ديفيسيلي clostridium difficile حينما يظل ذلك ممكنا GDH بحثا عن عدوى الالتهاب القولوني المزمن الناجم عن الناجم عن جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيلي . أما في حالة الاصابة بالإسهال الحديث ( أقل من سنة)لدى الكبار les adultes الذين تجاوزت أعمارهم 40 ، فيعتقد مفيدا اللجوء المباشر للفحص بجهاز اسكانير ( الصدر و البطن و الحوض) tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne قصد سحب فرضية hypothèse التعرض لسرطان باطني ( البنكرياس) أو الحوض ( المبيض ovaire ) الذي يحتمل أن يتبلور عبر الاسهال المزمن الناجم عن كارسينوز الغشاء البيريتواني
carcinose péritonéale الذي يصيب موقعا محددا localisée أو الناجم عن تسرب السرطان الى غشاء الميزانتير le mésentère . و ليس غريبا أن يتم اللجوء لفحوص أخرى.و في اطار الفحص ألدولي فحوص تشمل التنظير الكامل و فحص عام أو فحص تنظير المستقيم و القولون rectosigmoidoscopie المصحوب بأخذ عينات من الجزء السيني في حالة الشك في الاصابة بالالتهاب القولوني المجهري. فحينما يتم التوجيه مباشرة صوب كشف الاضطرابات المعوية الوظيفية ( اسهال متواضع بدون ارتفاع حرارة الجسم أو اصابة الحالة العامة للمريض)فيجب حينئذ استهلال علاج الاختيار traitement probaliste ( العقاقير المعطلة للعبور المعوي ralentisseurs ، اصلاح توازن الحركة المعوية motricité ، نصبح تهم نظام التغذية) في نفس الوقت بإضافة الفحوص البيولوجية لأن استجابة العلاج تمسي أحد اعمدة كشف الدرجة الثانية . و حينما نتحدث عن للامساك ( القبض) بعد تناول مقدار واحد لعقار لوبيراميد 2mglopéramide . فيجب أن ينصح بتناول مقادير ترتفع بانتظام كل أسبوع ن صنف عقار ايموديوم للأطفال imodium pédiatrique و يستهل العلاج بتناوب املل من السائل صباحا أي 0،2 مغم من لوبيراميد.
فحص الدرجة الثانية
الفحص البيولوجي الأول غير سليم :
ان وجود متلازمة الالتهاب و / أو نقص ( باستثناء نقص الحديد المنفرد) لدى امرأة مصابة بالافرازات النسوية pertes gynécologiques كثيرة و النقص المنفرد لفيتامين د vitamine D ) و / أو الاصابة بظاهرة اليكسودات exsudat ( انخفاض مقدار الألبومين hypoalbuminémie بدون كشف الألبومين في البول sans protéinurie à la bandelette )
و يعتقد كافيا اللجوء لفحوص الدرجة الثانية كما يلي :
1- تنظير المرين و المعدة و الاثنى عشر المصحوب بأخذ عينات من قاع المعدة fundus و مدخلها antre و المنطقة القاصية للاثنى عشر biopsie du duodénum distal
2- تنظير الايليوكولوسكوبي
iléo-coloscopie مع أخذ عينات من الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة biopsies iléales و القولون ( أخذ عينات على الأقل من الجزء اليميني للقولون و الجزء السيني sigmoide )
3- الفحص المورفولوجي للبطن و الحوض ( اسكانير البطن و الحوض TDM abdomino-pelvienne ،الأنتروارم enteroIRM) وفق اطار الحالة الصحية.
4- فحص البيبتيدات الجارية في الدم peptides circulant ( الفيب VIP التيروكالسيتونين thyrocalcitonine السيروتونين sérotonine و 5 ه ا ا البولي 5 HIA urinaire خصوصا في حالة ارتفاع مستوى الكروموجرانين chromogranine ( غير أن هذا الارتفاع يظل محتملا و متواضعا أثناء تناول العقاقير المحبطة لمضخة البروتون و خلال الاصابة بداء السيلياك)
الفحص البيولوجي الأول سليم و ليس هناك من اضطراب في الحالة الصحية العامة للمريض : حينما يتعلق الأمر بالشباب الكبار ( أقل من 40 سنة المصبون بإسهال قديم أكثر من سنة ، شبيها بالإسهال الحركي ، دون تأثير على الحالة العامة للمريض و الذي استجاب ، على الأقل جزيئيا للعلاج و التخلص من الأعراض السريرية . علاج تم استهلاله أثناء الفحص الأول. يمكن أن تؤدي الخاتمة الى الاسهال الناجم عن الاضطرابات المعوية الوظيفية . و يتم التوقف عن متابعة الفحوص. أما في الحالات الأخرى فيجب تكميل التشخيص( ان لم يتم انجاز ذلك أثناء الفحص الأول) بفحص اسكانير البطن و ألحوض . و حينما يغدو هذا الفحص الأخير عاديا بالإضافة لسلامة التشخيص البيولوجي ، فيحتمل معقولا ترك الافتراضات الآتية : داء السيلياك ( سلبية الأجسام المضادة في اطار لأخذ العينات ، عامل الايمونوجلوبولين immunoglobulines و غياب بعض الجزيئات المجهرية micronutriments ، الجاسترينوم gastrinome و الالتهاب المناعي الذاتي للمعدة gastrite auto-immune ، الجاسترينيمي العادية gastrinémie normaleو الورم الكارسينويدي tumeur carcinoïde و الكروموجرانين العادي chromogranine normale و عدم تقلص rétraction الميزانتير أثناء لمس صغير يظهره فحص اسكانير ) و يكون سرطانا صغيرا يشخصه وجود الكارسينوز البيريتواني 
carcinose péritonéaleأو التسرب الى غشاء الميزانتير infiltration du mésentère . بينما يظل فحص اسكانير عاديا.
الفحص البيولوجي الأول سليم بينما تكون الحالة الصحية العامة للمريض متدهورة : ان نتائج الفحوص التنظيرية les examens endoscopiques المصحوبة بالتحليل النسيجي histologie و المورفولوجية تضع شرطا للفحوص الاضافية من الدرجة الثانية ، البيولوجية ( تقييم البيبتيدات الدموية و فحص الفيكالوجرام fécalogramme)
و خلاصة القول :يجب أن يختصر الكشف لدى الشبان الكبار les adultes jeunes المصابين بالالتهاب الوظيفي البديهي ، يجيب أن يختصر الكشف و يقتصر على الفحوص البيولوجية العادية .
أنواع الكشف العسير: هل الاسهال ينتمي للصنف الوظيفي الشديد أو الى النوع العدوي القاسي ؟
النوع الشيد للاضطرابات الناجمة عن عدوى داء سبرو السيلياكي caeliaque sprue المتواجد
د في المناطق اتروبيكالية sprue tropicale . غير أن العلاج يختلف أثناء تواجد سبرو و السيلياك . فعلاج السيلياك يتطلب اللجوء لنظام التغذية يستثني مادة الجلوتين gluten طول حياة المصابين . بينما يتم علاج داء سبرو بواسطة عقار التيتراسيكلين tétracycline مدة 3 أو 6 أشهر عبر الفم ( دوكسيسيكلين doxycycline).
3 قواعد عامة تهم العلاج السريري لحالات الاسهال المزمن المعطب
احتمال تناول الكوليستيرامين chloestyramine في وقت متأخر من الليل أو مبكر صباحا : قد يبدو جد فعال تناول الكوليستيرامين مرة واحدة في اليوم مباشرة قبل اللجوء للفراش ليلا أو بعد الاستيقاظ من النوم صباحا . ويتم ذلك قصد علاج الالتهاب القولوني المجهري و الاسهال الذي يحدث بعد عملية استئصال المرارة . و يرجع ذلك لأن عقار الكوليستيرامين يصل الى القولون قبل الحوامض الصفراوية les sels biliaires المنتجة من طرف التغذية . حيث تتعرض الحوامض الصفراوية الغير ممتصة لعملية التحويل chélatés بمجرد دخولها القولون . و يبدو أن تفرقة تناول مقادير الكوليستيرامين تمسي فعالة أثناء الاسهال الناجم عن عملية الفاجوتوميvagotomie .
الاختبار الزمني لتطورات العلاج : ليست مدة الاسهال المزمن العاطب دائمة الاستقرار.و قد يتم اللجوء لأقصى سبل العلاج الحديث وفق الأعراض السريرية.و يتطلب ذلك مدة زمنية تتراوح ما بين 2 الى 4 قبل الحكم بفشل أو فعالية تغيرات العلاج.
يجب اعتبار كافة آليات الاسهال أثناء التعرض الاصابة الشديدة الكثر عطب :
قد يبدو علاج الاسهال الحركي جذابا حينما تستعمل العقاقير المعطلة للحركة المعوية بمفردها و علاج الاسهال الافرازي بواسطة الأدوية المضادة للإفراز les anti sécrétoires. لكن آليات الاسهال تتفاعل مع بعضها في أكثر من مرة . و من جهة أخرى ، فان بعض أنواع الاسهال المزمن تؤدي الى آليات مختلفة ( الافراز و سوء الامتصاص لحالة الكريبتوسبيريديوز cryptospiridiose ) . يجب أن تتم عملية تجربة كافة العقاقير خلال فشل العلاج السريري.
الخاتمة : يجب أن تعتمد استراتيجية الاسهال المزمن على معطيات السؤال حيث تعتقد جودته أحسن ضمان للتقييم الجيد للتشخيص الصحيح و النقص من عدد الفحوص الهجومية و تخفيض ثمن الفعالية.
النقط المهمة :
1- يتم التوجيه صوب الكشف الصحيح عبر معطيات السؤال العالي الدقة و المواجهة مع نتائج الفحص البيولوجي الأولي الموسع
2- يحتمل أن يغدو مثاليا التوجيه السريري صوب التشخيص بواسطة الاخبار بالتعرض ليوم الاصابة بالإسهال أو عبر وزن البراز في البيت خلال الحالات العسيرة.
3- يجب أن يتم التنبيه مباشرة أثناء الفحص الأول الى تشخيص الالتهابات القولونية المجهرية الناجمة عن تناول الأدوية أو عقاقير البيجوانيد
4- يعتقد من الأهمية بمكان المرور العابر بدون انتباه للإصابة بداء سبرو و غشائي البيريتوان و الميزانتير ، حيث تتبلور الحالة عبر عرض الاسهال المزمن المنفرد.
5- ليس بعيدا أن يتم اللجوء للعلاج الاختباري ضد الجراثيم بعد العودة من البقع المعتقدة معرضة للإصابة بداء التهاب الكبد فيروس "س"
%3