الحالات العسيرة لانقراض جرثومة هيليكوباكتير بيلوري Eradications difficiles de Hélicobacter pylori gastro casa procto casa

Posted by on juin 12, 2017 in Uncategorized | Commentaires fermés sur الحالات العسيرة لانقراض جرثومة هيليكوباكتير بيلوري Eradications difficiles de Hélicobacter pylori gastro casa procto casa

  الحالات العسيرة  لانقراض  جرثومة هيليكوباكتير بيلوريHBPARRIEREPLANBOUGE

Eradications difficiles de Hélicobacter pylori 

الملاحظة الأولىHHBPPPPPPPPPPBOUGE

لنفرض زارت العيادة الطبية  مصابة عمرها 4 عقود ، قضى والدها حذفه في سن 50 من عمره  ، بسبب الاصابة بسرطان المعدة (1) . cancergbouge                    و نظرا لهذا السابق العائلي (2) سبق أن اقترح عليه الطبيب العام انجاز الفحص التنفسي بواسطة مادة اوري13س (2) فكان الفحص ايجابيا .

و ما دامت هاته المصابة سبق لها أن تعرضت للحساسية ضد بيني سيلين (3) ( رد فعل جلدي في مرحة الطفولة ) ، قرر الطبيب تسليم وصفة عقار بيليرا (4) و هو علاج بسموتي موحد يضم ا ب ب الى 3 أدوية تشمل تتراسيكلين ، بسموت و ميترونيدازول أو فلاجيل . فتم العلاج تحت مراقبة جيدة (5) . فبالرغم من ذلك فلقد باتت نتيجة الفحص التنفسي ايجابية من جديد علما بأن العلاج تم تناوله وفق الشروط العادية . وتم انجاز الفحص بعد التخلي أكثر من 4 أسابيع عن تناول المضادات الحيوية و بعد مرور أكثر من 15 يوم على تناول أدوية ا ب ب أي الأدوية المحبطة لمضخة البروتون  (6) .

فماذا يقترح الطبيب في هاته الحالة ، يا ترى؟

هل يجوز انجاز الفحص التنظيري (7) ؟ HBP1BOUGE أو يتم اللجوء للعلاج التجريبي  (8) ؟ بواسطة كلاريتروميسين ، ميترونيدازول ا ب ب (9)

او اللجوء لعلاج تجريبي بواسطة ا ب ب ، كلاريتروميسين ، ليفوفلوكساسين (10)

تجب استشارة الطبيب المختص في الحساسية (11) للتأكيد من الحساسية ضد بيني سيلين ؟

ربما تمسي كافة المواقف محتملة في هاته الحالة

هل يجب انجاز الفحص التنظيري قبل الانتقال الى العلاج الثاني ؟

نعم يبدو أن كافة الاقتراحات محتملة في هاته الحالة . لكن و لكي يمسي هذا الموقف بناءا ، فانه  يتطلب أولا و قبل كل شيء تحديد الضرورات المستعجلة. فليس من شك في أن فان السوابق العائلية (12) للإصابة بسرطان المعدة ، ترفح من خطورة التعرض للإصابة بالسرطان في حالة الاصابة بهيليكوباكتير بلوري . لقد نشرت بعض الدراسات الطبية بأن الاصابة بحالة الميتابلازي المعوية (13) تعد مرتبطةبالحالات التالية :

  • الاصابة بعدوى هيليكوباكتير بلوري
  • جنس الذكر (14)
  • حدت الاصابة العائلية من الدرجة الأولى 5 (العلاقة الأخوية ) (15)
  • لقد أكد التحليل التلوي (16) ارتفاع الظاهرات المؤهلة للإصابة بالسرطان في حالة الاصابة بعدوى هيليكوباكتير بلوري في حالة وجود سابق عائلي مقارنة مع خيرهم من الأشخاص الآخرين .
  1. Le cancer gastrique 2-test respiratoire à l’urée 13C 3-allergie à la pénicilline 4-Pylera 5-bonne observance du traitement 6-IPP 7-endoscopie 8-traitement empirique 9-clarithromycine , métronidazole , IPP 10-lévofloxacine 11-un allergologue 12-antécédents familiaux 13-métaplasie intestinale 14-sexe masculin 15-fraternité 16-méta-analyse

كشف الاصابات المؤهلة للإصابة بسرطان المعدةHBP6BOUGE

Lésions pré-néoplasiques gastriques

يعتقد من الأهمية بمكان التعرض للإصابة بسرطان المعدة بعد سن 45 ، و لذلك يتحتم ادراك احتمال وجود الاصابات المؤهلة لهاته الحالة ( النحافة ، الميتابلازي و الديسبلازي) (17) . نعم لقد يمسي اذن اللجوء للفحص التنظيري أمرا مقترحا قصد أخذ العينات (18) biops لتوفير الدراسة النسيجية

خلاصة القل : يعتقد من الأهمية بمكان الانتباه ، بعد سن 45 ، الى احتمال وجود الاصابات المؤهلة للإصابة بسرطان المعدة بالنسبة للأشخاص المقربين من الدرجة الأولى من أفراد العائلة ( الأخوة )

يجب أن يرتبط التقييم النسيجي الأناتومي الصحيح لا صابات بطانة المعدة ، وفق اقتراحات جهاز سيدني (19) ، يعتقد مرتبطا بدقة انجاز 5 عينات من نسيج الزاوية ، المدخل و الجسم (20) . و من جهة ثانية ، فلقد أصبح مؤكدا بأن احسن مواقع وجود هيليكوباكتير بلوري و أحسن مواقع تقيين نحافة المعدة ترتبط بالدائرة الصغيرة و الكبيرة ، بالمدخل و جسم المعدة (21) . يرتبط التقييم النسيجي الصحيح لا صابات بطانة المعدة ، حسب اقتراحات سيدني ، يرتبط بأخذ 5 عينات من زاوية ، مدخل و جسم المعدة .ان حالة النحافة المصحوبة أو الغير مصحوبة بظاهرة الميتابلازي ، تعتقد اصابة مؤهلة للإصابة بالسرطان . و ترتفع خطورة الاصابة بالسرطان  le cancer حينما تقع الاصابة على مستوى جسم المعدة  . لقد لجأ ترتيب سيدني لتقيم حالة النحافة . يعد انجاز العينة من منطقة زاوية المعدة ضروريا لتحديد بداية النحافة و الميتابلازي المعوية .

كما تم كذلك اقتراح ترتيب اولجا (22)و هو ترتيب يأخذ بعين الاعتبار نحافة مدخل و جسم المعدة . و يتيح بسط مقياس عام يمتد من 1 الى 4 . و يعتقد مقياس 3 و 4 مقياسين ينبهان مسبقا بالتعرض مستقبلا لحدث الديسبلازي و السرطان . و تمثل نلك المقاييس النحافة الشديدة على مستوى المدخل أو زاوية المعدة أو النحافة على مستوى مدخل و جسم المعدة. يجب الأخذ بعين الاعتبار لظاهرة الميتابلازي المعوية أولج ي م (23)

خلاصة القول : تعتقد الترتيبات التي تأخذ بعين الاعتبار موقع و شدة النحافةبالإضافة لحالة الميتابلازي المعوية ، تعتقد مفيدة لعزل المصابين الذين يجب اخضاعهم للمراقبة التنظيرية

17- atrophie, métaplasie, dysplasie 18-biopsies 19-Sydney System 20- biopsies de l’angle, antre et du corps 21-petite et grande courbures, antre et corps gastrique 22-classification (OLGA) 23-OLGIM

  • لعلاج التجريبي أو الموجه بواسطة البيانات التحليلية أو انتبيوجرام

ما هو الموقف أمام الحالة السريري حينما يخفق العلاج الذي تم تناوله تحت المراقبة الصحيحة ؟

ربما نجم الاخفاق في اطار الحساسي ضد بينيسيلين (24).. و تشمل المضادات الحيوية التي يحتمل تناولها : كلاريتروميسين ، ميترونيدازول و ليفوفلوكساسين (25) . و في هاته الحلة و نظرا المقومات المنتظرة من طرف الطبقة الجذعية ضد هيليكوباكتير بلوري (( قرابة 22 في المائة بالنسبة لكلاريتروميسين  16 في المائة بالنسبة للفوفلوكساسين )  فنظرا لذلك لا وينصح باقتراح اللجوء الى العلاج التجريبي للدرجة الثانية (26) . فيمسي اذن ضروريا اللجوء الفحص التنظيري قصد التشخيص البكتريولوجي لتوفير الزرع أو فحص ب س ر (27)  لدقة تحقيق حساسية أو مقاومة هيليكوباكتير بلوري ضد المضادات الحيوية . و لنقل التحليلات الى البكتريولوجي يجب استخدام الأوساط الخاصة للنقل المعتمدة على جيلوز (28) المحافظة على التكيف من صنف برتاجرم (29) . و ختاما ينصح بإنجاز الفحص التنظيري في هاته الحالة لسببين :

  • قصد فحص الاصابات(30)
  • قصد التحليل البكتريولوجي لتوجيه علاج الدرجة الثانيةهدف العزل المثالي للصنف الجذعي البكتيري . غير أن هذا الفحص لا يتم انجازه قبل أسبوعين بعد التخلي عن تناول أدوية ا ب ب و قبل مرور 4 أسابيع على نهاية تناول المضادات الحيوية .

24- allergie à la pénicilline 25-clarithromycine, métronidazole et lévofloxacine 26-  traitement de 2ème ligne probaliste 27-à visée bactériologique pour réaliser une culture ou PCR  28-milieux gélosés 29- Portagerm 30- bilan lésionnel

الملاحظة

لنفرض أن الفحص التنظيري تم انجازه فبدت النتيجة عادية لم تكشف عن أية اصابة ترى بالعين المجردة .ينصح بتعيين موعد لرؤية المريضة من جديد مصحوبا بكافة التحاليل الطبية. لكن ربما تبرز العينات وجود نحافة منفردة على مستوى مدخل المعدة دون انتشار الاصابة الى عقر المعدة (31) و ربما يشخص الفحص وجود هيليكوباكتير بلوري .

العلاج الموجه بواسطة فحص ب س ر و المعطايات السريريةHHBBPP

قد يستحيل انجاز زرع البكتيرية (32) غير أن فحص ب س ر شخص حساسية طبقة جذعية ضد كلاريتروميسين . و من جهة ثانية تبين بأن المصابة لم تتناول سلفا أدوية كينولون (33) حسب سوابقها الشخصية . فيجب في هاته الظروف توجيه العلاج بواسطة حمولة ب س ر حيث يتم تناول نوعين من المضادات الحيوية التي تم تشخيص حساسيتها ضد الأصناف الجذعية التي تم فحصها . و يضاف دواء ا ب ب الى المضادات الحيوية فتسلم الوصفة الطبية كما يلي : ايزوميبرازول 40 مغمصباحا مساءا و اضافة كلاريتروميسين 500 مغم صباحا مساءا و ليفوفلوكساسين 500 معم صباحا مساءامدة 14 يوما Esoméprazole 40 mg , clarithromycine et lévofloxacine 50 pendant 14 jours

و حينما يرى الطبيب المصابة من جديد للتأكيد من جودة مراقبة العلاج ، و يرى بأن الفحص التنفسي أصبح سلبيا بعد مرور 8 أسابيع على التخلي عن تناول المضادات الحيوية و 4 أسابيع على نهاية تناول ا ب ب ، يستطيع الطبيب حينئذ اطمئنان المصابة بأن جرثومة هيليكوباكتير قد انقرضت نهائيا (34)

تحتاج النحافة المنفردة ( للمعدة)للمراقبة التنظيرية . غير ان الموقف يتغير ازاء تعدد مقاومات الطبقات الجذعية (35) . حينئذ يمسي محتملا اللجوء لاستشارة الطبيب المختص في الحساسية للتأكيد من مصداقية الاصابة بالحساسية ضد بينيسيلين . و الحقيقة ، لم يعثر حاليا على المقاومة الجذعية ضد أموكسيسيلين و لهذا يظل هذا الدواء الجزيئة الأساسية للعلاج .

31- une atrophie isolée de l’antre gastrique sans atteinte fundique 32- culture impossible 33-quinolones 34-éradication définitive 35-souches multirésistantes

خلاصة القولتعتقد الترتيبات التي تأخذ بعين الاعتبار موقع و شدة النحافة بالإضافة لحالة الميتابلازي المعوية ، تعتقد مفيدة لعزل المصابين الذين يجب اخضاعهم للمراقبة التنظيرية

الملاحظة الثانية

لنفرض مثلا أمامنا مصابة في العقد الخامس من عمرها سبق لها أن تعرضت للاصابة بقرحة المعدة و هي مصابة حاليا بهيليكوباكتير بلوري . فشخصت عينات بطانة المعدة ظاهرة منتشرة على مستوى عقر المعدة (36) . و لنفرض بأن العلاج الثلاثي الأول الذي استغرق 7 أيام ( بواسطة أموكسيسيلين 1 غرم مرتين في اليوم ، كلاريتروميسين 500 مغم مرتين في اليوم و ميترونيدازول 20 مغم مرتين في اليوم ) ، قد أخفق في انقراض الطبقة الجذعية . كما أخفق العلاج الثاني الذي كان تعاقبيا (37). فحينما يبدو الانقراض مستحيلا يجب اللجوء للتنظير الجديد قصد تشخيص الصنف الجذعي المقاوم لكلاريتروميسين و ميترونيدازول و تحديد حساسية أجوية كينولون ، تتراسيكلين و ريفامبيسين .

و نظرا للنتائج المسرة التي وفرها العلاج الرباعي المتعاقب البيسموتي بالنسبة للأشخاص المصابين بالطبقة الجذعية المقاومة ميترونيدازول ، يمكن تسليم وصفة العلاج البيسموتي الموحد بليرا (38)

اعراب الفحص التنفسي بواسطة أوري  سHBPHBPحححححححح13

لنفرض أن المصابة رجعت لزيارة الطبيب بعد 3 أشهر مع العلم بأن تناول العلاج تم بانتظام و بطريقة صحيحيه و ان الفحص التنفسي بواسطة أوري س13 أصبح سلبيا . لكن تم اخبارنا بأن المصابة تناولت أدويلا كينولون مدة 6 أيام لسبب اصابتها بعدوى بولية ، تناولت العلاج شهرا قبل انجاز الفحص التنفسي . و لهذا يجب اعادة الفحص التنفسي ما دامت تعتقد سلبية النتيجة مغلوطة (39) . فيمكن الانتظار شهرين

 خلاصة القول : لا يجوز اعراب الفحص التنفسي بو اسطة اوري س13سوى بعد تالكف عن تناول أي مضاد حيوي و 15 يوما بعد تناول ا ب ب

36-métaplasie étendue 37-second traitement séquentiel 38-Pylera 39-test faussement négatif 40-

ما هي ظروف اللجوء لعلاج الدرجة الرابعة لانقراض هيليكوباكتير بلوري؟bloggif_577a26664f864

يطرح اذن احتمال اللجوء الى علاج الدرجة الرابعة ليطرح على طاولة المناقشة انقراض هيليكوباكتير بلوري . فيمسي من جديد ضروريا اللجوء للفحص التنظيري قصد انجاز الزرع . و يتم توجيه العلاج بواسطة نتائج الزرع .

خلاصة القول : بعد اخفاق درجتين على الأقل للعلاج يمسي اللجوء للتنظير الجديد حالة مستعجلةلا نجاز ازرع الذي سيقود العلاج و فق النتائج المتوفرة

و نذكر بأن فحص ب س ر لا يتيح سوى الاخبار عن احتمال وجود مقاومة ضد كلاريتروميسين أو كينولون بينما يخبرنا الزرع عن حساسية الطبقات الجذعية لأموكسيسيلين ، كلاريتروميسين ، كينولون ، تتراسيكلين و ريفا مبئسين . و لا جدوى في الانتباه لمقاومة ميترونيدازول نظرا لضعف ازعاجه السرير أقناء العلاج أو تناول مقادير مرتفعة . أما في هاته الملاحظة فيبدو اللجوء للزرع أمرا مقترحا لأن اخفاق العلاج التعاقبي يترك احتمال وجود حساسية ضد كلاريتروميسين .

 و انه لمن الأهمية بمكان معرفة الحساسية ضد أدوية كينولون . و في حالة اثبات مقاومة الطبقة البكتيرية الجذعية ضد كينولون ، يصبح الحل الأوحد هو اللجوء للعلاج بعقار ريفوبوتين (40) ( و هو مضاد حيوي يتم اللجوء اليه في حالة ايجابية حساسية ريفامبيسن 41 ) . و حينما يصبح دليل التخلص من هيليكوباكتير بلوري أمر ضروريا ( قرحة المعدة ، الميتابلازي المنتشرة في عقر المعدة)

المقادير المثالية لأموكسيسيلين  ابتداءا من الدرجة الثالثة

ينصح برفع مقادير أموطسيسيلين ابتداءا من الدرجة الثالثة ، حيث يرفع المقدار الى 1 غرم 3 مكرات في اليوم . و يعتمد قرار رفع المقدار على المعطيات الصيدلية للدواء بالنسبة لدواء أموكسيسيلين الذي يتسرب بهدوء في فجوة المعدة (42) في توازن مستمر مع البلازما الدموي . و يتكاثر تركيزه و تكتله عبر خفض افراز حامض المعدة (43)

خلاصة القول : يتم ادخال تحسينات على أموكسيسيلين ابتداءا من الدرجة الثالثة للعلاج ، حيث يتم رفع مقدار الدواء الى 1 غرم 3 مرات في اليوم

40- rifabutine 41-rifampicine sensible 42-diiffusion passive dans la cavité gastrique 43-sécrétion acide

أهمية المضادات الحيوية الموظفة في العلاج

بعد ما انجزنا العينات قصد التحليل الباكتيري ولوجي أنجز المختبر نتيجة فحص ب س ر بينما ظلت نتائج الزرع تحت الدراسة المجهرية . فأظهر فحص ب س ر بأن الطبقة الجذعية مقاومة ضد كلاريتروميسين ة و تصادف هاته الظاهرة بنسبة 70تفوق  في المائة من الحالات اللواتي تعقب اصناف العلاج الذي يشمل هذا المضاد الحيوي .

 و بعد التأكد من حساسية الطبقة الجذعية قبل قبل اللجوء للعلاج الرباعي البسموتي ، يحتمل اقتراح علاج بواسطة :

ايزوميبرازول 40 مغم مرتين في اليوم ، أموكسيسيلين 1 غرم 3 مرات في اليوم و ليفوفلوكساسين 500 مغم مرتين في اليوم مدة 14 يوما

لكن حينما جهز تحليل الزرع اظهر بان الطبقة الجذعية تستجيب لحساسية ريفامبئسين و مقاومة ضد كينولون . و لعل المقاومة ضد كينولون برزت بعد تناول كينولون لعالج عدوى بولية. و ان تعرض طبقة جذعية الى دواء غير معروف بفعاليته لانقراض هيليكوباكتير بلوري يؤدي الى تحولات تخلف مقاومة ضد عائلة صنف المضادات الحيوية التي تم تناولها

 خلاصة القول : ان تعرض الطبقة الجذعية لدواء غير معروف بفعاليته ضد انقراض هيليكوباكتير بلوري يؤدي الى تحولات تجعل الطبقة الجذعية مقاومة ضد عائلة المضاد الحيوي الذي تم تناوله .

متي يتم اللجوء لعقار ريفوبوتين ؟

يقوم النقاش حاليا حول تناول ريفابوتين كعلاج أساسي

يظل الزرع في هاته الحالة الملجأ لأنه الفحص الأوحد الذي يتيح معرفة حساسية أو عدم حساسية الطبقة الجذعية . يجب أن يظل تناول ريفابوتين استثنائيا و من الأحسن ينصح بتأكيد مصداقيته من طرف ر س ب ه. بلوري بعد اخضاع الحالة الى العنوان البريدي التالي :  (44

خلاصة القول: يجب أن يظل العلاج بريفابوتين استثنائيا و أن يتم تأكيد مصداقيته من طرف اللجنة المخصصة بعد ارسال الحالة الى العنوان البريدي (44)

سرعان ما يتم التفكير في علاج الدرجة الثالثة (45) يجب حينذاك أن تطرح الظاهرة على طاولة المناقشة. تبات بعض الحالات دلائلا قاطعة للجوء للعلاج ( الاصابات المؤهلة للسرطان ، اللامفوم ، القرحة ، سابق عائلي للإصابة بسرطان المعدة ) HBPRESISTANCEBOUGE. أما في حالة عدم تشخيص تلك الدلائل ، خاصة عند الأشخاص المسنين ، المجردين من الأعراض السريرية و الذين لم يبرز الفحص السريري لديهم أية اصابة ، فيجب أن يدرك الطبيب كيفية اجتناب  تلك الفئة من المسنين لتناول العلاج. 

44- RCP H.pylori  contactGEFH@helicobacter.fr 45-traitement de 3ème ligne

 

cliquez_adesse

 

 

x

 

 http://www.docteuramine.com/

 

 

ADRESS

PRENEZ RENDEZ VOUS

GASTRO CASA PROCTO