La Constipation fonctionnelle de l’enfant – Conduite à tenir Gastro casa Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
الامساك ( القبض)
الوظيفي عند الطفل
– استراتيجية الفحص و التوجيهات
Constipation fonctionnelle de l’enfant – Conduite à tenir Gastro casa 
الملخص:
يهم الامساك ' القبض ) (1) 
، تقريبا ، ثلثي أطفال البلدان الغربية . و تعتقد هاته الظاهرة آخذة في الارتفاع باستمرار و يبات الامساك وظيفيا (2) في أغلبية الحالات و يظل أخذ الموقف تجاهه بسيطا و مصحوبا بتطور ايجابي . و بالرغم من ذلك يتحتم على الطبيب العام و الطبيب اختص في أمراض الأطفال (3) ادراك سبل كشف أصناف الامساك العضوي (4) أو حالات مضاعفات الامساك المعقد الذي يتطلب المزيد من الرعاية المتخصصة . يعتمد أساسيا على التاريخ و الفحص السريري للطفل (5) . يجب أن تتم مناقشة كل حالة على انفراد لإنجاز الفحص الاضافي (6) و اللجوء للفحوص الاشعاعية و الفحوص المانومترية (7)
- Constipation 2-constipation fonctionnelle 3-le pédiatre et le généraliste 4-la constipation organique 5-l’histoire et l’examen clinique 6-le bilan complémentaire 7-explorations radiologiques et manométriques
التعريف و التاريخ الوبائي
يتم عادة التعريف السريري للامساك لدى الطفل بالتغيط الجد نادر و افراغ براز جد صلب (8) . غير ان هذا التعريف لا يأخذ بعين الاعتبار الاضطرابات التي تصحب حبس البراز (9) 
و التي تمثل ، عامة ، أهمية الأعراض السريرية . و يعتقد عدد مرات التردد على الحمام مختلفا من طفل الى آخر ، كما يختلف خصوصا حسب السن و صنف التغذية .
خلاصة القول : يعرف سريريا الامساك لدى الطفل بالإمساك الجد نادر و الجد صلب . و كثير ما يستقر الامساك ليغدو مزمنا في خفاء . و يبرز عبر عرض التغيط المؤلم و افراغ براز صلب التكوين و يعرض الطفل عامة لحالة الصدمة (10) . و يحتمل أن يؤدي الى الحبس الذي يرفع من شدة الامساك و الامتناع الارادي عن التردد على الحمام فتستقر حلقة متفاقمة (11) يخلف مضاعفات . و لوحيد تعريف الامساك أجمعت عدة فرق من الخبراء الأوروبيين على اقتراح اعتناق دلائل الكشف أثناء المحاضرات الأوروبية الاتفاق الجماعي (12) المسمات بروما 1 ثم روما2 ثم روما3 و مؤخرا 4 . كما اجتمعت فرق أخرى غير أوروبية . و تهدف جهود هواته الدراسات برمتها لتكيف الطفل مع ما تم تطبيقه على البالغ .
خلاصة القول : لقد كيفت الاقتراحات المشتركة شمال أمريكا و أوروبا دلائل كشف الامساك عند البالغين مع طب الأطفال . و هكذا تم تعريف الامساك وفق الدلائل التالية : حسب دلائل روما3 و حديثا 4 و كدلك حسب اقتراحات فرق أخرى ، في عدم الاصلب بعلة عضوبة :
- لدى الأطفال الذين لم تتجاوز أعمارهم 4 سنوات، فان وجود دليلين على الأقل مدة لا تقل عن شهر.
-
يصابون بانحشار البراز (13)
مرتين في الأسبوع على الأقل
- مرحلة واحدة على الأقل للإصابة بسلس البراز بعد انجاز التنظيف
- مراحل مبكرة لحبس البراز
- حالة التغيط المؤلم أو المصحوب بالبراز الصلب
-
وجود قطعة برازيه كبيرة على مستوى المستقيم (14)
- بروز كتلة برازيه جد عريضة المحور تغلق المرحاض
- بالنسبة للأطفال الطين تفوق أعمارهم 4 سنوات :
- التردد على الحمام مرتين على الأقل في الأسبوع بسبب سلس البراز
- بروز حالة سلوك الانحباس (15)
- حالة التغيط المؤلم أو المصحوب بالبراز الصلب
- وجود كتلة برازية صلبة في المستقيم
- بروز كتلة برازية عريضة المحور تغلق المرحاض .
و أخيرا استدراج الدلائل الأوروبية للامساك الوظيفي ، دلائل قدية لكن كثيرا ما يتم اللجوء اليها حاليا .. لقد تك تحديدها سنة 2005م . يجب أن تضم الحالة 2 على الأقل من تلك الدلائل في غضون مدة لا تقل عن 8 أسابيع:
- أقل من 3 تغيطات في الأسبوع
- أكثر من مرحلة واحدة من سلس البراز في الأسبوع
- وجود براز كبير الحجم في المستقيم أو أثناء فحص أو لمس البطن (16)
- افراغ براز كبير الحجم يغلق المرحاض
- وضعية و سلوك الحبس
- التغيط المؤلم .
ادا كانت آلام البطن أعراض شائعة ، تصحب الامساك ، فلا يعتقد وجودها دليلا لكشف الامساك الوظيفي . و ليس غريبا أت يصحب الامساك استبقاء برازي وظيفي (17) يعرف بمراحل تفوق 8 اسابيع تضاف اليها الأحداث الآتية :
- عبور براز عريض الحور مرتين على الأقل في الأسبوع
-
حالات و سلوك استبقائية تحبس التغيط بواسطة تقلص قوي لعضلات الحوض ، يصحب حينما تتعب عضلات الحوض باللجوء الى عضلات جلوتيال ( المؤخرة أو العجيزة) (18) ( يعصر الطفل مؤخرته ) . يعتقد الامساك و مضاعفاته أسبابا شائعة لزيارة عيادة طبيب الأطفال : 5 في المائة من نشاط طبيب الأطفال و 25 في المائة من نشاط طبيب الأطفال (19)
. و لقد تم تقسيم الامساك ، حسب الدراسات الطبية ، لدى الطفل بنسبة تربو عن 12 في المائة
خلاصة التقول : يمثل الامساك و مضاعفاته أسبابا شائعة لزيارة عيادة طبيب الأطفال . و تربو نسبة زيالرة عيادة طبيب الأطفال المختص في الجهاز الهضمي ، عن 25 في المائة.
8- émission de selles rares et dures 9- la rétention stercorale 10-traumatisme 11-un cercle vicieux 12-conférences de consensus 13-fécalome 14-masse fécale large 15-comportement rétentionnel 16-examen et palpation de l’abdomen 17- une rétention fécale fonctionnelle 18-muscle glutéal ( fessier) 19-gastroentérologie pédiatrique
أسباب الامساك
يعد الامساك بالنسبة للطفل ، عامة ، حالة بدائية و يدعي (19) بدائيا constipation primitive >> بدائيا <<. لكن و بالرغم من ذلك يجب أن يبات البحث عن تشخيص السبب شغلا شاغلا للطبيب المختص في أمراض الأطفال أثناء عمله اليومي .
و يعتقد الامساك بدائيا حينما يعجز الفحص البيولوجي الأول (20) عن تشخيص السبب.
تمثل الأسباب العضوية أقل من 5 في المائة لأصناف الامساك فيتحتم ، بالتالي ، البحث عنها بانتظام أثناء الاستشارة الطبية .
خلاصة القول : تمثل الأسباب العضوية أقل من 5 في المائة من أصناف الامساك و يجب أن يتم البحث عنها بانتظام أثناء الاستشارة الطبية
الأسباب المعوية
داء هيرشبرونج la maladie de Hirschprung
هو داء خلقي يصيب 1 من كل 5000 طفل ، يرتبط بوجود عدد الخلايا العقيدية على مستوى الضفيرة (21) لنهاية الأمعاء
و هي لقاء مع مفاغرة الأعصاب أو الأوعية المختلفة. في الطب، والضفيرة هي إعادة التنظيم والوظيفي والمكاني للأعصاب (الضفيرة العضدية على سبيل المثال). يصيب الداء المستقيم و القولون السيني بنسبة 80 في المائة من الحلات و ربما تمسي الحالة شاملة تهم القولون برمته . في بعض الحالات الشديدة الجد نادرة يصبح الالتهاب القولوني عاما (22) . لقد أصبح اليوم مؤكدا الدور الفعلي الذي تلعبه العوامل الجينية (23) المؤهلة للإصابة بداء هيرشبرونج و اضافة الداء لتشوهات خلقية تنشأ مع المصاب . العلة الكروموزومية (24) التثلث الصبغي 21 (25) . و ان المصابين بهذا التشويه الخلقي يعدون مصابين بداء هيرشبرونج بنسبة تربو عن 10 في المائة من هؤلاء المصابين . 4 في المائة من الأطفال الصابين بحالة التثلث الصبغي 21 يعدون مصابين بداء هيرشبرونج يحتوون على التحور المتخالف لجين ر و ت (26) .
خلاصة القول : يعتقد داء هيرشبرونج عدوى خلقية تصيب 1 من كل 5000 طفل .
تمثل اللوحة السريرية متلازمة الحبس (27) السفلي نذ الازدياد . و ان أول عرض يبرز عامة يتمثل في بسيط للعقي أي أول براز يفرغه الرضيع (28)
. و نادرا ما يمسي كشف الداء مؤخرا أثناء مرحلة الطفولة و ربما بعد ذلك يبرز عبر امساك جد شديد مصحوبا بانتفاخ مهم للبطن (29) ، كثيرا ما يضاف اليه تأخر شائع لنمو الجسم و القامة (30) . يعتمد الكشف على فحص مانوميتري المستقيم الذي يثبت عدم وجود رد المستقيم-فتحة الشرج (31) . كما يعتمد على انجاز عينات من المستقيم حسب تقنية نبلت (32) أو بواسطة مشبك شاي (33)
لتأكيد وجود الخلايا العقيدية و حالة هيبيربلازي .على مستوى ضفيرة البطانة لتحتية .
خلاصة القول : يعتمد الكشف على فحص مانوميتري المستقيم الذي يبلور عدم وجود رد فعل المستقيم-فتحة الشرج الإحباطي و على أخذ عينات من المستقيم اللواتي تتيح اثبات عدم وجود لخلايا العقيدية و ظاهرة هيبيربلازي الخلايا العقيدية على مستوى ضفيرة البطانة التحتية .
و تحتل الفحوص الاشعاعية موقعا محددا في ميدان الكشف . ففي الشكل العادي ، يتيح اشعاع البطن بدون تهيء (34) ملاحظة انتفاخ القولون دون وجود الهواء في المستقيم و لا يبرر اللجوء للغسل بالبريت (35) سوى خلال الحالات اللواتي تبرز مؤخرة . فتبرز حينئذ مشاهدة تغيير حجم القولون. و ان المنطقة المجردة من العقيدات يعلوها كلاسيكيا القولون المنتفخ . غير ان هذا الاختناق القولوني ليس عاديا (36)و لا يلاحظ وجوده في حالة التطور الى الالتهاب القولوني الشامل (37) . كما يحتمل أن يختفي لدى الرضيع بعد علاج داء اشبرونج جراحيا . حيث يتم تخفيض القولون وراء المستقيم حسب تقنية دوهاميل (38) .و هي تقنيه تفضل على طريقة الانزال عبر المستقيم حسب تقنية اسوي يزون (39) . و يبات مستقبل نجاح العملية مرتبطا بانتشار المنطقة المجردةمن العقيدات و بجودة العملية الجراحية .
19- constipation primitive 20-première analyse 21-plexus myentérique 22- pancolite 23-les facteurs génétiques 24-malformation chromosomique 25-trisomie 21 26-mutation hétérozygote du gène RET 27-le syndrome occlusif 28-méconium 29-ballonnement 30-retard staturo-pondéral 31- absence de reflexe recto-anal inhibiteur 32-la technique de Noblett 33-pince de scheye 34- ASP 35-lavement baryté 36-disparité non constante 37-pancolite 38-abaissement rectorectal selon la technique de Duhamel 39- technique de Swerrison
شبه الانحباسات المعوية المزمنة
Pseudo-obstructions
يتعلق الأمر بإصابة عضلات أو أعصاب القناة الهضمية التي تبرز عبر الامساك الشديد الذي يتطور وفق مراحل حبس خاصة (40)
التشويهات الخلقية لفتحة الشرج و الحوض
Malformations anopérinéales
كثيرا ما يعقب جراحة فتحة الشرج الغير مفتوحة فيشكلها المرتفع (41) 
يعقبها امساك مصحوب ، في أكثر ن مرة ، بالسلس البرازي .و كذلك يعتقد التضيق الخلقي لفتحة الشرج سببا تتم مصادقته و لا يجوز جهل احتمال وجوده .
اعتلال الدماغ
Encéphalopathie
يعتقد الامساك عرضا شائعا لدى المصاب باعتلال الدماغ حيث تتوجد حالات العيش و التغذية مع رخاوة و نقص جدار البطن .
و يحتمل أن يحمي العلاج الوقائي الذي يتطلب ، بصفة واسعة ، اللجوء لسائل بوليايتيلين جليكول (42) الذي يحتمل أن يحفظ من التعرض للامساك الشديد كلما زود الجسم بالسوائل (43)
40- épisodes obstructifs 41-imperforation anale dans sa forme haute 42-solution de polyéthylène glycol 43-hydratation
الاعتلالات العضلية تعتد سببا شائعا للاصابة بالامساك 
Myopathies
تخلف الامساك اصابة العضلة المعوية (44) . تدل الميوباتي على الاعتلال العصبي و يشمل عددا من الأمراض التي تؤثر على العضلات . يحتمل أن تكون العلة العضلية وراثية و هي حالة تصيب انتاج البروتينات المسؤولة عن تشكيل العضلات . و تتصنف العلة الى أشكال متعددة .
تليف الحبل الشوكي
Atteinte médullaire
تعرف القيلة السحائية (45)
ببروز الدماغ بين فقرة والقرص الفقري. و تبات الحالة في معظم الأحيان تشوها خلقيا في الحبل الشوكي والسحايا و يرجع السبب لعيب في الأنبوب العصبي . أي خطأ سد القناة العصبية ، فتأدي الى الاصابة بالميومينانجيوم (46) 
و الضغوط الصادرة عن الحبل الشوكي الأمر الذي يحرج اصدار الأمر العصبي الى القولون (47)
44-atteinte musculeuse intestinale 45-méningocéle ( il s’agit d’une protrusion des méninges entre une vertèbre et un disque intervertébral. Il s'agit le plus souvent d'une malformation congénitale de la moelle épinière et de ses méninges causée par un défaut de fermeture du tube neural et rencontrée dans la spina bifida ) 46-myeoméningiome 47-la commande nerveuse
أسباب عصبية أخرى
(47) 
و تطوير ناقص في العمود الفقري يؤدي الى ينجم الامساك كذلك عن تشوهات الجسم الشوكي السنسنة المشقوقة
الاصابة بالشلل و فقدان الاحساس في الأطراف السفلية . كما تسبب السنسنة المشقوقة خللا في المثانة (48) 
و غيرها من الوظائفي القضائية . و ليس نادرا أن تسبب الحالة فقدان التنسيق على مستوى الأيادي و البصر و السمع. يخلف ذلك مشاكل في التعلم .
و ضمن الأسباب العصبية جديرة بالذكر حالة الأورام العصبية التليفية صنف نوروفيبروبلاستوم (49)
يمكن تشخيص اسبينا بفيدا ابتداءا من الشهر 6 للحمل بواسطة فحص ايكوغرافي . و 8 مرات من كل 10 حالات يقترح الوالدون انهاء الحمل (50)
47-anomalies du corps spinal type spina-bifida 48- la vessie 49-neurofibroblastome 50-ionterruption de la grossesse
الأسباب الميتابولية و الغدية
يمثل ضعف الغدة الدرقية (51) و داء السكريات السببين الكلاسيكين للإصابة بالإمساك . و تعتقد، عامة، حالة الغدة الدرقية مبكرة و يحتمل أن تفتح السبيل للإصابة بالداء
تنجم اضطرابات الأيض (52) ، خاصة ، عن انخفاض الكالسيوم و البوتاسيوم في الدم . كما يتسبب في الإمساك التسمم بفيتامين د (53) حيث يحدث افراط في ارتفاع الكالسيوم في الدم مصحوبا بالفشل الحاد للكلي (55) الناتج عن التسمم بفيتامين د . و يتم التوجه الى الطبيب المختص في أمراض العظام لاستعمال الأجسام المضادة المنفردة النواة (55) عقار بروليا ضد هشاشة العظام .
51-hypothyroidiee 52-les troubles métaboliques 53-intoxicaton à la vitamine D 54- hypercalcémie sévère avec insuffisance rénale aiguë anticorps monoclonal, le denosumab (Prolia), utilisé pour le traitement de l’ostéoporose–
الأدوية
كثيرا ما يبرز الامساك عند الطفل أثناء تناول المواد الأفيونية (55) التي تنتمي الى عائلة المنتجات التي تم الحصول عليها من الأفيون (56) ، المسكنات الطبيعية التي تم الحصول عليها من زرافة الخشخاش و الى جانب المورفين . كما ينجم الامساك عن تناول مواد الكولين (57) و هو مادة تتصدى لفعل اسيتيل كولين لتخفض مفعوله و تلعب عامل الوساطة بين الجهاز العصبي المركزي و الكمبيوتر الجهاز العصبي المحيطي (58) . كما ينجم المساك كذلك عن العقاقير المضادة للاكتئاب (59) بالإضافة للعلاج الكيميوتيرابي و المعادين الثقيلة (60) خاصة الرصاص (61)
55- les opiacés 56-opium 57-anticholinergiques 58-le système nerveux périphérique 59-les antidépresseurs 60-les métaux lourds 61-plomb
أسباب أخرى
يعد داء التليف الكيسي (62) 
( مرض وراثي نادر يصيب في المقام الأول الجهازين التنفسي و الهضمي ) و داء الاضطرابات الهضمية المعروف بداء سيلياك (63) مصدرا لاضطرابات حركة القولون و لحالة الامساك .لقد أصبح اليوم مؤكدا بأن حساسية التغذية ضد البروتينات حليب البقرة و القمح ، سببا شائعا للإصابة بالإمساك ، بالإضافة لاضطرابات سلوك التغذية مثل فقدان شهية الأكل من الصنف العصبي . و أخيرا يلاحظ بأن عرض الامساك يسود بصفة مرتفعة لدى فئة الأطفال المصابان بأمراض المتلازمات (64) المصحوبة بمختلف التحولات الجينية (65) أو بعد التعرض للاغتصاب الجنسي أو الانتهاك الجنسي (66)
62-mucoviscidose 63-maladie cœliaque 64- maladies syndromiques 65-diverses mutations génétiques 66- abus sexuel
معطيات السؤال و الفحص السريري
يجب أن يشمل السؤال السوابق العائلية. فكثيرا ما تعاد مباشرة الى ذاكرة الوالدين حالة الامساك . غير ان تحديده يبات ضعيفا بعض الشيء ما دام الامساك عرضا شائعا بين عامة السكان .
خلاصة القول : يعتقد من الصعب بمكان تحديد دور تأثير الامساك العائلي ما دامت حالته تعد عرضا شتائعا بين عامة الناس.
كما يجب كذلك البحث عن حالة الافراغ المؤخر للعقي(67) 
. و تبرر هاته الحالة بمفردها اللجوء الى انجاز الفحوص الاضافية المصحوبة بفحص مانوميتري المستقيم (68) 
الذي يتيح البحث عن رد فعل المستقيم-فتحة الشرج (69) الإحباطي . كما يجب البحث عن التعرض للإصابة بالإمساك منذ الشهور الأولى للحياة بالإضافة لضرورة اللجوء بانتظام الى عمليات (الحوامل ، الأنابيب ، ميزان الحرارة—) لا فراغ البراز . و هي عمليات أكثر ما تذكر طوعا بسبب عضوي (70) .
و يحتمل أن يشير الى حالة استهلال الامساك اندلاع المراحل الحادة و خاصة بعد التعرض للعملية الجراحية .
و كذلك يعتقد بروز شق فتحة الشرج (71) 
سبيلا شائعا للدخول في حالة الامساك المزمن . فليس غريبا أن يؤدي ذلك الى حالة الشعور بالخوف من التردد على الحمام . و بالرغم من اشفاء الشق فليس نادرا أن تستمر المعانة من تلك الحالة .
خلاصة القول: يعتقد حدث الاصابة بشق فتحة الشرج سبيلا للدخول الشائع في حالة الامساك المزمن .
و كثيرا ما تعرض عادات التغذية الأطفال المصابين بالإمساك ، تعرضهم للاضطرابات . و ليس قليلا أن تبات اضافة شرب الماء في النهار غير كافية (72) .
كما يبدو الافراط في تناول هدرات الكاربون (73) يدخل ضمن التعاطي لتناول الأطعمة المسببة للامساك ( الشوكولاتة ، الحلويات و الموز..) و كذلك تعد ظاهرة تناول الألياف في البلدان العربية حالة شبه عمومية . و بجانب عدد مرات التردد على الحمام ، يبدو مفيدا تحديد :
-
الوقت : تأثير الامتداد على صعوبة التغيط و يلاحظ خاصة أثناء الاصابة بالإمساك المرتبط بنهاية القناة الهضمية (74)
.
- الحجم (75) . فليس نادرا أن تتم ملاحظة مصابين بالإمساك الخفيف حيث يبات عدد مرات التغيط عاديا بينما يظل الحجم غير كافي فإفراغ البراز الناقص الحجم ( أقل من 30 غرم في اليوم بعد سنتين من العمر) ، يتيح ذلك كشف الامساك بالرغم من أن الطفل لا يتغيط أكثر من 3 مرات في اليوم .
- تكوين البراز (76) . يمثل البراز االصلب و الجاف مظهرا شائعا . كما يحتمل أن يصبح البراز رخوا و ربما سائلا مطلقا
-
و أخيرا يتيح اللجوء لسلم ابريستول (77)
تقييما أكثر موضوعية( FIG) و انتاجا للتردد على الحمام و تلوين براز الطفل
67-évacuation méconiale 68-la manométrie rectale 69-reflexe recto-anal inhibiteur 70-cause organique 71- la fissure anale 72-l’hydratation au cours de la journée 73-les hydrates de carbone 74-constipation terminale 75-le volume 76-la consistance des selles 77- échelle de Bristol
الأعراض السريرية للامساك لدى الطفل
يحتمل أن تبرز عند الأطفال المصابين بالامساك الأعراض الآتية :
- سلس البراز : 75-90 في المائة
- عدد مرات التردد على الحمام أكثر من 3 مرات في الأسبوع : 75 في المائة
- البراز الكبير الحجم :75 في المائة
- الاجهاد أثناء عملية التغيط : 35 في المائة
- الآلام أثناء عملية التغيط : 50-80 في المائة
- موقع و سلوك الحبس : 35-45 في المئة
- آلام البطن : 20-40 في المائة
- فقدان شهية الطعام : 10-25 في المائة
- التقيؤ : 10 في المائة
- انخفاض شهية الأكل : 25 في المائة
- سلس عدوى المسالك البولية 20 في المائة؟
- الحالات النفسانية : ( الكآبة عادةو التعود على الجلوس ، الاهانة ..الخ 20 في المائة .
و يحتمل أن يشخص الفحص السريري وجود كتلة في البطن متكونة من القولون (78) المليء بالبراز بنسبة تتراوح ما بين 35 الى في المائة من الحالات . هبوط فتحة الشرج (79) 
بنسبة 3 في المائة . شق فوهة الشرج أو االبواسير (5-25 قي المائة ) . و يشخص فحص المستقيم بالأصبع انحشار البراز بنسبة تتراوح ما بين 40 الى 100 في المائة .
الأعراض السريرية المندرة بوجود سبب عضوي للامساك عند الطفل
يحتمل أن يوجه السؤال الفحص السريري تجاه أعراض سريرية تشير الى احتمال الاصابة بداء عضوي أثناء تعرض الطفل للامساك .فالاستهلال مند سن يقل عن شهر واحد ، المعتمد على مرات التغيط و التقييم الصلب للبراز وفق درجات سلم ابريستول ، يعتقد عاملا رئيسيا يشير الى السبب العضوي .
و نستدرج الأسباب المذكرة الأخرى :
-
التأخر أكثر من 48 ساعة عن افراغ العقي (80) بعد الولادة .
- سابق عائلي للإصابة بداء هيرشبرونج
- حالة البراز الصلب العريض المحور و / أو المختلط بالدم دون الاصابة بشق فتحة الشرج
- توقف و ربما فطع نمو الجسم و الوزن (81)
- احتمال الاصابة بارتفاع مستمر لحرارة الجسم أو التعرض للتقيؤ الصفراوي (82)
كما يحدث أن يكشف الفحص السريري باللمس عن تشوه الغدة الدرقية (83) و وجود موقع أمامي لفتحة الشرج أو عدم ثقب فتحة الشرج (84) 
أو جراح أثرية في فتحة الشرج أو عدم وجود رد فعل العضلة المشمرة أو عضلة اكريماستير (85) و تمثل عضلتين متناظرتين تغطي الخصيتين من الجهتين الجانبية و الوسطى وتتمثل مهمتها في رفع أو خفض كيس الصفن لتنظيم الحرارة و تعزيز الحوينات المنوية . كما يمكن أن يشخص الفحص حفرة أو تشوها على مستوى عظم مؤخرة العمود الفقري و انخفاض قوة توتر العضلات و ردود فعل الأطراف السفلى
خلاصة القول : ان استهلال الامساك مند السن الذي يقل عن الشهر المعتمد على عدد مرات التغيط ، و التقويم الصلب للبراز ، وفق درجات سلم بريستول ، يعتقد عاملا رئيسيا يشير للإصابة بسبب عضوي .
يجب الانتباه لا ثبات السوابق العائلية و أخذ بعين الاعتبار حالة داء هيرشبرونج و الحساسيات ضد التغذية و خاصة ضد البروتين حليب البقرة و / أو ضد القمح و داء الاضطرابات الهضمية أو داء سيلياك و أمراض أو التهابات القناة الهضمية ( أمراض م ي ك ي) و حالة الموكوفيسيدوز (86) بالإضافة لوجود التشوهات و الاضطرابات البولية ( المثانة ، الكلوة) . يجب أن يتركز الفحص السرير ي على تقييم الحمولة البرازية للمستقيم و القولون و الافراط في التعرض لغازات البطن (87) و الملاحظة عبر الجدار لوجود براز صلب في القولون أو نقص في توتر عضلات البطن . و بما يلاحظ اختفاء شامل للحزام العضلي للبطن مثل ما يحدث أثناء الاصابة بمتلازمة برون متلازمة نقص العضلات في البطن، والغياب الخلقي للعضلات البطن (88) . و اخيرا تشويهات عظم العجب ( مؤخرة العمود الفقري) (89) و فتحة الشرج . و يكشف الفحص بالأصبع (90) عن وجود انحشار البراز في المستقيم الذي يتوافق مع تراكم البراز المجفف في المستقيم (91) 
و عدم وجود البراز في مصباح المستقيم و اندلاع افراغ البراز في شكل انفجار برازي (92) يعقب الفحص بالأصبع و يشير ذلك بقوة الى الاصابة بداء هيرشبرونج لدى الرضيع.
78- masse abdominale 79-prolapsus anal 80-retard de l’évacuation du méconium 81-stagnation , voire cassure staturo-pondérale 82-vomissements bilieux 83-les anomalies de la glande thyroïdienne 84-imperforation anale 85-reflexe cremasterien 86- les protéines du lait de vache allergies alimentaires , allergie au gluten , maladie cœliaque les MICI et mucoviscidose 87-météorisme abdominal 88-syndrome de Brune Belly 89-anomalies de la région lombosacrée 90-toucher rectal 91-fécalome 92-évacuation explosive des selles
مضاعفات الامساك
- تعتقد آلام البطن المزمنة و الحادة الأسباب الأكثر ترددا لزيارة عيادة الطبيب . و يتعلق الأمر بالألم الذي يحيط سرة البطن(93) أو التي تقع في المنطقة السفلى للسرة و التي لا تصحب دائما الامساك حسب الوالدين . و حسب ما جاء في بعض الدراسات الطبية فان الامساك يسبب آلام البطن بنسبة تربو عن 30 في المائة من الحالات
- ان النزيف المرتبط بشقة فتحة الشرج و الذي ينجم عن تقرحات حرف فوهة الشرج ، يعتقد جد مؤلم و يبرز أثناء عملية التغيط و يرافق افراغ البراز الكبير الحجم و الصلب التكوين . تفضل الاصابة التمركز في موقعي عقارب الساعة : 6 و 12 في محيط فتحة الشرج حسب عقارب الساعة ( الطفل في حالة السجود) (94) . و كثيرا ما يلاحظ وجود طيات الجلد في منطقة جلدية زائدة تدعى بمتاريسك الحراسة (95) يشير الى وجود مرض خاف الستار و يحتمل أن يستمر وجود تلك الطية الجلدية عدة أشهر بعد شفاء شق فتحة الشرج .
- يبرز التهاب فتحة الشرج الناجم عن العدوى (96) التي تصيب الأنسجة الناعمة المحيطة بفوهة الشرج في شكل منطقة مستديرة محمرة اللون . و كثيرا ما تنجم الاصابة عن جرثومة استريبت وكوك بتا هي موليتيك (97)
-
و يعرف هبوط المستقيم (98)
بخروج المستقيم عبر فتحة الشرج. و كثيرا ما يخلف الامساك هاته الحالة . و يجب التذكير بأن هبوط المستقيم يصحب بنسبة 25 في المائة بظاهرة التليف الكيسي (99) الذي يحتمل أن يمسي أول عرض لكشف الداء
- تعرف حالة البداغة (100) و هي شكل من أشكال السلس البرازي يتعرض له الطفل بعد 4 سنوات من عمره . و قد تصيب الظاهرة البالغين كذلك. و تبرز الحالة عبر التلويث بالبراز الناجم عن تراكم البراز لصلب في المستقيم ( انحشار البراز) بالإضافة لفقدان حساسية المستقيم . و هو فقدان يتطور بانتظام حيث يمسي المستقيم عاجزا عن تغيير خصوصية مرونة العضلة الملساء و لا تستطيع آليات السلس مواكبة سير الاسهال المغلوط بالإمساك (112) .
- التواء القولون السيني الذي يؤذي الى حبس سفلي (113) . يتعلق باتواء القولون السيني على مستوى ارتباطه بالمستقيم
- العداوات البولية (114) المترددة و المصحوبة بالإمساك خاصة عند الفتيات الصغيرات
- و ليس نادرا أن يبرز لذى المصابين بالإمساك الشديد عرض فقدان شهية الطعام .و الضعف . و كثيرا ما تصحب هواته الأعراض أعراض الغشيان و اضطرابات الهضم
- كما يحتمل أن يتعرض الطفل لاضطرابات نفسانية فيغدو الطفل حزينا و ليس غريبا أنتؤدي هاته الحالة الى الاخفاق في الدراسة.
9-ombilic 94-en position de décubitus dorsal 95-marisque sentinelle (excroissances des replis cutanés au niveau de la région anale – excroissance cutanée) 96-anite infectieuse 97-streptocoque béta hémolytique 98- prolapsus rectal 99-mucoviscidose 100-encopésie 111-propriété viscoélastiques du muscle lisse 112-fausse diarrhée 113-volvulus du sigmoïde qui cause une occlusion basse 114-infections urinaires
معطيات الفحص السريري
تظهر المعطيات الأنتروبوميترية و هي القياسات الجسمية ( تقنية لقياس خصائص أبعاد الاسان (145) انعكاس الامساك على الوزن ، النحافة أة عكس دلك الزيادة في الوزن . و بواسطة الفحص الطبي باللمس نصبح قادرين على تقييم الحمولة البرازية و البحث عن الانحشار البرازي و تحديد درجة انتفاخ البطن . يجب أن يتم فحص فتحة شرج الطفل بحضور أحد الوالدين لكسب ثقة الصغير. و بالنسبة للرضيع و الطفل الذي يقل سنه عن 10 سنوات يتم فحص فتحة الشرج و الطفل مستلقى على ظهره (146) . ليشمل الفحص دراسة حرف فتحة الشرج المصحوب بفتح ثنايا الحرف للبحث عن الشق أو التهابات الفوهة (147) . و يبحث الفحص بالأصبع عن انحشار البراز و تقييم توتر العضلة العاصرة . و يطلب ، عند الحاجة ، من الطفل أن يجمع فتحة شرجه ليقبض بها على الأصبع (148) . و أخيرا يتيح فحص المخرج البحث عن موقع أمامي لفوهة الشرح (149)
145-les données anthropologiques 146-en décubitus dorsal 147-fissure ou anite 148-se contracter sur le doigt 149-antéposition anale
أعراض و متلازمات الإنذار أثناء الاصابة بالمساك
توجه الأعراض و المتلازمات الآتية نحو المصير العضوي للامساك :
- البداية المبكرة للامساك أقل من شهر واحد بعد الازدياد
- التعطل في افراغ العقيأكثر من 48 ساعة
- سابق عائلي للاصابة بداء هيرشبرونج
- تلوث البراز بالدم بالرغم من عدم الاصابة بالشق
- التاخر في نمو الجسم
- ارتفاع حرارة الجسم
- التقيؤ الصفراوي
- الغذة الدرقية الغير عادية
- الافراط في انتفاخ البطن
-
نسور محيط الشرج (150)
- الموقع الأمامي لفتحة الشرج
- عدم وجود فتحة الشرج أو ردود فعل العضلة المشمرة
- انخفاض القوة العضلية ، التوتر و ردود فعل الأطراف السفلى
- تشوه منطقة مؤخرة العمود الفقري على مستوى العجب و فتحة الشرج (151)
الفحوص الاضافية
أخذ قرار التنفيذ
اشعاع البطن بدون تناول مادة اضافية (152)
يتعلق الأمر بأول فحص ضروري يكتسي أهمية تعليمية بالنسبة للطفل و عائلته . يتم انجاز الفحص الاشعاعي و الطفل ممتد على ظهره (153) . يتيح هذا الفحص تحديد تراكم البراز ، مسافة موقعه و ليس نادرا أن يشمل كافة القناة القولونية كما يشمل كشف وجود الانحشار البرازي . و في حالة نفخ القولون بالهواء (154) فان الانتفاخ يعلو موقع الحاجز . يجب انجاز الفحص و المصاب واقفا لتؤخذ تلصورة من الجهة الأمامية لتشخيص مستويات السوائل و الهواء (155) . غير ان آخر الاقتلراحات الطبية لا تقترح انجاز هذا الفحص الاشعاعي قصد تشخيص الامساك الوظيفي .
150-fistule périanale 151-la région sacrale et anale 152-radiographie sans préparation 153- en décubitus dorsal 154- la dilatation aérique 155-les niveaux hydro-aériques
مانوميتري فتحة الشرج و المستقيم
La manométrie anorectale
يتم اللجوء لهذا الفحص أثناء مرحلة الولادة (156) للتأكيد من عدم اثبات الاصابة بداء هيرشبرونج بعد البرهنة على وجود رد فعل المستقيم-فتحة الشرج الاحباطي (157) بالنسبة للطفل الذي تجاوز عمره 6 سنوات . يتيح هذا الفحص آلية الحجز (158) و يصحب احتمال عدم توازن المستقيم و العضلة العاصرة (159) و يؤدي الى اللجوء لعملية الترويض الطبي بيو فيد باك (160) . يتعلق الأمر بفحص غير مؤلم يحتمل انجازه مباشرة منذ الازدياد و لا يعرض للخطورة . يتيح فحص مانوميتري فتحة الشرج و المستقيم تسجيل الضغوط داخل مصباح المستقيم و طول قناة فتحة الشرج بواسطة بالوني يوجد في نهاية الأنبوب (161) و يؤدي هذا النفخ الى بروز البراز في المستقيم
156-en période néonatale 157-reflexe ano-rectal inhibiteur 158-le mécanisme de rétention 159-asynchronisme recto-sphinctérien 160-rééducation (biofeedback) 161-un ballonnet situé à l’extrémité de de la sonde Arthan
توقيت عبور المواد التي يبرز الاشعاع وجودها
Temps des marqueurs radio-opaques
يبتيح تحديد سرعة العبور القولوني ، لكل جزء على انفراد ،تبين وجود الفرق بين أصناف الامساك الذي يهم المنطقة النهائية للقناةفقط (162) 
( و تعتقد هاته الحلة جد شائعة) كما تفرز الفرق بين أصناف الامساك القولوني و بين أصناف الامساك المتسرب (163) الذي يبمثل التعطل العام لعبور القولون برمته . و كذلك تختلف استراتيجية وفق اختلاف صنف الامساك و يتم انجاز العملية استهلالا ببلع المواد اللواتي تبرزها الصورة الاشعاعية . ثم يتم حسب عددها في الصورة الماتقطة في وضعية وقوف المصاب من جهته الأمامية . و تتم العملية وفق نظرية أرتان و مساعده حيث يجب أن يظل وقت العبور العادي لدى الطفل أقل من 17 ساعة على مستوى القولون الأيمن و الشمالي و يبات أقل من 27 ساعة على مستوى المستقيم . لكن الاقتراحات الأخيرة لم تؤكد فائدة اللجوء لهاته العملية قصد تشخيص الامساك الوظيفي .
اقتراحات التشخيص حسب دلائل اسبغان و ناسباغنا
ESPAGHNAN et NASPPGHNA
حسب المحاضرة حول امساك الطفل
- تقترح دلائل روما 3 لتعريف حالة الامساك الوظيفي لكافة مراحل الأعمار
- يعتمد كشف حالة الامساك الوظيفي على التاريخ العائلي و الفحص السريري للمصاب
- بواسطة أعراض و متلازمات الانذار (164) نصبح قادرين على كشف الأمراض المختفية وراء الستار و المسؤولة على القبض
- أما في حالة بلورة دليل واحد من دلائل روما3 ، يمسي تشخيص حالة الامساك الوظيفي حالة غير مؤكدة و يصبح اللجوء الى الفحص بالأصبع أمرا ضروريا
- و في حالة وجود أعراض و متلازمات الانذار عند الأطفال المصابين بالإمساك الشديد (165) يتم حينئذ اقتراح انجاز الفحص بالأصبع للتأكيد من عدم وجود حالات طبية خفية
- ليس هناك من حاجة للجوء بانتظام الى فحص اشعاع البطن لكشف الامساك الوظيفي
- يتم اللجوء لفحص اشعاع البطن في حالة الشك في احتمال وجود انحشار البراز لدى الطفل الذي يمسي فحصه السريري مستحيلا أو غير مفيد
- لا ينصح باقتراح دراسة العبور القولوني قصد تشخيص الامساك الوظيفي
- يتم اقتراح دراسة العبور القولوني للتفرقة بين الامساك الوظيفي و سلس البراز كلما بات التشخيص مشكوكا في مصداقيته أو غير مؤكد
- لا يتطلب تشخيص الامساك الوظيفي اللجوء لفحص المستقيم بالإيكوغرافي
- لا ينصح باللجوء المنتظم الروتيني لإنجاز الفحص في المختبرات بحثا عن احتمال الاصابة بالحساسية ضد بروتينات حليب البقر لدى الأطفال المصابين بالإمساك سوى في حالة وجود أعراض الانذار
- يحتمل اخضاع الطفل المصاب بالإمساك الشديد الى نظامالتغذية بدون تناول بروتينات حليب البقرة في غضون اسبوعين الى 4 أسابيع
- و في حالة عدم بروز أعراض الانذار فليس هناك من ضرورة الى اللجوء الروتيني بانتظام لإنجاز فحص انخفاض وظيفةالغدة الدرقية و داء السي لياكو ارتفاع الكالسيوم في الدم(166)
- يكمن الدليل الرئيسي لا نجاز الفحص المانومتري لفتحة الشرج و المستقيم لتقييم الامساك الشديد ، يكمن في مراقبة رد فعل فتحة الشرج-المستقيم (167) .
- يظل اللجوء لأخذ العينة من المستقيم المنهج المرجعي و القاعدة الذهبية لا ثبات تشخيص داء هيرشبرونج
- لا ينصح في \اول وهلة اللجوء لغسل الأمعاء الغليظة (168) قصد تشخيص الامساك
- يحتمل انجاز مانوميتري القولون قبل جراحة الأطفال المصابين بالإمساك الشديد
- لا داعي للجوء الروتيني لفحص العمود الفقري بواسطة الرنين المغنطيسي (169) لدى الأطفال الصابين بالمساك الشديد دون تشويه عصبي اضافي (170)
- لا ينصح بأخذ العينات الجراحية القولونية الجدارية (171)لتشخيص أمراض عصبات و عضلات القولون لدى الأطفال المصابين بالإمساكلتشخيص أمراض عصبات و عضلات القولون لدى الأطفال المصابين بالإمساك .
خلاصة القول: ينصح باللجوء لدلائل روما 3 لتعريف الامساك الوظيفي بالنسبة لكافة مراحل الحياة .
162- la constipation terminale 163-la constipation colique diffuse 164-syndromes d’alarme 165- la constipation sévère 166-hypothyroidie et la maladie cœliaque 167-le reflexe recto-anal inhibiteur 168-le lavement baryté 169-IRM spinale 170-sans anomalie neurologique 171-biopsies chirurgicales coliques transmurales ا
الخاتمة
يعتقد الامساك حالة شائعة لدى الطفل و يحتمل أن ينجم عن أسباب متعددة . لكن و بالرغم من العجز عن تحديد السبب ، يتحتم أن ينال الامساك اهتمام الطبيب لكي يتعامل معه بدقة بالغة تتطلب سلك استراتيجية حازمة قصد جودة الكشف و فعالية العلاج . ليس غريبا أن تغير شدة الامساك راحة عيش الأطفال و بما يدخلهم في حالة أنكوبريزي (172)
و هي حالة التغيط الغير ارادي والمتكرر خارج الأماكن المخصصة لهذا الغرض، لدى الطفل الذي تجاوز عمره 4 سنوات دون أن يكون الطفل معرضا لأي داء عضوي. و تؤدي هاته الحالة الى نتائج نفسانية و اجتماعية وخيمة (173)
172-encoprésie (Émission involontaire et répétée de matières fécales en dehors des lieux réservés à cet usage, chez un enfant de plus de 4 ans indemne de toute maladie organique.)
173-conséquences désastreuses
النقط المهمة:
يعتقد الامساك عند الطفل la constipation chez l’enfant ظاهرة شائعة تبات وظيفية في أكثر من مرة demeure fonctionnelle و يمسي تطورها ايجابيا
يعتمد أساسيا كشف الامساك الوظيفي على التاريخ و الفحص السريري للطفل l’histoire et l’examen clinique
لا يلعب فحص اشعاع البطن بدون تناول مادة اضافية abdomen sans préparation ( ASP) لا يلعب أي دور في كشف الامساك الوظيفي . لكن يمسي اللجوء لهذا الفحص محتملا في حالة الشك في وجود انحشار البراز fécalome لدى الطفل . و يصبح اللجوء لهذا الفحص مبررا حينما تبات حالات الفحص السريري أمرا مستحيلا أو غير مناسبة les conditions de l’examen cliniques sont impossibles ou inconvenables لا حاجة للجوء المنتظم للفحوص الدموية الاضافية أثناء الاصابة بالإمساك الوظيفي
أما انجاز الفحوص الاضافية المختصة ( البيولوجي و فحص الحساسية و الفحص الإشعاعي ) فلا تصبح ضرورية سوى في حالة الاصابة بالمساك الشديد ، كما تتحتم مناقشة كل حالة على انفراد.
يتمثل الدليل الرئيسي للجوء الى الفحص بمانومتر فتحة الشرج- المستقيم la manométrie ano-rectale أثناء الامساك الشديد ، يتمثل الدليل في في مراقبة وجود رد فعل مستقيم-فتحة الشرج المحبط la vérification du reflexe recto-anal inhibiteur
و يبات انجاز العينة من المستقيم la biopsie rectale السبيل المرجعي لاثبات كشف داء هيرشبرونج la maladie de Hischprung
Hépatite C Génotype 1 Traitement –
http://www.docteuramine.com/
GASTRO CASA PROCTO