الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة و سرطان القولون و المستقيم : ما هي الخطورة في عهد البيوتيرابي؟ Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et cancer colorectal : quel est vraiment le risque à l’ère des biothérapies ?: s Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة و سرطان القولون و المستقيم : ما هي الخطورة في عهد البيوتيرابي؟
Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et cancer colorectal : quel est vraiment le risque à l’ère des biothérapies ?
الملخص:
من المعتاد أن الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي تظل مصحوبة بإفراط بخطورة التعرض لسرطان القولون و المستقيم le cancer colorectal (CCR).
و بالرغم من مبالغات المعطيات الوبائية التاريخية فان تلك الخطورة تمثل موقعا من الاهمية بمكان .و لقد عقد اخر اتفاق اوروبي حول داء لكروهن la maladie de Crohn MC و الأمراض الالتهابية المعوية
فذكر بسبل الحماية و الفحص و أخذ الموقف ازاء الاصابات الأخذ في حالة التشويه أو الديسبلازي lésion dysplasique
أثناء الاصابة بداء الميكي . و يتحتم انجاز اول فحص تنظيري بالقولونوسكوبي قصد التشخيص بعد 6-8 سنوات تطور الداء ، و يتم الانجاز وفق النصائح الاتية :
1- التهيؤ الجيد للقولون
2- يتم الفحص خارج مرحلة الاندلاع وفق المستطاع
3- تأخذ العينات من طبقات قولونية biopsies étagées بواسطة طريقة الكرومواندوسكوبي chromoendoscopie و يرتبط عدد تكرار المراقبة بعدد عوامل الخطورة المتعلقة بسرطان القولون و المستقيم le cancer colorectal CCR : كل سنة او سنتين للمصابين بالخطورة المرتفعة ( المصحوبة بالالتهاب الاصلي للقنوات الصفراوية cholangite sclérosante primitive CSP
، و / او 3-4 عوامل لخطورة سرطان القولون و المستقيم ) كما يجب ان يتم الفحص التنظيري كل 3-4 سنوات ازاء عوامل الخطورة الضعيفة faible risque ، بصحبة عاملين لا اكثر ) يجب اقتراح عقاقير 5- الحوامض الامين ساليسيه5- acides-amines–salicylés على المصابين بداء القولون التقرحي la rectocolite ulcérohémorragique (RCH(بدون ركنين sans rectite ) قصد الكيميوحماية chimioprophylaxie تغدو عملية استئصال القولون colectomie أمرا قائما في حالة التحول النسيجي او الديسبلازي من الدرجة العليا dysplasie de haut grade( dysplasia associated lesion mass DALM) و كذلك ازاء وجود الاصابة السطحية lésion plane المصحوبة بحالة الديسبلازي من الدرجة العليا . و ذلك بسبب ارتفاع تواجد حالة الديسبلازي من الدرجة العليا التي تلازم حدث السرطان القولون و المستقيم في أكثر من مرة d’une manière synchrone في بقية المساحة القولونية .
اما في حالة الاصابة السطحية lésion plane المصحوبة بالديسبلازي من الدرجة الاولى للخطورة ، فان فائدة الجراحة تظل مطروحة فوق طاولة النقاش أكثر فأكثر . و يبات القرار جماعيا(بين المريض و الطبيب المختص في أمراض الجهاز الهضمي و طبيب الجراحة الباطنية ) و مادامت خطورة التطور متشابهة بين اورام ادينومالايك adeno-like mass و تصنيف الأدينوم النادر adénome sporadique ، فان سبل العلاج تمسي موحدة و بدون اختلاف .
الموضوع:
تظل الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة او أمراض الميكيles maladies inflammatoire chronique de l’intestinمصحوبة بخطورة مفرطة لإصابات سرطان القولون و المستقيم CCR و لقد تم التعرف على هاته الخطورة منذ امد بعيد أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي RCH
و اخيرا أثناء الاصابة بداء لكروهن القولوني la maladie de Crohn colique(MCC)حينما يشمل امتداد الداء 3/1 القولون او يفوقه .
و خلاصة القول : ان امراض الميكي داء القولون التقرحي و داء لكروهن القولوني المنتشر الى 3/1 القولون على الاقل ، يبات مصحوبا بخطورة مفرطة لإصابات سرطان القولون و المستقيم .
و لهذا السبب تم تذكير اخر اجتماع اوروبي حول داء لكروهن بأهمية الفحص داء لكروهن القولوني . و يأخذ الفحص بعين الاعتبار انتشار الداء l’extension de la maladie. يرتفع تراكم خطورة الاصابة بسرطان القولون و المستقيم CCR مع مرور السنين بصفة ملحوظة حسب الاحصائيات الطبية في المراكز الصحية الخبيرة . و بجانب ذلك فلعل تطور العلاج بالعقاقير أثناء الاصابة بأمراض الميكي و اللجوء لإستراتيجية تكثيف العلاج المبكر intensification de traitement de plus en plus précoce قد ساهم في تخفيض حدث الاصابة بداء سرطان القولون و المستقيم. و بجانب ذلك فان تحسين اصناف العلاج بالعقاقير المستعملة في أمراض الميكي ، و الاستراتيجيات المستعملة ( مثل تكثيف العلاج المبكر ) يساهم لا محالة في تخفيض حدث سرطان القولون و المستقيم.
الدراسة الوبائية Epidémiologieلقد كشفت الأبحاث الطبية في بعض البلدان الاوروبية على بروز حالات حديثة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم سنة 2010 م تشمل نسبة 53% من الذكور و 95% بعد تجاوز سن 50 . و يحتل هذا النوع من السرطان الصف الثالث في العالم من أصناف السرطان لدى الرجل. و الصف الثاني لدى المرأة و بالرغم من ان نسبة الممات في انخفاض متواصل ، فان حدث سرطان و القولون اخذ في الارتفاع منذ سنة 1975 م . و ما يربو عن 45000 حالة جديدة منتظرة سنة 2020 م . و تنقسم عامة الفرق المعرضة لخطورة الاصابة الى 3 :
1- فئة المصابين بالخطورة المتوسطة risque moyen حيث يبلغ تراكم خطورة الاصابة بالسرطان 5% بعد سن 75 و يمثل هاته الفئة 75% من عامة حالات سرطان القولون و المستقيم
2-المصابون الذين يمتلكون سابقا او عدة سوابق عائلية لسرطان القولون و المستقيم ، حيت تضاعف خطورة الاصابة عندهم الى 3 مرات و انهم ينتمون الى فئة الخطورة المرتفعة و ضمنهم المصابون بالأمراض المعوية الالتهابية المزمنة او امراض الميكي و يحتلون 18% من أصناف سرطان القولون و المستقيم .
3- الفئة المصابة بالخطورة القصوى très haut risque المؤهلين جينيا génétiquement prédisposés ضمنها اصابة الاورام البوليب الادينوم العائلي polypadénomatose familiale و الذي يمثل نسبة اقل من سرطان القولون و المستقيم (1% ) ، بالإضافة للأورام الهارتوماتورية polypose hartomateuses او متلازمة لينش syndrome de lynch التي تحتل نيبة تتراوح ما بين 2 و 5%
حدث و تقييم سرطان القولون و المستقيم في الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة او أمراض الميكي incidence et prévalence
منذ عهود قديمة و المبالغة قائمة في خطورة الاصابة بسرطان القولون و المستقيم CCR أثناء التعرض امراض الميكي . لقد أكدت الدراسات الحديثة بأن هاته النسبة تقدر بواحد في المائة (1%) بعد مرور 10 سنوات على تطور الداء و 2% بعد 15 سنة و 53% بعد 20 سنة . تربو المدة المتوسطة لتطور السرطان عن 14 سنة (ما بين 7 الى 24 سنة) أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي. و ترتفع النسبة الى 95 مقارنة مع عامة السكان . كما ظهرت نتائج متشابهة أثناء الاصابة بداء لكروهن 3% بعد 8 سنوات و 5% بعد 20 سنة و8% بعد 30 سنة
عوامل خطورة التعرض للإصابة بداء سرطان القولون و المستقيم أثناء الاصابة بأمراض الميكي:
يشمل عوامله خطورة الاصابة بسرطان القولون و المستقيم 
CCRأثناء الاصابة بأمراض الميكي :
– مدة الداء
– انتشار الداء
– اضافة داء التصلب الاصلي للقنوات الصفراوية cholangite sclérosante primitive
– السوابق العائلية لسرطان القولون و المستقيم
– الالتهاب القولوني المزمن سواء كان ماكروسكوبيا او مجهريا ميكروسكوبيا macroscopique ou microscopique
– وجود اورام بوليية شبيهة التهابية présence de pseudopolypes
– inflammatoires
– السن المبكر لتشخيص امراض الميكي .
– و الحقيقة بالنسبة لعامة السكان فان المصابين بحالة الالتهاب القولوني العامla pancolite او الالتهاب القولوني la colite الذي يفوق انتشاره الزاوية القولونية الشمالية au delà de gauche خطورة الاصابة بسرطان القولون و المستقيم تعتقد أكثر ارتفاع و لا تكتسي تلك
الخطورة اية أهمية أثناء الاصابة المنفردة على مستوى المستقيم . لقد ابدت بعض الدراسات
الطبية بان الخطورة تتعاظم عشرات المرات اثناء اضافة داء التصلب الاصلي القنوات الصفراوية CSP الى امراض الميكي MICI حيث تحدث الاصابة بعد مضي 2،9 سنة . و غالبا ما تتمركز على المستوى ا
لقولون اليميني le côlon droit و يحتمل أن تساهم الاورام البوليية الشبيهة الملتهبة pseudopolypes في ارتفاع خطورة الاصابة بسرطان القولون و المستقيم بطريقتين اثنتين :
1- انعكاس شدة الالتهاب القولوني الذي يعتقد نفسه عاملا بارزا للإصابة بسرطان القولون و المستقيم (س ق م )
2- ليس بعيد ان تساهم تلك الاورام في صعوبة تشخيص الاصابات الديسبلازية dysplasie المؤدية الى الاصابة ب س ق م CCR وفق تطور حالة الديسبلازي الى داء السرطان .
عاقبةpronostic و أوصاف س ق م أثناء الاصابة بأمراض الميكي MICI ؟
لقد اظهرت عدة دراسات طبية بأن امتداد العمر يعتقد ضئيلا لدى المصابين بأمراض الميكي مقارنة مع بقية الأشخاص و من الملحوظ أن س ق م يبرز في سن مبكر (52 سنة ) لدى المصابين بأمراض الميكي مقابل سن 70 لدى عامة الناس . و أن نسبة موقع سرطان القولون أثناء الاصابة بأمراض الميكي تربو عن 45% تقع في الجزء الذي يعلو الزاوية القولونية الشمالية.
تأثير 5-أزا 5-ASA و التي وبورينthiopurines على سرطان القولون و المستقيم أثناء الاصابة بأمراض الميكي .
تعرضت عدة دراسات طبية لعقاقير 5- أزا و تناولت فعاليتها المضادة للسرطان . فبجانب المفعول المضاد لالتهاب البطانة المعوية فهناك عدة اليات جزيئية mécanismes moléculaires مضادة للأورام الخبيثة لوحظت مساهمتها في دور الخلية cycle cellulaire و التخلص من المحصولات الايضية métabolites المنسوبة للتوتر الاكسيدي le stress–axydate و سبل ت ن ف الفا les voies du TNF alpha و خصوصيات 5- أزا …..الخ
و بالرغم من ذلك فان فائدة 5- أزا بالنسبة لخطورة سرطان القولون و المستقيم ظلت موضوع نقاش. و ينصح اليوم باللجوء لعقاقير 5- أزا في علاج كافة أصناف داء القولون التقرحي مهما اختلفت مدة التطور . ليس من شك في أن لعقاقير 5- أزا تأثيرا فعالا على شفاء البطانة المعوية.
تأثير عقاقير التي وبورين les thiopurines
يتم اللجوء للعلاج بالتي وبورين خلال داء القولون التقرحي الشديد RCH sévère غير ان اقتران عقاقير التي وبورين بالحماية ضد س ف م ظل موضوع نقاش متواصل لا يحضا برضا الجميع .
النصائح:
لقد أعيد النظر من جديد في الموقف اتجاه أمراض الميكي سنة 2010 م بالنسبة لداء لكروهن و سنة 2012 م بالنسبة لداء القولون التقرحي و ان سبل الكشف و الحماية و اتخاذ الموقف تجاه ظاهرة الديسبلازي القولون و المستقيم La dysplasie colorectale . غير ان التطور انفرد بتعريف القولون التقرحي وحده
سبل تطور فحص القولونوسكوبي قصد التشخيص
يتيح اول فحص التنظير بالقولونوسكوبي تقييم انتشار و كشف أمراض الميكي بالإضافة للتأكيد من عدم وجود اصابة الديسبلازي اي تحول نسيج الى نسيج مؤهل للإصابة بداء السرطان.
و انه لضروري انجاز اول فحص بتنظير القولونوسكوبي بعد 6-8 سنوات من التطور وفق النصائح الاتية :-يجب ان يتم التهيؤ الجيد للقولون من الاحسن انجاز الفحص بعيدا عن حالة الاندلاع ( لاجتناب الحالة المغلوطة لظاهرة الديسبلازي المرتبطة بالتغيرات الديسبلازية )
– يجب ان يتم اجاز العينات مصوبا على الاصابات المشكوك فيها او تحت مراقبة تقنية الكرومواندوسكوبي Chromoendoscopie كما يجب ان يتم الانجاز في كافة الطبقات المعوية biopsies étagées 
(في كل مربع كل 10 سنتم من القولون )
و خلاصة القول : يجب ان يتم اجاز اول القولونوسكوبي قصد الكشف بعد بعد مضي 6-8 سنوات على تطور الداء ، في مرحلة بعيدة عن حالة الاندلاع و تحت تقنية الكرومواندوسكوبي.
و الحقيقة لقد تم تأكيد فائدة انجاز العينات الطبقية و بالرغم من جودة حساسية الانجاز ، فان اخذ العينات المصوبة تجاه الاصابة بواسطة الكرومواندوسكوبي يضل الخيار الابرز و يفوق عقار الأندينوكارمين Indinocarmin و خاصة لان هذا الاخير متهم بمساهمته في الاصابة بداء السرطان effet carcinogène و يتعلق نظام المراقبة التنظيرية بالخطورة الشخصية لكل مصاب بحيث يتم تكرار الفحص كل سنة او سنتين كل مصاب بالخطورة المرتفعة patient à haut risque ( اضافة حالة التصلب الاصلي للقنوات الصفراوية CSP او/و 3-4 عوامل خطورة سرطان القولون و المستقيم CCR ) او تكرار المراقبة كل 3-4 سنوات لدى المصابين بالخطورة الضعيفة faible risque (اضافة اقل من عاملين للخطورة ) و بالرغم من وجود التناقضات فان الانجاز المنتظم لعملية التنظير التشخيصي 
la colonoscopie de dépistageيتيح كشف سرطان القولون و المستقيم في مرحلة مبكرة و التصدي لها في الوقت الملازم . و قد تمتد حياة المصابين 5 سنوات 100% عامة، مقابل 74% لدى المصابين الذين لم يحضوا بالمراقبة المنتظمة.
وخلاصة القول : يظل انجاز العينات الموجهة بواسطة فحص الاندوكرومو اندوسكوبي من لدن الطبيب الخبير opérateur expérimenté ، السبيل المختار غير ان التلوين coloration الايليكتروني لم يدخل تحسينات على نتائج الفحوص .
عقاقير 5- أزا و التي وبورين
ان اللجوء للحمية بأدوية 5- أزا يخفض من 2/1 حدث الاصابة بحالة الديسبلازي / السرطان القولوني أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي RCH . و يجب ان يتم اقتراح اللجوء لتلك العقاقير لأجل معالجة كافة المصابين بداء القولون التقرحي مهما اختلف انتشار الداء باستثناء حالة التهاب المستقيم sauf Rectite يتحتم تناول 2 غم على الأقل في اكثر من ستة لكي تتبلور فعالية العقار . غير أن عقار 5- أزا لا يؤثر على تطور الديسبلازي من الدرجة السفلى dysplasie de bas grade . اما تأثير عقار التي وبورين على سرطان القولون و المستقيم فلا زال موضوع نقاش متواصل و لا ينصح باللجوء لاستعمالها أثناء الاصابة بأمراض الميكي MICI و في الحماية ضد سرطان القولون و المستقيم و من الحذر الابتعاد عنها في حالة التعرض للإصابة بسوابق الاصابة بالأورام خصوصا
الموقف تجاه ديسبلازي القولون و المستقيم dysplasie colorectale
نظرا لصعوبة تحليل الفحص النسيجي le diagnostic anatomopathologique يجب ان يتم تأكيد الفحص بفحص ثاني منجز من طرف طبيب خبير و يعتقد ذلك الانجاز من الأهمية بمكان مادام يحتمل ان يمتد أخذ الموقف الى الاستئصال القولوني الشامل colectomie totale و يجب اولا و قبل كل شيء ان تتم التفرقة بين الاصابات البولببويدية les lésions polypoides و الاصابات السطحية lésions plane كما يتحتم الانتباه الى الفحص النسيجي للبطانة المجاورة .و يجب ان يتم نقاش عملية الاستئصال القولوني الشامل ازاء كل اصابة بولببويدية تتطور وسط بطانة ديسبلازية lésion polypoide au bien d’une muqueuse dysplasique و الحقيقة فلقد تأكدت صحة هاته الظاهرة لسرطان الأدينوكارسينوم القولون adénocarcinome colique في ما بين 38 و 83% من الحالات . و اخيرا فان الموقف ازاء الاصابات السطحية lésions plane يتعلق بالدرجة النسيجية le grade histologie . اما في حالة الديسبلازي المرتفعة haut grade عملية الاستئصال الشامل للقولون colectomie total الاختيار الأبرز نظرا لكثرة الاصابات السرطانية المصحوبة بظاهرة الديسبلازي او الناجمة عنها CCR synchrone ou métachrone اما ازاء حالة الديسبلازي من الدرجة السفلى de bas grade فنحن لا نتوفر اليوم على المعطيات الكافية للتقييم بين ميزان الفائدة و المضرة لعملية الاستئصال القولوني الشامل بالمقارنة مع المراقبة السنوية . يجب ان تتم المناقشة الجماعية كل حالة على انفراد بين المريض و الطبيب المختص في جراحة الجهاز الهضمي و الطبيب المختص في جراحة المستقيم و القولون مادام تطور السرطان في هاته الحالة يتضاعف 9 مرات . و ان حالة السرطان او الديسبلازي من الدرجة العليا تصحب الظاهرة بنسبة تربو عن 22 او 36% من الحالات بطريقة متلازمة او سنكرو نية manière synchrone
و خلاصة القول : تظل عملية الاستئصال الشامل للقولون السبيل المختار ازاء الديسبلازي من الدرجة العليا نظرا لارتفاع توقع الاصابة بسرطان القولون و المستقيم الملازم للحالة او الناجم عنها .
الخاتمة:
لازالت موجودة بإفراط خطورة الاصابة بسرطان القولون و المستقيم لدى المصابين بأمراض الميكي مقارنة مع عامة الناس في عهد التيوتيرابي . و ذلك بالرغم من انخفاض الخطورة منذ عشر سنوات . و ربما يتعلق الانخفاض لحسن الموقف ازاء المصابين بأمراض الميكي كما قد يكون لذلك ارتباط بجودة استعمال العقاقير المحبطة للمناعة les immuno suppresseurs ( التي وبورين و الأدوية المضادة لعامل ت ن ف les anti –TNF الذين يحققون الشفاء و الحفاظ على اثر شفاء جراح البطانة المعوية . و اذا ظلت الفحوص الوقائية موضوع نقاش ، فان المراقبة بتنظير القولونوسكوبي تظل امرا ضروريا في الممارسة الطبية حيث يتم انجاز أول فحص بعد مرور 6-8 سنوات على تطور داء الميكي MICI ثم تتغير وثيرة الفحوص وفق عدد عوامل الخطورة المضافة . و يمثل انجاز العينات تحت مراقبة تقنية الكرومواندوسكوبي المرجع المثالي ، و تظل طريقة انجاز العينات الطبقية سبيلا مقبولا . اما سبل التلوين الاليكتروني فليس لها موضع في هاته الحالة و يبقى تراجع اصابات سرطان القولون و المستقيم تحت فعالية 5- أزا موضوع نقاش بين الاطباء . غير ان المجموعة الاوروبية قررت امتداد العلاج بكافة اصناف القولون التقرحي ( باستثناء التهاب المستقيم rectite) اما الحماية بواسطة عقاقير التي وبورين فلازالت موضوع خلاف بين الاطباء .لكن مهما تنوعت الاراء فان اللجوء للعلاج المضاد للالتهاب يبقى السبيل الفعال أثناء الاصابة بأمراض الميكي قصد الحصول على أثر شفاء جراح البطانة الهضمية و التصدي لسرطان القولون و المستقيم لدى تلك الفئة من المصابين .
النقط المهمة:
1- لقد تعاظمت المبالغة في حدث سرطان القولون و المستقيم أثناء الاصابة بالأمراض المعوية و الالتهابية المزمنة . و لازال الحدث مرتفعا بالنسبة لعامة السكان .
2-يتم انجاز اول فحص تشخيصي بتنظير القولونوسكوبي بعد مرور 6-8 سنوات على تطور داء القولون التقرحي ( باستثناء التهاب المستقيم ) حينما ينتشر داء لكروهن الى 2/1 القولون على الاقل.
3- يتم تخطيط الفحوص التنظيرية في المستقبل وفق عدد عوامل الخطورة المضافة :
بعد 1 او 2 سنين بالنسبة للفئة المصابة بدرجة الخطورة العالية لسرطان القولون و المستقيم ( اضافة داء التصلب الاصلي للقنوات الصفراوية و / او ما يساوي او يفوق عوامل الخطورة ) . و ينجز الفحص بعد 3-4 سنوات بالنسبة لفئة المصابين بدرجة الخطورة الضعيفة او اضافة عاملين للخطوة لا اكثر )
4- يمثل فحص اختبار العينات الموجهة بواسطة تقنية الكرومواندوسكوبي الانجاز المثالي le gold standard و تظل تقنية اخذ العينات الطبقية بديلا مقبولا .
5- يجب ان يشمل العلاج بعقاقير 5- أزا كافة أصناف داء القولون التقرحي (باستثناء التهاب المستقيم)
6- و ليس لدينا اليوم من اقتراح لعقاقير التي وبورين في ا المجال .
7- يتحتم اقتراح عملية الاستئصال القولوني ازاء حالة الديسبلازي المصحوبة بالورم ، حيث يجب مناقشة الاستئصال القولوني الشامل . كما يغدو ذلك ملزما في حالة الاصابة بالورم السطحي adénome plan المصحوب بدرجة الخطورة العالية . و يجب معالجة الاورام الشبيهة بنفس الطريقة التي تتم أثناء مصادفة الأورام المتفرقة .
http://www.docteuramine.com/
PRENEZ RENDEZ VOUS
Gastro casa procto