Obésité et la lithiase biliaire Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa الحصى الصفراوي و السمنة,
الحصى الصفراوي و السمنة Lithiase biliaire et obésité
الدراسة الوبائية ،الفيزيولوجيا المرضية ، الأعراض السريرية و الوقائية
-
يعتقد التحص الصفراوي (1) مضاعفة شائعة لظاهرة السمنة (2) و أصناف علاجها. نعرض السمنة النساء لخطورة الاصابة بالحصى الصفراوي ثلاثة مرات ، بينما تعرض الرجال مرتين . و لا تتغير هاته النسبة عند الراشدين (3) . بقدر ما ترتفع سرعة النحول (4) الناجم عن العلاج الطبي أو الجراحي (5) ( خاصة حينما يفوق نقص وزن الجسم 1,5 كلغم في الأسبوع) ، بحد ما ترتفع خطورة الصابة بداء التحص الصفراوي ، خصوصا في غضون 6 أشهر الأوائل . يتكون عادة هذا الصنف من الحجر من الكوليسترول (6)
. ان البدانة ترفع من افراز الكبد للكوليسترول (7) فيتشبع ، بالتالي ، السائل الصفراوي أو المرار بالكوليسترول (8) . كما يلعب انخفاض حركة المرارة (9) بالإضافة لتعطل العبور المعوي (10)،
يلعب دورا من الأهمية بمكان في نشأة الحصى. و نحن لا ندري هل تغير السمنة حالة انبات أو صنع الكوليسترول (11) . و يرفع النحول السريع كذلك من تشبع السائل الصفراوي بالكوليسترول ، عبر تعبئة ( عبر التعبئة الطرفية للكوليسترول (12) و الخفض من تركيب الحوامض الصفراوية (13) و دهنيات الفوسفوليبد ) و كل ذلك يعزز ظاهرة التنوي أو الانبات (14) بجانب انخفض افراغ الحصيلة الصفراوية (15) . و بالتوازي مع ارتفاع اندلاع الأعراض السريرية و المضاعفات ، ترتفع خطورة داء التحص الصفراوي . كما يحتمل أن ترتفع الخطورة كذلك حسب سن و أهمية نحول المصاب . كما تساهم ظاهرة السمنة في تعاظم الحالة المرضية و ارتفاع نعدل الوفيات (16) الناجمة عن الالتهابات الصفراوية الحادة لعضو البنكرياس (17) 
و للوقاية من التعرض للاصابة بداء التحص ، يتحتم أن لا تفوق الوجبات الغذائية أكثر من 1000 كيلوكالوري في اليوم مع الحفاظ على نسبة كافية من الذهون (18) لتسهيل افراغ الحصيلة الصفراوية (19) 
. لا يجوز اللجوء لاستئصال المرارة قبل توفير حالة النحول و خاصة قبل انجاز علاج جراحة البدانة باستثناء التطور الى حالة الحصى المصحوب بالأعراض السريرية و المضاعفات لأن العملية ترفع من الحالة المرضية و معدل الوفيات الناجمة عن علاج جراحة السمنة في حالة الاصابة بالحجارة اغير مصحوبة بالأعراض السريرية . و يتم تناول عقار اورسوديزوكسيكوليك بمقدار 500-600 مغم في اليوم مدة 6 أشهر . ينقص ذلك بكثير من خطورة تحصي المرارة بعد مرحلة النحول الغذائي (20) ( ما بين 19 و 3 ,5% ) أو خطورة علاج جراحة البدانة( ما بين 19 الى 29% ) . كما ينخفض بالتوازي داء الحصى المجرد من الأعراض السريرية
1-la lithiase biliaire 2-obésité 3-adolescents 4- amaigrissement 5-amaigrissementhérapeutique 6-cholestérol 7- la sécrétion du cholestérol 8-saturation 9-l’hypomotilité vésiculaire 10-le ralentissement du transit 11-la nucléation du cholestérol 12-la mobilisation périphérique 13- les acides biliaires 14-favorise la nucléation 15-la vidange vésiculaire 16-morbidité-mortalité 17-pancréatites aigues biliaires 18-une ration lipidique 19-la vidange vésiculaire 20- amaigrissement diététique
المقدمة
تمثل ظاهرة البدانة بالنسبة للصحة العمومية: في البلدان الغربية، مشكلة رئيسية. و لقد تم تقييم التكلفة السنوية سنة 2007 م ، تكلفة تتراوح ما بين 1,5 و 4,6% مليار يورو أي ما يربو عن 1,5 و 4,6% من الحساب الجاري للصحة في بعض البلدان الأوروبية مثل فرنسا سنة 2002 م . و ليس من شك في أن مبلغ المصاريف قد ارتفع منذ ذلك الحين خاصة بسبب تطور تقنيات علاج جراحة البدانة. حيث تم ، سنة 2005م ، انجاز 50 000 عملية لجراحة البدانة . و هو ارتفاع يفوق 300% في غضون 8 سنوات. و كانت عمليات مصحوبة بالاستئصال المتزامن للمرارة (21) بنسبة 10% من الحالات. يهدف علاج جراحة السمنة الى الى انخفاض امتصاص التغذية و النقص ، بالتالي ، من السعرات الحرارية في اليوم. و يعد داء الحجر الصفراوي أحد المضاعفات الشائعة لظاهرة السمنة و أصناف علاجها . و يعتقد نقص وزن الجسم احد عوامل خطورة المضاعفة الاضافية لتطور نشأة الحصى .
يهدف هذا الموضوع القصير لتلخيص الخصائص السريرية لداء التحص. بالنسبة لفئة المصابين بحالة البدانة (22) 
. كما نود كذلك تأكيد تذكير الفيزيولوجيا المرضية (23) بجانب بسط المقترحات العملية الوقائية ضد داء الحصى في غضون مرحلة النحول .
21-chilécystectomie concomitante 22-obésoité 23-la physiologie pathologique
الدراسة الوبائية لداء التحص الصفراوي لدى المصابين بالسمنة
تعتقد نسبة تتراوح ما بين 10 الى 15% من البالغين (24) مصابة بالأحجار الصفراوية المتكونة من الكوليسترول في ¾ الحالات . و بجانب العوامل الجينية سنستدرج العوامل الرئيسية لنشأة الحصى الكوليسترولي و التي تشمل : جنس الأنثى (25) ، حالة الحمل ، تناول حبوب الاستروجين البروجستين (26) و مختلف الحالات المؤدية لركود الحصيلة الصفراوية (27) . حيث أثبتت الدراسات الطبية بأن خطورة الاصابة بالحصى الصفراوي تتضاعف 3 مرات بالنسبة للنساء المصابات بالبدانة اللواتي تتراوح أعمارهن مابين 30 و 55 سنة بينما تتضاعف مرتين فقط بالنسبة للذكور
خلاصة القول : ترتفع خطورة الحصى الصفراوي الى 3 مرات لدى النساء المصابات بالبدانة
و بحد ما يتكاثر عدد دلائل متلازمة الأيض ألو الميتابوليزم (28) ، بقدر ما ترتفع خطورة الاصابة بالحصى الصفراوي ( من 5% حينما يرتفع عدد الدلائل الى 25% أثناء وجودها ) . أما بالنسبة للأطفال و الراشدين ؛ حيث تبات ظاهرة السمنة آخذة في الارتفاع ، فيلاحظ ارتفاع حدث تعرضهم للاصابة بالحجر الصفراوي و هو حدث شبيه بحدث اصابة البالغين و الكبار . و يتقد داء التحص نادرا قبل سن الرشد (29) . و يبرز مبكرا عند البنات و يرتفع وفق ارتفاع شدة حالة السمنة (30) كما يرتفع عند الأمريكين المنحدرين من أصول اسبانية و في حالة النحول الناجم عن العلاج (31) 
فان ارتفاع خطورة الاصابة بالحجر الصفراوي مرتبطة بسرعة نقص وزن الجسم ) . و يعد مقدار 1,5 كلغم في الأسبوع المقدار الأدنى حيث يبات ارتفاع خطورة الاصابة بالحصى الصفراوي ؛يث تمسي وثيرة سرعة الارتفاع جد سريعة .
خلاصة القول : بقدر ما ترتفع سرعة انخفاض الوزن ، بحد ما ترتفع خطورة الاصابة بالحجر الصفراوي . لكن بعد التعرض لعلاج جراحة البدانة يرتفع معدل انخفاض وزن الجسم الى 1,6 كلغم في الأسبوع في غضون الشهر الأول الذي يعقب عملية باي باس أو عملية استئصال المعدة وفق صنف الكم (32) 
. و نستطيع مشاهدة مفعول نشأة الحجارة (33) الناجم عن النحول السريع ( نشاهد ذلك بواسطة فحص ايكوغرافي )مباشرة منذ الأسبوع الرابع ليغد الحدث أمرا سائدا في غضون 6 أشهر . غير ان نشأة الحصى فتستمر في التطور ( لكن بوثرة أقل ) ما دام نقص الوزن أخذا في الهبوط ( مدة سنتين تقريبا ) . و يفوق ارتفاع الخطورة ، في حالة عملية باي باس المعدة-الأمعاء (34) 
مقارنة مقارنة مع عملية صنف الخاتم (35) 
. لكن ذلك يحتمل أن يعكس خصوصا، أهمية و سرعة انخفاض الوزن . و لقد تم التأكيد حديثا بأن خطورة التعرض للإصابة بالحصى الصفراوي تعتقد شبيهة بالخطورة التي يتعرض لها ولائك الذين اجريت لهم عملية استئصال المعدة صنف الجلبان (36) 
24-les adultes 25-le sexe féminin 26-contraception oestrogestive 27-stase vésiculaire 28-les critères du syndrome métabolique 29-puberté 30- la sévérité de l’obésité 31-amaigrissement thérapeutique 32-by-pass ou gastrectomie en manchon 33-effet lithogénique 34-by-pass gastro-intestinal 35- anneau gastrique 36-gastrectomie en gouttière,( sleeve gastrectomy
الفيزيولجية المرضية لأغلبية حجارة المصابين بالبدانة ، الاحجارة المتكونة من الكوليسترول
ترتبط نشأة الحجارة بمفاعلة عوامل :
التأهل الجيني (37) الذي يفسر عبر وجود عدة جينات (38) ل ي د ه (39)
افراز سائل صفراوي مرتفع التشبع بالكوليسترول الناجم خاصة عن ارتفاع افراز الكوليسترول
ارتفاع الامتصاص المعوي للكوليسترول (40)
انخفاض حركة المرارة الذي يؤدي الى الركود (41) 
سوء الانبات أو الشاة (42)، نشأة بلورات الكوليسترول في المرارة
خلاصة القول : تعتقد أغلبية حجارة لمصابين بالبدانة كوليسترول
37-Une prédisposition génétique 38- des variants de plusieurs gènes 39 – gènes LITH –40 augmentation de l’absorption 41- la stase 42–anomalie de la nucléation –
جينات ل ت ه les gènes LITH
ان الحصى الكوليسترولي الذي يصادف أثناء متلازمة ل ب ا ك (43) مرتبط بتحول جين أ ب س س ب 4 (44) و يبلور ذلك احتمال المصدر الجيني لهذا الداء . و بجانب هاته المتلازمة ، فان ملاحظات حالات عائلية و الدراسة الطبية التي تم انجازها على التوأمين ، تشير بوضوح لوجود مؤهل جيني للإصابة بالحصى (45) كما أشارت دراسة سويدية الى نسبة 25% من العوامل الجينية المساهمة في نشأة حدث الحجارة . و لقد تم اتهام عدة جينات تتدخل في الحفاظ على التوازن الثابت للكوليسترول (46) و خاصة ABCG8D19H و ABCG5 R50C FXR
43-Syndrome LPAC ( low phospholipid associated cholelithiasis ) 44 – mutation du gène ABCB4 45–une prédisposition génétique 46- l’homéostase du cholestérol
تشبع السائل الصفراوي بالكوليسترول أثناء الاصابة بالبدانة
يرجع عامل اندلاع نشأة الحجر الى افراز الكبد لسائل مشبع بالكوليسترول أي سائل صفراوي يحتوي على مقدار من الكوليسترول يفوق المقدار العادي الذي يوجد في محلول السائل الصفراوي (47) و ذلك بفضل الحماض الصفراوية و الفوسفوليبيد . يعتقد سائل مرارة الأشخاص المصابين بالبدانة أكثر تشبعا و بصفة مهمة ، أكثر تشبعا بالكوليسترول مقارنة مع سائل مرارة الأشخاص دوي الوزن العادي .. و يرجع ذلك لارتفاع افراز الكبد للكوليسترول مقارنة مع الحوامض الصفراوية و الفوسفوليبيد حيث ترتفع كساهمة الكوليسترول / الحوامض الصفراوية / الفوفسفوليبيد . كما يرتفع لدى المصابين بالسمنة ، نشاط الهيدروكسيل ميتيل جلوتا ريل كو أنزيم أ( ه م س.أ) (48) و هو الأنزيم الذي يحد انتاج الكوليسترول و يرتفع لذى المصابين بالبدانة
خلاصة القول : يتشبع السائل الصفراوي بالكوليسترول أثناء الاصابة بالبدانة .
La bile en solution 48 –hydroxy méthyl glutaryl Coenzyme A(HMC CoA) 47-
نشأة أو انبات الكوليسترول الصفراوي أثناء مرحلة السمنة
تفسر ظاهرة التنوي أو الانبات أو نشأة الكولسترول (49) بهبوط أو تجمع بلورات الكوليسترول في سائل صفراوي مشبع بالكوليسترول . و يعتقد طبيعيا في الحالة العادية أن يبات السائل الصفراوي الوجود في المرارة ، في حالة الصيام مشبعا بالكوليسترول . لكن ظاهرة الانبات لا تبرز ( على الأقل خلال يومين – ثلاثة)ما دام هناك يوجد توازن بين العوامل المؤهلة و المضادة لظاهرة نشأة الحصى (50) . أما أثناء الاصابة بالحصى العادي (-) فينكسر ذلك التوازن و يبرز الشك في الارتفاع المفرط لإفراز المخاط أو الموسين المؤهل لصنع الحصا . و نحن ندرك بان عددا كبيرا من الجينات الموجهة لقيادة تلك الموسينات تتغير داخل الخلايا الايبيتيليالية للمرارة (51) و بجانب التمركز الكثيف لعامل ابروتين أ 1 و هو البروتين مضاد مضاد لظاهرة الانبات ، يحدث انخفاض هذا البروتين ، انخفاض يتطور داخل المرار أو سائل الحصيلة الصفراوية بالنسبة المصابين بالحصى .غير اننا لا نتوفر على معطيات مقارنة تلك العوامل بين المصابين باالحصى المصحوب أو الغير مصحوب بحالة البدانة .
49-La nucléation ou la gemmation 50 –les facteurs pro-nucléaires et anti-nucléaires-la lithiase commune 51–les cellules épithéliales vésiculaires
حركة المرارة أثناءالاصابة بالسمنة
يعتقد انخفاض حركة المرارة عاملا ثالثا يساهم في ظاهرة نشأة الحصى حيث يسبب تعطل حركة المرارة ركود السائل الصفراوي داخل المرارة ، ركود يؤدي الى حالة الانبات ، ثم صنع و تطور حجم الحجارة عبر تجمع البلورات الكوليسترولية (52) . لقد أصبح هذا العامل شائعا أثناء الاصابة بالحصى العادي لكن تتم بعد الدراسة أثناء الاصابة بالبدانة .لكن ان هناك حجة قوية في صالح الدور الرئيسي الذي تلعبه حركة المرارة في صنع الحصى أثناء ظاهرة السمنة و هي ادخال الدهنيات في نظام التغذية هدف تحفيز افراز الكوليستوكينين (53) أثناء مرحلة النحول يعيد حركة المرارة الى حالتها العادية و تحمي من صنع الحصى .
خلاصة القول : لعل حركة المرارة تتعطل أثناء الاصابة بالبدانة
52- cristaux de cholestérol 53 – cholestokynine
الدور المعوي
منذ حقبة من الزمن و الشكوك قائمة حول الدور المحتمل الذي يلعبه تعطل العبور المعوي في ظاهرة نشأة أو انبات (54)- داخل المرارة . فيحتمل أن يؤدي ذلك التعطل للعبور المعي ، أن يؤدي الى ارتفاع انتاج حامض ديزوكسيكوليك (55) . و هو حامض صفراوي ثانوي يخاف الاء و يجتنب التبلل (56)بالماء .و يتيح نشأة الحصى (57) . تتم نشأة هذا الحامض في الأمعاء بواسطة عملية 7 ألفا ديزوكسيلاسيون لحامض كوليك (58) . يحتوي المصابون بدء التحص ، على عدد مفرط من الجراثيم صنف جرام ايجابي (–) الذين يختصون بنشاط قوي لعملية 7 الفا ديزوكسيلاسيون أي يتيحون انتاج حامض كوليك (59) بزيادة. و ان عامل أوكتيود (60) يؤهل سبيل صنع الحصى الكوليسترولي ، يطيل مدة العبور القولوني (61) و يرفع مقدار حامض ديزوكسيكوليك الصفراوي و حالة انبات أو صنع الكوليسترول . كما يتيح بدوره ، ارتفاع مدة العبور المعوي الامتصاص المعوي للكوليسترول لذي يعد مرتفعا بالنسبة لبعص الأشخاص المصابين بالحصى .
خلاصة القول : يحتمل أن يؤهل تعطل العبور المعوي نشأة الحصى .
و ختاما يحتمل الاعتقاد بأن العامل الرئيسي لنشأة الحجارة الكوليسترولية لدى المصابين بظاهرة السمنة ، يعتمد على ارتفاع تركيب و افراز الكوليسترول الصفراوي . و ان انخفاض حركة المرارة يعرض الى حالة الركود (62) بالإضافة لنشأة البلورات الكوليسترولية و يلعب كذلك دورا مهما بجانب تعطل العبور المعوي المسؤول على الافراط في صنع حامض ديزوكسيكوليك و ارتفاع امتصاص الكوليسترول . و ليس واضحا كيف ينشأ الاضطراب المهم لظاهرة الانبات . و يبات الدور المؤهل للجينات الآخذة في التحول باستمرار (63) المتدخل في ظاهرة التوازن الثابت للكوليسترول خاصة جين أ ب س ب 5/8 (64)
54- nucléation-acide désoxycholique 55 – hydrophobe –lithogène 56 – 7 alpha désoxydation de l’acide cholique 57– germes Gram positif 58 –acide cholique 60 –octéode 61 – prolonge le temps de transit colique 62 – stase63 – les variants de gènes 64 – l’homéostasie du cholestérol du géne ABCB5/8 –
نتائج نقص الوزن
يتشبع السائل الصفراوي (المرار) بالكوليسترول أثناء مرحلة النحول أكثر تشبعا مقارنة مع المرحلة التي سبقت نقص وزن الجسم . فتتعاقب الأحداث اثناء مرحلة السمنة و استقرار وزن الجسم كما يلي : يتشبع السائل الصفراوي بإفراط في مرحلة السمنة بسبب الارتفاع الغير متوازن لا فراز الكوليسترول مقارنة مع الحوامض الصفراوية . ثم يلاحظ : أثناء مرحلة تحديد السعرات الحرارية (65) و مرحلة انخفاض الوزن ، فينخفض افراز الكوليسترول و الفوسفوليبيد و الحوامض الصفراوية . لكن مجرى الحوامض الصفراوية فيتعرض للانقباض (66) . لقد ينخفض بإفراط افراز الحوامض الصفراوية أكثر ما ينخفض إفراز الكوليسترول بالنسبة لنصف المصابين الذين يخفضون وزنهم مقارنة مع انخفاض نسبة الكوليسترول . و تلك حالة ترفع من ظاهرة التشبع. و لعل الكوليسترول الزائد (67) يصدر من الخزانات الطرفية (68) للكوليسترول .
أما خلال المرحلة الثالثة ، مرحلة استقرار الوزن ، فان قان مجرى الحوامض الصفراوية يشرع في الارتفاع من جديد ليرجع الى حالته العادية . لكن افراز الكوليسترول فلا يدرك المقادير المرتفعة التي توفرت خلال مرحلة البداية ، فينخفض التشبع بالكوليسترول ليتجه الى المقياس العادي . و ليس غريبا أن يختفي الحصى في هاته المرحلة بسبب انحلال الكوليسترول في السائل الصفراوي الذي لم يبات مشبعا (69) . و ان هناك عاملين إضافيين يرفعان من خطورة نشأة الحجارة أثناء مرحلة انخفاض الوزن :
فالأول هو انخفاض مدة النوي أو نشأة الحصى و هو اتجاه قوي لصنع بلور الكوليسترول . و يبدو ان ذلك ناجم عن ارتفاع اجليكوبروتينات الانبات (70) بالإضافة لارتفاع الافراز المخاطي الذي يدعى بالموسين (71) و ارتفاع الكالسيوم .
- أما العامل الثاني لصنع الحجارة أثناء مرحلة النحول فيتمثل في انخفاض افراز المرارة ، خاص بالنسبة للأشخاص الخاضعين لنظام التغذية الجد قليل السعرات الحرارية ( قرابة 500 كيلوكالوري في اليوم) . و لعل ذلك راجع للتناول الغير كافي للبروتينات و الدهنيات الكفيلة باندلاع انقباض الحصيلة الصفراوية .
65-La restriction calorique 66- le pool des acides biliaires se contracte 67-le cholestérol en excès 68 –les stocks périphériques 69 –dissolution du cholestérol dans la bile 70 –les glycoprotéines pro-nucléantes 71–mucine-
الأعراض السريرية لداء التحص الصفراوي بالنسبة للمصابين بظاهرة البدانة
بجانب ارتفاع حدث الحصى الصفراوي أثناء الاصابة بالبدانة ، ترتفع حينئذ بقوة خطورة بروز الحصى المصحوب بالأعراض السريرية و هو ارتفاع يصحب ارتفاع الوزن .
خلاصة القول : تتضعف خطورة داء الحصى المصحوب بالأعراض السريرية اوح ما بين 2 الى 7 بالنسبة للمصابين بظاهرة البدانة .
كما ترتفع كذلك خطورة المضاعفات الصفراوية ( البرقان ، الناجم عن حالة التراكم الصفراوي ، ) و ترتفع تلك الخطورات متوازيا مع ارتفاع خطورة داء الحصى . و في حالة عدم وجود أي دليل لبرز حدث الالتهاب الصفراوي الحاد للبنكرياس (72) فترتفع الحلة المصرية-الوفاتية ( تضاعف) لدى المصابين بالسمنة . و ذلك حسب ارتفاع البدانة
خلاصة القول : ليست حالات التهاب البنكرياس شائعة لدى المصابين بظاهرة السمنة لكنها تعتقد أكثر خطورة . و أخيرا فليس غريبا أن يبرز ، في حالة البدانة ، ارتفاع خطورة الاصابة بسرطان المسالك الصفراوية (———–) غير ان الدراسات حول هذا الموضوع لا زالت قليلة و تخلط بين سرطان المسالك الصفراوية الرئيسي و سرطان الحصيلة الصفراوية .
لقد أظهرت دراسة طبية سنة 1995م حول الحاملين لحصى المرارة الغير مصحوب بالأعرض السريرية ، (73) بأن خطورة تطور الأعراض السريرية أو المضاعفات تبلغ 12% بعد سنتين و 16,5% بعد 5 سنوات و 26% بعد 10 سنوات . و تبلغ نسبة خطورة تطور المضاعفات بعد 10 سنوات 3% . كما أبرزت دراسة طبية أخرى حديثة ، بالدانمارك (74) بأن خطورة تطور الأعراض السريرية أو المضاعفات تبلغ 5% بعد 5 سنوات و 10% بعد 10 سنوات و تنقص خطورة المضاعفات بالنصف . و ان خطورة تطور الأعراض و المضاعفات ترتفع حسب جنس الأنثى (75) و السن الأصغر و حالة ادراك الاصابة بالحصى حسب القدم ، بالإضافة لمعرفة حجم و عدد الحجارة و بعد التعرض لعلاج جراحة البدانة يبلغ حدث التحص المصحوب بالأعراض السريرية ، يبلغ ذروته حوالي 15 شهر عقب العملية الجراحية . لكن لم يتم بعد التقييم الجيد لخطورة المضاعفات . غير انه يبدو مختلفا بالنسبة لعامة السكان و يأخذ في الارتفاع مع مرور الأيام . و نادرة هي الدراسات الطبية اللواتي تم انجازها حول العوامل المؤهلة للإصابة بالحصى الصفراوي المصحوب بالأعراض السريرية و لم يتم تحديد سوى السن و نقص الوزن الذي يفوق نسبة 25% مقارنة مع الوزن الأصلي . حيث تم تحديد تلك العوامل كعوامل مؤهلة للخطورة المستقلة
72-Pancréatite aigue biliaire 73 –la lithiase vésiculaire asymptomatique 75 –Danemark 76 –le sexe féminin –
الوقاية ضد الحصى الصفراوي بعد النحول الناجم عن علاج البدانة
نظام التغذية
تعتقد أنظمة التغذية الجد منخفضة السعرات الحرارية ( أقل من 800 كيلو كالوري في اليوم) الأكثر تعرضا للاصبة بالحصى ، مقارنة مع الأنظمة الغذائية المتوسطة السعرات الحرارية ( 1500- 1200 كيلو كالوري في اليوم ) لكن حينما تضاف للتغذية 30 غرم من الذهنيات تنخفض حينذاك خطورة الاصابة بداء التحص الصفراوي لأن ذلك يحسن عملية افراغ المرارة عبر اضافة الوجبة التدهنية لتسهيل افراغ المرارة . غير انها لا تحتفظ بمفعولها بعد جراحة البدانة
عملية استئصال المرارة
تعتقد عملية استئصال المرارة كوقاية حمية رئيسية ضذ التعرض للإصابة بحصى الحصيلة الصفراوية . و يتم اللجوء للعملية بعد تشخيص الحجر المصحوب بالأعراض السريرية و ذلك فبل نحول الجسم . أما في حالة عدم وجود الأعراض السريرية فيدخل قرار اللجوء للجراحة في اطار المناقشة . ليست لدينا أية دراسة بية تشير الى ارتفاع خطورة الحصى بعد انخفاض وزن الجسم . و يلاحظ أن عملية استئصال المرارة بانتظام (من أجل الوقاية)أثناء جراحة لبدانة أصبحت آخذة في التراجع بصفة واضحة . حيث انتقل اللجوء لعملية الاستئصال بالةلايات المتحدة الأمريكية ، أثناء عملية باي باس المعدة-الأمعاء ، انتقل من نسبة 26% الى 4% في الحقبة الزمنية ما بين 2001 و 2008م . و لوحظ انخفاض متأكد للحالة التمريضية و الوفاتية ، في حالة عدم اللجوء لعملية استئصال المرارة كما لوحظ انخفاض مدة بقاء المصاب بالمستشفى . غير أن الدراسات الطبية لم تأخذ بعين الاعتبار خبرة الطبيب الجراح . و ليس من شك في أن الحالة الوفاتية تنخفض بفضل انجاز الاستئصال بواسط التنظير . فتم الاختفاء بنسبة 95% من الحالات و تربو الحالة التمريضية عن 1,8%
خلاصة القول : ان استئصال الحصيلة الصفراوية بانتظام ، أثناء علاج جراحة البدانة ، يرفع من الحالة المرضية – الوفائية . أما الدليل الذي يشير الى عملية باي باس المعدة-الأمعاء فيعيق احتمال اللجوء ، بعد الجراحة ، لإنجاز عملية اسفانكتيروتومي عبر التنظير . غير ان هذا الدليل فلقد أمسى اليوم قابلا للمناقشة ما دام اللجوء لعملية اسفانكتيروتومي نادرا و لا يتم اللجوء اليه سوى في الحالة الاستثنائية . فلقد أضحت اليوم متوفرة التقنيات البديلة . و بجانب ذلك فيحتمل أن تغدو عملية استئصال المرارة أسهل بعد الاحراز على حالة النحول الذي توفره جراحة السمنة
حامض اورسوديزوكسيكوليك
منذ 40 سنة و دواء حامض اورسوديزوكسيكوليك (77) 
و هو معروف بمفاعلته الشائعة على الكوليسترول الصفراوي (78) 
و حجر المرارة. فلقد أصبح اليوم منطقيا تناول حامض اورسوديزوكسيكوليك ضد صنع الحصى في غضون مرحلة النحول. كما أظهرت دراسة طبية حديثة خطورة الاصابة بحجر المرارة بعد خفض وزن الجسم بواسطة اللجوء لتناول حامض اورسوديزوكسيكوليك كوقاية ضد نشأة الحصى في المرارة بعد مرحلة النحول ، و بواسطة تناول حامض اورسوديزوكسيكوليك تحقق نجاح ضد نشأة الحصى ، يربو عن 3,4% مقابل 19,6% بدون تناول الدواء . كما حقق العلاج نجاحا ضد الخطورة بعد انجاز جراحة البدانة ، حيث انخفضت الخطورة من نسبة 29% بدون تناول الدواء الى نسبة 9% تحت غطاء عقار اورسوديزوكسيكوليك . و بديهي أن الانخفاض كان أقوى بعد علاج جراحة السمنة
خلاصة القول : ينقص حامض اورسوديزوكسيكوليك بقوة نشأة الحصى المرتبط بنقص وزن الجسم . و لقد أثبتت الدراسات الطبية بأن العلاج ، بواسطة حامض اورسوديزوكسيكوليك ، يخفض كذلك خطورة عملية استئصال المرارة ، لسبب الحصى المصحوب بالأعراض السريرية . و ان مقادير تناول الدواء مختلفة . و يتوفر أحسن مفعول بواسطة تناول 600 مغم في اليوم غير ان المدة المثالية للعلاج ليست محددة . و يحتمل أن توفر مدة 6 أشهر الوقاية ضد الاصابة بأغلبية بالحجارة بالرغم من تواصل نقص الوزن بوثيرة أقل كثيرا في غضون سنتين بعذ العلاج بجراحة البدانة . و لم يلاحظ اختلاف بين المضاعفات الجانية ، خاصة الهضمية ، أثناء تناول حامض اورسوديزوكسيكوليك أو بدون تناوله. و لا يبرز عرض الاسهال ( مقدر الحامض قليل) . ترتبط فعالية العلاج ، خاصة ، بجودة مراقبته
77-Acide ursodésoxycholique78-le cholestérol biliaire c
الخاتمة
ان النحول السريع بسبب نظام التغذية الصارم و المحدد أو الذي يبرز بعد علاج جراحة السمنة ، يضاعف بنشأة حصى المرارة من الصنف الكوليسترولي في ¼ الحالات بعد 6-12 شهر . غير ان هاته الحجارة لا تصحب بالأعراض السريرية في غضون 6-12 شهر سوى في ¼ الحالات ( لكن الخطورة تستمر في الارتفاع مع مرر الأيام . و في حالة الخضوع لنظام التغذية المحدد يجب الاحتفاظ بتناول حصة اضافية ضئيلة من الدهون . أما في حالة الاصابة بالحصى المصحوب بالأعراض السريرية ، فلا زلنا نفتقر للمعطيات الاخبارية . و ليس هناك من دليل للجوء لعملية استئصال المرارة قصد الوقاية في حالة عدم وجود الحصى .
و ان العلاج بمقدار متوسط 500 مغم في اليوم ، من حامض اورسوديزوكسيكوليك مدة 6 أشهر ، ينقص بقوة من حدث خطورة الاصابة بالحصى بجانب خطورة عملية استئصال المرارة التي تحتوي على حجارة مصحوبة بأعراض سريرية أو المعقدة دون مضاعفات جانبية جدية . غير ان دراسة الثمن-الفائدة لهاته الاستراتيجية لم يتم انجازها بعد
النقط المهمة:
تؤدي ظاهرة البدانة l’obésité الى نشأة الحصى في الحصيلة الصفراوية la lithiase v عبر آليات متعددة par des mécanismes multiples ( التشبع الصفراوي بالكوليسترول la saturation de la bile انخفاض حركة المرارة l’hypomotilité vésiculaire تعطل العبور المعوي ralentissement du transit intestinal )
و تعقد الخطورة الزائدة le sur-risque للاصبة بتحص المرارة ، بعد اللجوء لتناول التغذية الجد منخفضة السعرات الحرارية régimes très hypocaloriques أو بعد اللجوء لعلاج جراحة البدانة la chirurgie bariatrique ، تعتقد الخطورة الزائدة مرتبطة بالنحول السريع l’amaigrissement rapide . أما في حالة توقع الانخفاض السريع لوزن الجسم ، خاصة عقب جراحة السمنة ، فان اللجوء لإنجاز عملية استئصال المرارة قصد الوقاية la cholécystectomie prophylactique لن يتم سوى بعد مناقشة الحالة . و في غياب وجود الحصى en l’absence de calcul فان العلاج بواسطة عقار اورسوديزوكسيكوليك acide ursodésoxycholique ن بمقاديره متوسطة ، ينقص بقوة من خطورة التحص و مضاعفته غير ان تعويض ثمن الدواء لم يتوفر بعد من طرف الصحة العمومية
http://www.docteuramine.com/
GASTRO CASA PROCTO