التوصل للحصول على شفاء جراح البطانة لدى المصابين بالمرض المعوي الالتهابي المزمن : لماذا و عند اي مصاب؟ comment Obtenir une cicatrisation chez les patients atteints de maladie chronique intestinal : pourquoi et chez quels maladies ?: s Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
التوصل للحصول على شفاء جراح البطانة لدى المصابين بالمرضالمعوي الالتهابي المزمن : لماذا و عند اي مصاب؟
Obtenir une cicatrisation chez les patients atteints de maladie chronique intestinal : pourquoi et chez quels maladies ?
الملخص:
معرفة هل اثر شفاء جراح البطانة أصبح الهرب المنشود للتوصل لأخذ موقف ازاء الأمراض الالتهابية المزمنة المعوية les MICI ؟ لازال موضوع نقاش لأسباب متعددة. توجد اكثر فأكثر دلائل تظهر بأن الحصول على ذلك الأثر يتيح تغير مجرى تطور الداء في الأمد القريب و المتوسط من حيث عدد التردد على المستشفيات أو اللجوء للجراحة . و بالعكس و كل وضوح فان اثر شفاء جراح البطانةcicatrisation muqueuse يشير الى اتخاذ فحوص هجومية examens invasifs قد تدخل تغيير على جودة الحياة و تظل مصحوبة بارتفاع في سلم العلاج ، الأمر الذي يؤثر بدون شك على ميزان الفائدة و الخطورة balance bénéfice / risque و ان الضغوط تحث على التحديد الجيد bonne définition للفئة المقصودة بهذا الهدف الحديث الذي يكمن في وجود بديل غير هجومي لانجاز الفحوص التنظيرية الكلاسيكية les examens endoscopiques classiques و التعريف بكل بساطة احتمال الاعادةreproductibles les examens التعريف بأثر شفاء الجراح البطانة cicatrisations muqueuse ، او بالأحرى تحديد الاصابات المحتملة عابرة بدون مبالاة المريض او خطورة عليه .
الموضوع: 
تعريف اثر شفاء جراح البطانة أثناء الاصابة بداء لكروهن: ان التجارب الطبية المتناولة لهذا لمعالجة هذا الهدف اعتمدت في تعريف شفاء أثر جراح البطانة علىشكل الاصابة المبكرة مجهريا المرئية بالعين المجردة macroscopiquement visible و لم تعر انتباهها للصنف النسيجي l’aspect histologique للبطانة او تقوم بتقييم شكل خلية الحاجز المعوي la cellule de la barrière intestinale . و اذا كان وجود اثر شفاء جرح البطانة يتم احتمال استرجاع الجدار la récupération histologique فان دلائل نسيجية شتى بل تنظيرية مجهرية microscopique تؤكد استدامة الاصابات الاثرية الغير قابلة للاسترجاع . و لأسباب بسيطة فيمكن تعريف اثر شفاء الجراحة باختفاء كافة الجراح الملحوظة بواسطة الفحوص التنظيرية ، ظاهرة تستحق ادراك جميع الفاحصين . و يتحتم انجازها بسهولة و لا تراعي سوى الاصابات المشخصة بواسطة فحص الايليوسكوبي ileoscopie و تستثني اصابات الامعاء الرقيقة كما انها لا تعتبر لذلك الاصابات المعتقدة نادرة على مستوى الجزء الاعلى للقناة الهضمية . تتخيل بأن الاصابات تتطور على نفس النمط و بوتيرة متشابهة بالرغم من اختلاف مواقعها . غير ان تلك الظاهرة يجب التأكد من صحتها . لقد انطلقت عدة تجارب عقاقيرية بعد الاتفاق على هذا التعريف . غير ان النتائج ابدت بأن الهدف ليس يسيرا بل ان تقييم الفعالية يظل عسيرا .
و لقد لوحظ بالإجماع بان العقاقير المضادة لعامل ت ن ف anti – TNF تظل اكثر فعالية كلما تم اللجوء اليها مبكرا في مرحلة لم يستهل فيها التدمير الغير قابل للعودةla destruction irréversible للجدار المعوي.
لقد اثبتت التجارب الطبية عدم وجود الاختلاف بين الاثر الجزئي لاختفاء الجراح و الاختفاء التام . و ليس هناك من اختلاف في التطور او اللجوء للجراحة . و يتم استعمال عدة مقاييس لتقييم شدة الاصابة . و يبدو عسيرا استعمال المقاييس التنظيرية les scores endoscopiques المعتقدة محدودة في كشف القولون و الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة l’iléon terminal
أثر جراح البطانة و الفائدة لدى المصابين بداء لكروهن :
متابعة علاج المصابين بعد اختفاء الأعراض دليل على اللجوء للاستعمال المفرط و المبكر للعقاقير المحبطة للمناعة les immunosuppresseurs و الأدوية المضادة لعامل ت ن ف les anti – TNF و نظرا للمضاعفات الجانبية و المحتملة خطيرة فلا يمكن تقبل هاته الاستراتيجية سوى في حالة وجود فائدة مهمة للمصابين . و ضمن ما يصبو اليه المصابون انخفاض عدد التردد على المستشفيات و اللجوء للجراحة و المضاعفات الجانبية خاصة على مستوى الحوض complications périnéales و التحسن العام لجودة نمط العيش . اما الاطباء فيتطلعون ، بجانب الفوائد اللواتي تم ذكرها في الأعلى ، يتطلعون الى تغيير مجرى خطورة الداء في الأمد البعيد دون مصادفة مضاعفات جانبية خطيرة الشدة . و أخيرا لقد برزت دراسات طبية عديدة بان اللجوء للعلاج و العقاقير المضادة لعامل ت ن ف تأثير على تغيير تطور الداء في الأمد القريب ، حيث ينخفض عدد مرات التردد على العيادات الطبية في السنة فبقدر ما يستديم اثر شفاء الجراح بحد ما يتعدد التردد على المستشفيات و المصحات الطبية و ينخفض بجانب ذلك اللجوء للجراحة . و هل يبرز ذلك المضي في العلاج بقطع النظر عن عدم وجود الأعراض السريرية . لقد أظهرت عدة دراسات طبية بأن للعلاج يدا طويلة على تغيير مجرى تطور الداء بعد مضي 5 سنوات.
و خلاصة القول : بالرغم من وجود أثر شفاء الجراح cicatrisationولو جزئي ، فان لهذا الوجود تأثيرا ايجابيا على الاحتفاظ الطويل بالشفاء المستقر و على انخفاض خطورة متدخل الجراحة .
و بالرغم من فعالية العقاقير المضادة لعامل ت ن ف ، ازاء نشأة اثر الشفاء لجراح البطانة و ضمن الفوائد تجاه تطور الداء فان السؤال يكمن في هل يجوز تجاوز الأعراض و المحاولة على التوصل لأثر شفاء الجراح عند من المصابين ؟
أولا و قبل كل شيء اذا كان هذا الهدف موضوع نقاش فيجب النظر اليه في مرحلة مبكرة قبل بروز اصابات عميقة غير قابلة للرجوع ، الاصابات التضييقية lésions sténosante et حيث يمسي خياليا للحصول على تراجع الاصابات و تضحي أحسن استراتيجية هي التوقف المؤقت ترقبا للجوء لجراحة محتملة تعيد الحالة الى المرحلة الأولى ، اي تعيد العداد الى الصفر . لقد حان الاوان اذا لاعتناق استرتيجية الحماية stratégie préventive و التجنيد بكافة الوسائل المتوفرة لدينا لاجتناب الرجوع للإصابات البطانية lésions muqueusesالمشخصة بواسطة فحص التنظير . و هل يتحتم المضي الى الحصول على أثر الشفاء للجراح حينما يتم لدى المصابين في المرحلة الاولى ؟
لم يوجد بعد جواب على هذا السؤال. و لكن يوجد حالات خطورة تعرض استراتيجية فعالة و سريعة :
الاصابة المنتشرة و المتعددة المواقع على مستوى الأمعاء الرقيقة ، وجود اصابات تنظيرية عميقة ،اصابات الحوض و المستقيم ،السوابق الجراحية المترددة ، الأصناف النسورية النادرة و التضييقية
مباشرة الغير مرتبطة بأثر اصابة سالفة عبرت في خفاء بدون اعراض سريرية فيصبح التوصل الى مراقبة فعالية العلاج والحصول على أثر الشفاء في تلك الحالات ، الى أثر شفاء تام او جزئي للجراح امرا قائما ومن الضرورة بمكان .
و خلاصة القول : توجد حالات خطورة تفرض استراتيجية فعالة و سريعة الاصابات المنتشرة و المتعددة المواقع . اصابات تنظيرية عميقة lésions creusantesاصابات الحوض و المستقيم ، السوابق الجراحية المترددة ، الأصناف النسورية و الاخذة في سبيل التضيق المباشر .
و يحتمل بالعكس ان توجه مراقبة جراح البطانة الى استرتيجية تخفيض العلاج décroissance thérapeutique . و ان عدم وجود أثر شفاء الجراح بواسطة الفحص التنظيري يظل مصحوبا بأقل تردد الانتكاس récidive
تعريف أثر شفاء الجراح
أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي la rectocolite ulcérohémorragique لوجود عدة مقاييس الشدة أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي RCH غير أنها مقاييس غير صحيحة في أغلبية الحالات و يظل اسكور مصحة مايوle score de mayo clinic المقياس الأكثر استعمال ما هي فائدة تحديد اثر شفاء الجراح أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي ؟ ان اعتقاد اختفاء الاعراض السريرية و خاصة النزيف عبر المستقيم و اختفاء المخاط ووجود أثر شفاء البطانة من الأعراض ، التعرض للانتكاس . و يبدو ان التوصل المبكر الى أثر شفاء البطانة يؤثر لا محالة في الامد البعيد على تدخل الجراحة . و لعل الالتهاب المستديم ،ووجود اورام شبيهة بالبوليب pseudopolypes ، يعد عاملا مؤهلا للإصابة بسرطان القولون و المستقيم .
الخاتمة :
لقد اصبحنا بدون نقاش بفضل فعالية العقاقير المحبطة لعامل ت ن ف les anti – TNF نتوفر على اصناف من علاج يتيح لنا التوصل الى حالات شفاء سريري rémission clinique جيدة . و اصبح في امكانيتنا تخيل المضي الى ما وراء الأعراض السريرية و الاهتمام بأثر شفاء جراح الاصابات كما اشارت الدراسات الطبية الموسعة ، اشارت بالأصبع الى ضرورة توفير علاج جد مبكر لاجتناب الدمار المعوي المستقر و الغير قابل للعودة ، لنضع انفسنا في موقع الحماية عوض موقع الشفاء une position plutôt préventive que curative غير أننا مازلنا نفتقر لدليل الحجة و البرهان ، و لدليل تأثير أصناف العلاج الحديث على الخطورة القصوى للدمار الذي يمثل في الاستئصال المعوي و ربما لأننا نستهل العلاج مؤخرا في تاريخ الداء . و لان الاستئصال المعوي لجزء قصير بواسطة عملية السيليوسكوبيcélioscopie يتيح بفعالية توفير شفاء طويل المدى و بدون انعكاس وظيفي retentissement fonctionnel غير أن هذا يرفع من صعوبة الحصول على دلائل جيدة لشدة الداء و يذكر الأطباء بان اختيار العلاج يعتمد على تحليل ميزان تقييم الفائدة والخطورة ، ميزان في تطور مستمر مع مرور الأيام يهم اللجوء لعقاقير البيوتيرابي biothérapieو الأدوية المحبطة للمناعة les immunosuppresseurs .
النقط المهمة :
1- لقد اصبح اليوم ممكنا التوصل الى توفير أثر شفاء جراح البطانة الهضمية
2- و ليس تعريف أثر شفاء جراح البطانة اتفاق الجميع
3- و قد يحدث ان تصادف بدون شك اصابات تنظيرية لا تأثير لها على المصابين و يمكن اهمالها و العبور بدون الانتباه اليها
4- يشير توفير أثر شفاء الجراح الى اللجوء السريع و الشائع للعلاج بالبيوتيرابي ، الامر الذي لا يعبر بدون تأثير على ميزان الفائدة و الخطورة او المنفعة و المضرة .
http://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto